Материал: 19_-Keysy-situatsionnye-zadachi
ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ 71
1.Острый стрептококковый тонзиллофарингит (стрептококковая лакунарная ангина).
2.Диагноз «тонзиллофарингит» поставлен на основании анамнеза острого заболевания, боли в горле, затруднения глотания и лихорадки, эпиданамнеза контакта с ребенком, страдавшим сходным по клинике заболеванием, данных физикального обследования – гиперемии задней стенки глотки, увеличения миндалин, наличия в лакунах налета.
Стрептококковая этиология тонзиллофарингита предположена на основании критериев Centor: отсутствие кашля (+1), увеличенные и болезненные передние шейные лимфоузлы (+1), температура тела> 38°C (+1), отечность или налеты на глоточных миндалинах (+1), и критерий возраста - 3- 14 лет (+1), 5-44 лет (0) и 45 лет и старше (-1).
Данный пациент набирает 4 балла по шкале Centor, что соответствует вероятности стрептококковой этиологии тонзиллофарингита 52-53%.
3.Эпиглоттит, перитонзиллярный абсцесс, заглоточный абсцесс, флегмона дна полости рта (ангина Людвига).
4.Бактериологический метод – посев материала мазка из зева (носоглотки) на культуральные среды с идентификацией возбудителя и определением чувствительности к антимикробным препаратам;
Молекулярно-генетический метод – полимеразная цепная реакция (ПЦР) материала мазка из зева (носоглотки);
Экспресс-диагностика антигена гемолитического стрептококка (реакция коагглютинации) в ротоглотке у пациентов с тонзиллитом;
Серологические методы – определение титра антистрептолизина–О (АСЛ-О), либо антител против ДНК-азы и других ферментов, в т. ч. антитоксинов стрептококка в динамике, нарастание титра подтверждает острую стрептококковую инфекцию.
5. Принципы лечения больных стрептококковым тонзиллитом предусматривают устранение интоксикационного и местного синдромов и предупреждение развития осложнений со стороны других органов и систем (первичную профилактику острой ревматической лихорадки). К средствам этиотропной терапии относят антибиотики: пенициллины, чувствительные к бета-лактамазам (Амоксициллин, Феноксиметил-пенициллин, Бензилпенициллин), препаратом выбора является пероральный амоксициллин, при непереносимости пенициллинов могут быть использованы макролиды (Азитромицин, Кларитромицин) или Клиндамицин, либо цефалоспорины 1-го поколения (Цефазолин, Цефалексин, Цефадроксил), но следует учитывать
возможные перекрестные реакции между антибиотиками бета-лактамовой группы. Возможно использование комбинации пенициллинов с ингибиторами бета-лактамаз (Амоксициллин + Кавулановая кислота) или цефалоспоринов 3- го поколения (Цефотаксим, Цефтриаксон), хотя доказательная база этих антибиотиков в лечении стрептококкового тонзиллофарингита очень ограничена.
Срок лечения всеми перечисленными антибиотиками 10 дней, за исключением азитромицина, курс лечения которым составляет 5 дней, более короткие курсы не обеспечивают эффективной профилактики острой ревматической лихорадки. Для симптоматической терапии используются жаропонижающие (парацетамол) или нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен и другие), местные антисептики и анестетики для орошения полости рта.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 72 [K002976]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Мужчина 45 лет проходит профилактический медицинский осмотр в рамках диспансеризации. Жалоб не предъявляет, хронических заболеваний в анамнезе нет. При анкетировании выявлено, что пациент имеет вредные привычки (курит), нерационально питается и ведѐт малоподвижный образ жизни.
При осмотре: состояние удовлетворительное, повышенного питания. ИМТ – 32 кг/м2. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 72 уд.в мин., АД – 150/90 мм рт.ст. (антигипертензивные препараты не принимает). Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Отѐков нет.
В анализах: общий холестерин – 5,6 ммоль/л, глюкоза крови 4 ммоль/л. ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка.
Вопросы:
1.Предположите наиболее вероятный диагноз.
2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3.Определите группу здоровья пациента. Обоснуйте свой ответ.
4.Нуждается ли пациент в направлении на второй этап диспансеризации? Какое обследование необходимо провести? Обоснуйте свой ответ.
5.Перечислите имеющиеся у пациента факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний и составьте план индивидуального профилактического консультирования.
ПРИЛОЖЕНИЕ К ЗАДАЧЕ 72
СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА ПРИ АГ
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА. ПРИЗНАКИ ГИПЕРТРОФИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ 72
1.Артериальная гипертония II стадии, I степени, риск 3. Ожирение 1 степени. Гиперлипидемия.
2.Диагноз «артериальная гипертония (АГ)» установлен на основании повышения АД, данных ЭКГ (гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ)). Стадия АГ и риск сердечно-сосудистых осложнений (ССО) установлены на основании наличия бессимптомного поражения органов-мишеней (сердца) и отсутствия клинически выраженных заболеваний сердечно-сосудистой системы и ХПБ.
Диагноз «ожирение I степени» определен по величине ИМТ.
3.Группа здоровья IIIa, т. к. у пациента имеется артериальная гипертония, требующая диспансерного наблюдения.
4.Пациента необходимо направить на второй этап диспансеризации для уточнения диагноза. В рамках 2 этапа диспансеризации пациенту показано определение липидного спектра крови, т. к. у него повышенный уровень общего холестерина и дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, т. к. выявлены три фактора риска развития хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ): АГ, гиперхолестеринемия, ожирение.
5.Факторы риска ХНИЗ у пациента: курение, нерациональное питание, низкая физическая активность, ожирение, повышенное АД, гиперхолестеринемия.
Пациенту необходимо соблюдать следующие рекомендации: отказаться от курения;
изменить рацион питания: уменьшить потребление жиров, углеводов, поваренной соли, увеличить потребление овощей, фруктов, морепродуктов;
увеличить физическую активность: ходить в умеренном или быстром темпе не менее 30 минут в день;
контролировать уровень АД, принимать назначенные врачом антигипертензивные препараты.