Материал: 19_-Keysy-situatsionnye-zadachi

ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ 68

1.СКВ, подострое течение, активность III ст. Артрит пястнофаланговых и межфаланговых суставов кистей. Анемия легкой степени тяжести, нормохромная.

2.Диагноз поставлен на основании выделенных синдромов:

кожный, суставной, лихорадочный, лимфоаденопатии, анемический, мочевой.

3. Пациенту рекомендовано: ЭхоКГ (выявление поражения сердца); определение СКФ расчетным методом (определение ХПН и ХБП); биопсия почки (золотой стандарт диагностики).

Иммуноблодинг на системные иммунные маркеры, Sm антиген, антифосфолипидные антитела

4.Госпитализация в профильное отделение.

Диета с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, кальция, вит. Д.

Цитотоксические препараты (Циклофосфамид 1 г/м2 болюсом ежемесячно не менее 6 мес или Метотрексат 15 мг/нед подкожно), ГК (высокие дозы, пульс-терапия), НПВП, плазмаферез, генно-инженерные биологические препараты (Ритуксимаб или Оренсия).

5. Прогноз относительно благоприятный: возможно достижение стойкой клинико-лабораторной ремиссии при пожизненной поддерживающей терапии.

Необходимо определение группы инвалидности (II).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 69 [K002003]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Мужчина 68 лет 18.04.2016 обратился к врачу с жалобами на головную боль, головокружение, мелькание мушек перед глазами.

Из анамнеза известно, что 3 месяца назад пациент перенес острый нижний инфаркт миокарда с подъѐмом сегмента ST; пациенту была выполнена коронарография – выявлен стеноз правой коронарной артерии 90%, (ПМЖВ стеноз 35%, ОВ 30%), в связи с чем проводилась трансбаллонная ангиопластика и стентирование ПКА стентом с лекарственным покрытием.

Из анамнеза известно, что в течение длительного времени страдает артериальной гипертензией с максимальным повышением цифр артериального давления до 210/110 мм рт. ст, хорошее самочувствие при артериальном давлении 120/70 мм рт. ст.

Вредные привычки: курение в течение 20 лет по 10 сигарет в день.

При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы чистые, гиперемированы. В лѐгких дыхание жѐсткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 70 уд.в мин., АД – 190/100 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

В анализах: общий холестерин – 5,4 ммоль/л, ТГ – 1,6 ммоль/л, ХСЛПВП – 1,1 ммоль/л; ХС-ЛПНП – 3,6 ммоль/л.

Вопросы:

1.Предположите наиболее вероятный диагноз.

2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3.Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4.Перечислите группы препаратов и сроки их применения, которые должны быть рекомендованы на постоянный прием пациенту. Обоснуйте их применение

5.Через 2 месяца у пациента появились жалобы на сердцебиение, к врачам не обращался. В течение 5 дней данные жалобы сохранялись, в связи с чем вызвал скорую медицинскую помощь. На ЭКГ зарегистрирована фибрилляция предсердий. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

ПРИЛОЖЕНИЕ К ЗАДАЧЕ 69

СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИЕРТЕНЗИИ

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА. Фибрилляция предсердий

ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ 69

1.Основной: ИБС.

Постинфарктный кардиосклероз. Атеросклероз коронарных сосудов. ТЛАП и стентирование ПКА от 18.01.2016 г.

Фон: артериальная гипертензия III стадии, III степени, риск ССО4. Дислипидемия IIа ст. Табакокурение.

Осложнения: гипертонический криз от 18.04.2016 г.

2.Диагноз «ИБС» выставлен в связи с наличием у пациента в анамнезе инфаркта

миокарда.

Диагноз «постинфарктный кардиосклероз» выставлен, учитывая сроки после инфаркта миокарда (более 28 дней).

Дислипидемия IIа тип по Фредриксону выставлена в связи с повышением уровня общего холестерина, ЛПНП (целевой уровень <1,8), при нормальном уровне триглицеридов (целевой уровень <1,7),

Диагноз «артериальная гипертония (АГ)» установлен на основании жалоб больного на повышение АД, данных анамнеза (пациент отмечает повышение АД в течение многих лет).

Степень АГ установлена на основании цифр АД, измеренных во время приёма. Стадия АГ установлена на основании наличия поражения органов-мишеней

(сердца).

Степень риска ССО поставлена на основании наличия ассоциированного клинического состояния и степени артериальной гипертензии.

Диагноз «гипертонический криз» установлен на основании появления вегетативных расстройств на фоне высоких цифр артериального давления.

3. ЭКГ (гипертрофия миокарда ЛЖ, признаки рубцовых изменений миокарда: патологический зубец Q, QS, отрицательный зубец Т).

ЭХО-КГ (сократимость миокарда ЛЖ, размеры полостей, состояние клапанного аппарата, внутриполостной тромбоз).

Суточное мониторирование АД (оценка стабильности повышения АД, суточного профиля АД).

Консультация врача-окулиста и проведение офтальмоскопии для оценки наличия гипертонической офтальмопатии.

Консультация врача-невролога для исключения гипертонической энцефалопатии.

УЗ-исследование почек для оценки поражения органа-мишени почек.

4. 1. Ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов к ангиотензину II (предотвращение ремоделирования сердца, коррекция артериальной гипертензии, улучшение прогноза, уменьшение смертности) постоянно.

2.Статины в высоких дозах (снижение уровня холестирина-замедление атеросклероза) постоянно.

3.Бета-адреноблокаторы (уменьшение ЧСС, снижение потребности миокарда в кислороде, улучшение перфузии миокарда за счёт удлинения диастолы) постоянно.

4.Двойная антиагрегантная терапия: ацетилсалициловая кислота + блокатор Р2Y12 рецепторов до 18.01.2017 г., затем монотерапия ацетилсалициловой кислоты постоянно (цель - профилактика тромбозов).

5.Учитывая сроки фибрилляции предсердий (больше 48 часов), восстановление ритма пациенту в данный момент не показано. Должна быть назначена антикоагулятная терапия в течение 3 недель с последующим решением вопроса о восстановлении ритма. (Альтернатива: проведение ЧПЭХОКГ, в случае отсутствия тромбов в полостях сердца, ушке левого предсердия – возможно восстановление ритма).

Учитывая наличие фибрилляции предсердий, высокого риска тромбозов и высокого риска кровотечения пациенту показано проведение до 18.01.2017 г. двойной антитромботической терапии: антикоагулянт + антиагрегант (Аспирин или блокатор Р2Y12 рецепторов), далее монотерапия антикоагулянтом.