Материал: 19_-Keysy-situatsionnye-zadachi

ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ 9

1.Фолликулярная ангина. Диагноз поставлен на основании:

-жалоб (повышение температуры до 38,5°С, слабость, боли в горле при глотании);

-анамнеза (острое начало заболевания с лихорадкой, симптомами интоксикации и местными симптомами - боли в горле при глотании);

-данных объективного исследования (поражение глоточных миндалин: гиперемия, отёчность (больше справа), множественные гнойные фолликулы; местная лимфаденопатия: подчелюстные лимфоузлы увеличены с обеих сторон до 1,5 см, плотные, умеренно болезненные, не спаяны между собой и окружающими тканями).

2. Дифтерия. Отличием дифтерии от ангины является наличие на миндалинах налёта, плотно прилегающего к тканям и трудно снимающегося шпателем. Диагноз подтверждается бактериологическим исследованием мазков, взятых с миндалин.

Инфекционный мононуклеоз. При этом заболевании характерно наличие атипичных мононуклеаров в крови, наличие генерализованной лимфаденопатии и гепатоспленомегалии.

3. Местная терапия: промывание миндалин, орошение ротоглотки антисептиками (например, Гексетидин по 1 впрыскиванию утром и на ночь после еды), полоскание горла антисептиками (например, Хлоргексидином).

Системное лечение: антибиотики широкого спектра: первый ряд - ингибиторзащищённые пенициллины или цефалоспорины 2-3 поколения, например, Амоксициллин/Клавуланат 875/125 мг 2 раза в день внутрь; второй ряд - макролиды 2 или 3 поколения, например, Кларитромицин 500 мг 2 раза в день внутрь; жаропонижающие при температуре тела > 38°С (например, Парацетамол 500 мг внутрь не чаще 1 раза в 6 часов).

4.Общий анализ крови (оценка воспалительной реакции, дифференциальный диагноз с инфекционным мононуклеозом, с ангиной на фоне заболеваний крови); общий анализ мочи (для выявления такого осложнения ангины как гломерулонефрит); бактериологическое исследование мазка миндалин (для выделения возбудителя ангины и дифференциальной диагностики с дифтерией).

5.Основной: иммунный (гаптеновый) агранулоцитоз, ассоциированный с приёмом Диклофенака. Осложнение: фолликулярная ангина.

Сопутствующий: первичный остеоартрит, локальная форма с поражением правого коленного сустава.

Больной требуется госпитализация в гематологическое отделение стационара.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 10 [K001996]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Больной С. 50 лет обратился к терапевту поликлиники с жалобами на повышение температуры до 38°С, слабость, озноб, кашель со светлой мокротой.

Анамнез: заболел остро, 3 дня назад повысилась температура до 38°С, отмечал общее недомогание, слабость, озноб. Лекарств не принимал. Вчера присоединился кашель со скудной светлой мокротой.

При осмотре: состояние больного средней тяжести. Температура тела 37,7°С. Кожные покровы обычной окраски, без высыпаний. Периферических отѐков нет. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание в лѐгких везикулярное, ослаблено в нижней половине правого лѐгкого, там же выслушивается крепитация, при перкуссии – притупление перкуторного звука. ЧД – 20 в мин. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС=100 ударов в минуту. АД=110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень, селезѐнка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет. Стул регулярный, оформленный.

Вопросы:

1.Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте.

2.Назначьте обследование, обоснуйте.

3.Пациенту проведена рентгенограмма лѐгких в прямой и боковой проекции – выявлены инфильтративные изменения в нижней доле правого лѐгкого. Заключение: правосторонняя нижнедолевая пневмония. Назначьте лечение.

4.Несмотря на проводимую терапию состояние больного ухудшалось, мокрота стала зелѐной, симптомы интоксикации усилились. Через 3 дня пациент явился на повторный приѐм к врачу поликлиники. Получен результат общего анализа крови: гемоглобин - 130 г/л, эритроциты – 4,2x1012/л, ЦП 0,91, ретикулоциты - 1,0%. тромбоциты – 220х109/л, лейкоциты - 0,9х109/л, п/я - 2%, с/я - 8%, эозинофилы – 0%, базофилы – 0%, моноциты – 4%, лимфоциты – 86%, СОЭ - 30 мм/ч. Установите окончательный диагноз, обоснуйте

5.Дальнейшая тактика лечения пациента.

ПРИЛОЖЕНИЕ К ЗАДАЧЕ 10

ВНЕШНИЙ ВИД БОЛЬНОГО

РЕНТГЕНОГРАММА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ В ПРЯМОЙ ПРОЕКЦИИ

Инфильтративные изменения в нижней доле правого лѐгкого.

ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ 10

1.Диагноз: нетяжёлая внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония.

Диагноз «правосторонней пневмонии» поставлен на основании:

o жалоб (на повышение температуры до 38°С, слабость, озноб, кашель со светлой мокротой);

o анамнеза (острое начало заболевания);

oданных объективного исследования (дыхание ослаблено в нижней половине правого лёгкого, там же выслушивается крепитация, при перкуссии - притупление перкуторного звука).

Нетяжёлая пневмония установлена ввиду отсутствия критериев тяжести. Внебольничная пневмония установлена на основании начала заболевания амбулаторно.

2.Общий анализ крови (оценка воспалительной реакции);

общий анализ мокроты (оценка выраженности местного воспалительного ответа, дифференциальная диагностика с аллергическими заболеваниями лёгких);

бактериологическое исследование мокроты (для выделения возбудителя пневмонии);

рентгенография лёгких в прямой и правой боковой проекции (для подтверждения наличия инфильтративных изменений в правом лёгком).

3.Постельный режим, обильное питье.

Антибиотики широкого спектра действия пенициллинового ряда (например, Амоксициллин 500 мг 3 раза в день внутрь).

Муколитик (например, Амброксола гидрохлорид по 30 мг 3 раза в день внутрь). Жаропонижающие при температуре тела > 38°С (например, Парацетамол 500 мг внутрь не чаще 1 раза в 6 часов).

4. Диагноз: основной - агранулоцитоз. Осложнения: нетяжёлая внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония.

Диагноз «агранулоцитоз» поставлен на основании данных общего анализа крови (лейкопения, агранулоцитоз), а также с учётом наличия инфекционного осложнения - нетяжёлой внебольничной правосторонней нижнедолевой пневмонии.

Диагноз «пневмония» поставлен на основании жалоб (на повышение температуры до 38°С, слабость, озноб, кашель со светлой мокротой):

-анамнеза (острое начало заболевания с лихорадкой, интоксикацией и влажным кашлем);

-данных объективного исследования (дыхание ослаблено в нижней половине правого лёгкого, там же выслушивается крепитация, при перкуссии

-притупление перкуторного звука);

-изменений на рентгенограмме лёгких (инфильтративные изменения в нижней доле правого лёгкого).

Пневмония внебольничная, так как возникла не в стационаре.

Пневмония нетяжёлая, так как отсутствуют следующие критерии тяжёлого течения: температура тела > 38,5°С, САД < 90 мм рт. ст., ДАД < 60 мм рт. ст., поражение более 1 доли лёгкого, наличие лёгочных осложнений пневмонии, ЧД > 30 в минуту, paO2 < 60 мм рт. ст., нарушение сознания, сепсис. Лейкопения в данном примере первична и связана с агранулоцитозом, а не с тяжестью пневмонии.

5.Больной требуется госпитализация в гематологическое отделение стационара.