Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра инфекционных болезней
Заведующая кафедрой: д.м.н., профессор А.Л. Бондаренко
для студентов 6 курса специальности «Педиатрия»
к клиническому практическому занятию
по дисциплине «Инфекционные болезни у детей»
Тема: «Вирусный гепатит В и Д»
Тема: «Вирусный гепатит В и Д»
Цель: способствовать формированию системы знаний, практических умений и навыков по теме «Вирусный гепатит В и Д», необходимых в последующей профессиональной деятельности, формированию общекультурных и профессиональных компетенций: ОК-5, ОК-8, ПК-1, ПК-5, ПК-6, ПК-17, ПК-20, ПК-21 путем овладения знаниями и умениями по клинико-эпидемиологическим особенностям, специфической диагностике, дифференциальному диагнозу, принципам лечения, выявлению критериев тяжелой степени тяжести и диагностике осложнений, профилактическим мероприятиям при данной патологии.
Задачи: 1) изучить этиологию, эпидемиологию, патогенез, патоморфологические изменения в организме, клинику, особенности лабораторных и инструментальных методов диагностики, профилактику вирусного гепатита В у детей.
2)Рассмотреть дифференциальную диагностику заболеваний, протекающих с синдромом гепатита.
3)Обучить навыкам осмотра больных с синдромами желтухи и гепатита; интерпретировать полученные данные лабораторных и инструментальных методов диагностики
4)Формулировать диагноз согласно современной классификации.
5)Научить прогнозированию исходов острого ВГВ
6)Рассмотреть особенности ВГВ у детей первого года жизни
7)Научить назначать лечение, учитывая возраст больного, период заболевания, тяжесть, наличие сопутствующих заболеваний, течение моно- или микст-инфекции.
Ι. До изучения темы (базисные знания):
1)Вирусологическую характеристику возбудителей ВГВ и ВГД.
2)Анатомо-физиологические особенности печени и желчевыводящих путей у детей. 3)Обмен билирубина в норме и при патологических состояниях.
4)Патоморфологические изменения в печени при гепатитах.
5)Вирусологические, серологические, иммуногенетические методы диагностики.
б)УЗИ-признаки острого и хронического гепатитов.
II. После изучения темы:
1)Современные достижения в изучении ВГВ и ВГД.
2)Свойства возбудителей ВГВ, ВГД.
3)Эпидемиологические особенности (заболеваемость, управляемость, стойкость
постинфекционного иммунитета, источники инфекции, пути передачи и т.д.)
4)Патогенез ВГВ и ВГД. Патоморфологические изменения печени при ВГВ и ВГД. Причины злокачественного течения ВГВ.
5)Клиническую классификацию ВГВ и ВГД.
6)Ведущие клинические и лабораторные синдромы типичных и атипичных форм ВГВ и ВГД. Критерии постановки диагноза.
7)Дифференциальный диагноз заболеваний, протекающих с синдромами желтухи и гепатита.
8)Особенности течения ВГВ и ВГД у детей первого года жизни.
9)Исходы ВГВ и ВГД.
10)Принципы лечения (базисная терапия, интенсификация лечения).
11)Профилактические и противоэпидемические мероприятия.
1)Соблюдать основные правила работы у постели больного.
2)Выяснить жалобы больного, собрать анамнез заболевания, жизни, оценить эпидемиологическую ситуацию.
3)При осмотре больного выявить ведущие признаки болезни.
4)Отразить данные анамнеза, осмотра в учебной истории болезни; выделить синдромы и обосновать предварительный диагноз.
5)Назначить обследование (серологическое, биохимическое, ПЦР, УЗИ, ФГДС, КТ и т.д.). 6)Дать оценку полученным данным лабораторных и инструментальных методов диагностики
7)Назначитъ лечение в зависимости от формы, степени тяжести, течения, возраста, сопутствующей патологии.
8)Выписать рецепты на основные лекарственные препараты, применяемые для лечения ВГ.
9)Написать эпикриз с оценкой тяжести заболевания, результатов дифференциальной диагностики и обследования, прогнозом и конкретными рекомендациями при выписке по дальнейшему ведению и диспансерному наблюдению реконвалесцента.
Студент должен владеть навыками:
Физикального осмотра больного и оценкой полученных данных в соответствии с возрастной нормой.
Обоснования диагноза, написания плана обследования, написания этапного и выписного эпикриза.
Оценки результатов общих анализов, бактериологических исследований, серологических, биохимических, молекулярно-биологических, иммунологических исследований.
Интерпретации инструментальных методов исследования.
Комплексного лечения.
Комплексной реабилитации реконвалесцентов инфекционных болезней.
Содержание занятия:
Вводный контроль. Проверяется исходный уровень знаний студентов по теме занятия с использованием тестовых заданий.
Беседа по теме занятия. Вопросы для собеседования:
По базисным знаниям
1)Строение вируса гепатита В .
2)Географическое распространение ВГВ .
3)Размеры печени в разных возрастных группах. Этапы формирования структур печени и желчевыводящих путей.
4)Обмен билирубина в норме и при патологических состояниях.
5)Клинико-лабораторные особенности разных видов желтух у детей.
6)Наследственные синдромы, связанные с нарушением обмена билирубина (синдром Жильбера, Дабина-Джонсона, Роттора, Криглер-Найяра).
7)Патоморфологические изменения печени при острых циклически протекающих гепатитах и с наличием синдрома холестаза, при хронических гепатитах, при циррозах печени.
8)Понятие портальной гипертензии и гиперспленизма.
9)Современные лабораторные, инструментальные методы диагностики.
По теме занятия.
1)В каком возрасте встречается наибольшая заболеваемость ВГВ
2)Ведущие пути передачи ВГВ.
3)Выделить особенности патогенеза ВГВ.
4)Классификация ВГВ .
5)Охарактеризовать формы ВГВ (особенности интоксикации, органные поражения). Выделить ведущие синдромы в различные периоды болезни. б)Указать характерные особенности синдромов цитолиза, холестаза, мезенхимально- воспалитальных изменений. .
7)Выделить критерии постановки диагноза ВГВ .
8)Провести дифференциальный диагноз внутри группы вирусных гепатитов, с заболеваниями с наличием синдрома гепатита (описторхоз, иерсиниозы, инфекционный мононуклеоз, ЦМВИ, сепсис), с врожденным фиброзом печени, с врожденными обменными заболеваниями печени.
9)Указать сроки появления специфических антител, лабораторные критерии активной репликации вирусов.
10)Указать критерии выписки реконвалесцентов из стационара. 11)Указать исходы ВГВ.
12)Лечение ВГВ и ВГД (этиотропное, патогенетическое, симптоматическое). Показания и противопоказания к применению интерферонов, индукторов эндогенных интерферонов. Указать перспективные методы лечения ВГВ.
13)Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами ВГВ
14) Иммунопрофилактика. Постэкспозиционная профилактика.
3. Практическая работа. Задания выполняются студентами самостоятельно под руководством преподавателя.
1) Курация больного с вирусным гепатитом В или В + D.
Цель работы: в результате опроса и осмотра пациента поставить предварительный диагноз, провести дифференциальный диагноз, назначить необходимое обследование и лечение, определить правила выписки, диспансеризации и профилактические мероприятия.
Методика проведения работы
1. Выявить жалобы на повышение температуры тела, общую слабость, снижение аппетита, чувство тяжести в правом подреберье или эпигастрии, наличие сыпи, артралгий, миалгий, изменение окраски кожи, слизистых, мочи, кала.
2. При сборе анамнеза необходимо выяснить наличие контактов, инвазивных методов обследования или лечения, перенесенные заболевания, аллергологический анамнез, подробно расспросить с характере начала, развития заболевания.
3. При осмотре больного оценить состояние, положение в постели, оценить цвет кожи, состояние подкожных вен, наличие сыпи, капилляритов, пальмарной эритемы. Внимательно осмотреть слизистые полости рта, склеры. Оценить состояние нервной системы, ССС, ЖКТ, органов дыхания, MB С. При осмотре живота определить размеры печени по Курлову. Описать край печени (острый, закругленный, тупой, ровный, неровный, фестончатый), консистенцию, поверхность (ровная, гладкая, зернистая, бугристая), наличие болезненности. Определить перкуторные размеры селезенки, характер края, поверхности. Осмотреть мочу и кал больного.
4. При обосновании диагноза следует учитывать эпидемиологические данные, динамику клинических симптомов, наличие сопутствующих заболеваний, результаты лабораторных и инструментальных методов исследования.
5. При назначении лечения необходимо учитывать возраст больного, период заболевания, тяжесть, течение моно- или микст-инфекции, наличие сопутствующей патологии.
Выводы: в результате выполнения задания при беседе с пациентом формируются коммуникативные навыки, при объективном осмотре и интерпретации результатов исследования – практические навыки, при проведении диагностического поиска и обосновании диагноза – клиническое мышление, при определении тактики ведения пациента – умения и навыки назначения диагностических мероприятий и адекватной терапии, проведения диспансеризации и профилактики.
Задание для УИРС
1. Провести анализ историй болезни детей, перенесших острый ВГВ легкой степени тяжести и безжелтушный ВГВ. Провести катамнестическое наблюдение реконвалесцентов и определить исход заболевания.
2. Провести анализ историй болезни детей, перенесших ВГВ с циклическим течением и с наличием синдрома холестаза. Провести катамнестическое наблюдение реконвалесцентов и определить исход заболевания.
Поставьте развернутый диагноз.
Какие клинико-лабораторные показатели свидетельствуют о тяжести заболевания?
Какова средняя продолжительность обнаружения серологических маркеров при остром гепатите?
Дифференциальный диагноз.
Существует ли угроза хронизации в данном случае?
Основные принципы лечения, выписки из стационара, наблюдения в поликлинике.
Специфическая профилактика.
Пример ситуационной задачи с разбором по алгоритму:
Больная В., 10 лет, с 5 лет болеет бронхиальной астмой, последние 2 года приступы астмы стали редкими.
Заболела остро, недомогание, тошнота, снижение аппетита, боли в животе, температура не повышалась. Через 5 дней от начала заболевания - желтушность склер и кожи. В последние 3 дня отмечалось нарастание желтухи до умеренной выраженности. Сохранялись вялость, адинамия, плохой аппетит. В легких жестковатое дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, несколько приглушенные. ЧД - 20 в 1, пульс - 85 в 1. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье и эпигастрии. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см., плотноватой консистенции. Селезенка у реберного края. Моча темная. Кал обесцвечен.
В биохимическом анализе крови: билирубин общий - 133 мкмоль/л, билирубин конъюгированный - 90 мкмоль/л, АsАТ – 130 ЕД/л, АлАТ – 142 ЕД/л, альбумины - 46 г/л, глобулины - 28 г/л.
ИФА: HBsAg +, анти-НBс IgM +, HBeAg +, анти-дельта -, анти- HAV IgM - . анти HBcor IgG(+), ДНК HBV (+)
1. Вирусный гепатит В, типичный, средней степени тяжести, острое течение. Сопутствующие: бронхиальная астма, период ремиссии.
2. а) умеренно выраженные симптомы интоксикации;
б) умеренная иктеричность кожных покровов и склер;
в) повышение уровня билирубина в 6,5 раз при преобладании конъюгированной фракции пигмента, повышение активности ферментов.
3. а) HBsAg может выявляться в сроки от 1 до 6 мес.;
б) анти-НВсor IgM - до 3-6 мес.;
в) НВеАg - в течение 2-3 недель.
4. Дифференциальный диагноз в данном случае необходимо проводить с вирусным гепатитом А, С, Д.
5. Не сформируется.
6. Базисная терапия (стол 5, постельный режим, витамины, желчегонные средства, минеральная вода), дезинтоксикационная терапия.
Выписка из стационара не ранее 30-40 дня от начала болезни, при этом допускается наличие умеренной гепатомегалии, повышение уровня ферментов в 2 - 3 раза.
Диспансерное наблюдение: осмотр через 10 дней после выписки из стационара, затем через 1, 3, 6 мес. Допускается в школу через 2 недели после выписки. Освобождение от занятий физкультурой на 6 мес., от участия в соревнованиях - на 1 год.
7.Вакцина “Энджерикс В” (Смит Кляйн Бичем), или отечественная “Комбитех ЛТД”, или производства Республики Куба - Rec-HBsAg, или вакцина “Мерк Шарп и Доум” - Н-В-Vax II. Первые две инъекции по 1 мл вводят с интервалом в 1 месяц, а третью - через 6 месяцев от начала прививок (0 - 1 - 6 мес.).
3) Задачи для самостоятельного разбора на занятии:
Ситуационная задача № 1
Мальчик 6 лет поступил в гепатологическое отделение инфекционной больницы для планового обследования. Состоит на диспансерном учете у гепатолога. От гепатита В не привит, парентеральных вмешательств не было. Два года назад впервые случайно при обследовании ребенка выявлен HBsAg, повышение трансаминаз в 2,5 раза. Желтухи не было. Мама предъявляет жалобы на снижение аппетита, быструю утомляемость ребенка. Отмечается болезненность в правом подреберье. Печень на 3 см выступает из-под реберной дуги. Селезенка не пальпируется.