Материал: 3 Беременность и ССЗ

*Авторы, ответственные за переписку: Стрюк Раиса Ивановна — профессор, д. м.н., заведующая кафедрой внутренних болезней, декан лечебного факультета ФГБОУ ВО “Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова” МЗ РФ, г. Москва. E-mail: rstryuk@list.ru. Stryuk Raisa Ivanovna, MD, head of the Department of internal diseases, Dean of the medical faculty of the Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A. I. Evdokimov of Ministry of Health of the Russian Federation.

Иртюга Ольга Борисовна — к. м.н., ведущий научный сотрудник НИЛ кардиомио­ патий ФГБУ “НМИЦ им. В. А. Алмазова” МЗ РФ, г. Санкт-Петербург. E-mail: olgir@ yandex.ru. Irtyuga Olga Borisovna, PhD, leading researcher of the laboratory of cardiomyopathies of Almazov National Medical Research Centre of Ministry of Health of Russian Federation, Saint-Petersburg. E-mail: olgir@yandex.ru.

Отказ от ответственности: Национальные рекомендации “Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности” разработаны Комитетом экспертов РКО, секция “Заболевания сердечно-сосудистой системы у беременных” основаны на тщательном анализе научных данных, доступных во время подготовки данных рекомендаций. Комитет экспертов РКО не несет ответственности в случае противоречий, расхождений и/или неоднозначных моментов между данными рекомендациями и любыми другими официальными рекомендациями или руководствами, изданными дей­ ствующими организациями здравоохранения, в том числе в отношении правильного использования стратегий диагностики и лечения беременных с кардиоваскулярной­ патологией. Медицинским работникам следует придерживаться данных рекомендаций в процессе принятия клинических решений. В то же время, рекомендации не могут заменить личную ответственность

медицинских работников при принятии клинических решений с учетом индивидуальных особенностей и предпочтений пациентов и, при необходимости, предпочтений их опекунов и попечителей. Рекомендации РКО не освобож­ дают медицинских работников от ответственности за тщательное ознакомление с соответствующими официальными обновленными рекомендациями или руководящими принципами, подготовленными компетентными органами здравоохранения, для применения персонифицированного подхода при лечении каждого пациента в свете научно принятых данных в соответствии с этическими и профессиональными обязательствами. Медицинские работники также несут ответственность в отношении дополнительной проверки всех надлежащих требований и правил перед назначением лекарственных средств и использованием медицинского оборудования.

Конфликт интересов: Конфликт интересов не заявляется.

© Российское общество кардиологов, 2018. Все права защищены. Заявки на воспроизведение рекомендаций следует направлять по электронной почте: partners@scardio.ru

Российский кардиологический журнал 2018, 3 (155): 91–134 http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2018-3-91-134

Ключевые слова: сердечно-сосудистые заболевания, беременность, артериальная гипертензия, врожденные пороки сердца, приобретенные пороки сердца, протез клапана, легочная гипертензия, кардиомиопатии, нарушения ритма сердца.

Сокращения и условные обозначения

АВ — атриовентрикулярная АВК — атриовентрикулярная коммуникация АГ — артериальная гипертония

АГП — антигипертензивные препараты АГТ — антигипертензивная терапия АД — артериальное давление АК — антагонисты кальция

АКС — ассоциированные клинические состояния АЛТ — аланинаминотрансфераза АСТ — аспартатаминотрансфераза АТФ — аденозинтрифосфат АФС — антифосфолипидный синдром

АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина II

в/в — внутривенное в/м — внутримышечное

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения ВПС — врожденный порок сердца ВС — внезапная смерть ВСС — внезапная сердечная смерть

ГАГ — гестационная артериальная гипертония ГБ — гипертоническая болезнь ГК — гипертонический криз

ГКМП — гипертрофическая кардиомиопатия ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка ДАД — диастолическое артериальное давление

ДВС-синдром — диссеминированное внутрисосудистое свёртывание, коагулопатия потребления, тромбогеморрагический синдром ДКМП — дилатационная кардиомиопатия ДМЖП — дефект межжелудочковой перегородки ДМПП — дефект межпредсердной перегородки ДПП — дополнительные пути проведения ЕОК — Европейское общество кардиологов ЖКТ — желудочно-кишечный тракт ЖТ — желудочковые тахикардии

иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента ИБС — ишемическая болезнь сердца ИК — искусственное кровообращение

ИКД — имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор ИЛАГ — идиопатическая легочная артериальная гипертензия ИМ — инфаркт миокарда ИМТ — индекс массы тела

ИФДЭ5 — ингибитор фосфодиэстеразы типа 5 ИЭ — инфекционный эндокардит КМП — кардиомиопатия ЛА — легочная артерия

ЛАГ — легочная артериальная гипертензия ЛГ — легочная гипертензия ЛЖ — левый желудочек ЛП — левое предсердие

МЖП — межжелудочковая перегородка МНО — международное нормализованное отношение МО — минутный объем МТ — масса тела

НЖТ — наджелудочковая тахикардия НК — недостаточность кровообращения НМГ — низкомолекулярный гепарин НФГ — нефракционированный гепарин ОАП — открытый артериальный проток ОКС — острый коронарный синдром

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

ОПРТ — очаговая предсердная реципрокная тахикардия ОПСС — общее периферическое сосудистое сопротивление ОЦК — объем циркулирующей крови ПАВРТ — пароксизмальная атриовентрикулярная реципрокная тахикардия

ПАВУРТ — пароксизмальная атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия ПВ — протромбиновое время ПЖ — правый желудочек

ПМК — пролапс митрального клапана ПОМ — поражение органов-мишеней ПП — правое предсердие

ПКМП — перипартальная кардиомиопатия ППС — приобретенный порок сердца ПЭ — преэклампсия РКМП — рестриктивная кардиомиопатия

РФ — Российская Федерация РЧА — радиочастотная катетерная аблация

САД — систолическое артериальное давление САС — симпатоадреналовая система СД — сахарный диабет СЗРП –синдром задержки роста плода

СКВ — системная красная волчанка СКФ — скорость клубочковой фильтрации СМ — синдром Марфана

СМАД — суточное мониторированиие артериального давления СН — сердечная недостаточность ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания (кардиоваскулярные болезни)

ССС — сердечно-сосудистая система СЭ — синдром Эйзенменгера СЭД — синдром Элерса-Данлоса ст. — степень

ТБА — транслюминальная баллонная ангиопластика ТМС — транспозиция магистральных сосудов ТП — трепетание предсердий ТЭЛА — тромбоэмболия лёгочной артерии

ТЭО — тромбоэмболические осложнения УЗИ — ультразвуковое исследование УО — ударный объем ФВ — фракция выброса

ФЖ — фибрилляция желудочков ФК — функциональный класс ФН — физическая нагрузка ФП — фибрилляция предсердий ФР — фактор риска

ХАГ — хроническая артериальная гипертония ЧСС — частота сердечных сокращений ЭИТ — электроимпульсная терапия ЭКГ — электрокардиография ЭКС — электрокардиостимулятор ЭхоКГ — эхокардиография β-АБ — β-адреноблокаторы

HELLP– синдром — гемолиз, повышение содержания печеночных ферментов в плазме крови и тромбоцитопения

PAI — ингибитор активатора плазминогена PAI-2 — ингибитор активатора плазминогена 2 ROPAC — Регистр беременных с ССЗ ЕОК

TAFI — активируемый тромбином ингибитор фибринолиза WPW — синдром Wolf-Parkinson-White

Введение

В структуре экстрагенитальной патологии заболевания сердечно-сосудистой системы (ССС) составляют ~10% и представлены, наряду с артериальной гипертонией (АГ), врожденными и приобретенными пороками сердца (ВПС и ППС), аритмиями и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), диагностика и лечение которых в период беремен­ ности представляют определенные трудности, связанные не только с ограничением диагностических возможностей, но и с выбором медикаментозного лечения. В основе данного документа лежат отечественные Национальные рекомендации “Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности”, утвержденные Национальным конгрессом кардиологов и Национальным конгрессом терапевтов (2013) [1], клинические рекомендации “Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (2014) [2], клинические рекомендации “Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия” (2016) [3], рекомендации Европейского общества кардиологов по лечению сердечно-сосудистых заболеваний у беременных (2011) [4], рекомендации Национального института здравоохранения и клинического мастерства (NICE) “Гипертензия во время беременности. Лечение гипертензивных нарушений во время беременности” (2011) [5], рекомендации Европейского общества кардиологов (ЕОК) по лечению клапанной болезни сердца (2017) [6], Рекомендации Американской коллегии торакальных врачей (2012) [7], рекомендации Американского колледжа акушеров и гинекологов (2013) [8], рекомендации Канадского общества акушеров и гинекологов (2014) [9], рекомендации общества акушеров Австралии и Новой Зеландии (2014) [10], рекомендации Международного общества по изучению артериальной гипертензии у беременных (2014) [11], рекомендации Американской ассоциации серд­ца и Американского колледжа кардиологов по ведению пациентов с клапанной болезнью сердца (2014) [12], рекомендации ЕОК и Европейского общества пульмонологов по лечению легочной гипертензии (2015) [13] и рекомендации Американской ассоциации сердца по ведению беременности у женщин с пороками сердца (2017) [14].

В обновленных национальных рекомендациях “Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности” рассматриваются основные аспекты диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний ССС у женщин репродуктивного возраста, способных осложнять течение гестационного периода и оказывать неблагоприятное влияние на состояние плода и женщины. В данном документе уточнены и пересмотрены с позиций доказательной медицины такие разделы, как ведение

беременных с искусственными клапанами сердца, с АГ, тактика ведения беременности и родов у женщин с нарушениями сердечного ритма и проводи­ мости, кроме того введен новый раздел, касающийся тактики ведения беременных с легочной гипертензией (ЛГ).

Рекомендации предназначены для кардиологов, терапевтов, акушеров-гинекологов и других специалистов, которые работают с данной категорией пациенток.

1.Адаптационные изменения, происходящие

ворганизме женщины при физиологически протекающей беременности

Снаступлением беременности в организме женщины происходят выраженные изменения обмена веществ, гормонального статуса, центральной и периферической гемодинамики. Существенные изменения наблюдаются в белковом, углеводном и липидном обменах. С увеличением сроков беременности наблюдается накопление белковых веществ, необходимых для удовлетворения потребностей растущего плода в аминокислотах. Изменения углеводного

обмена характеризуются накоплением гликогена

вгепатоцитах, мышечной ткани, матке и плаценте. При физиологической беременности появляются гиперхолестеринемия и дислипидемия. Закономерно наступают изменения в минеральном и водном обменах — задержка солей кальция и фосфора, которые, проникая через плаценту, расходуются на построение костной ткани плода. От матери к плоду переходит железо, использующееся для синтеза фетального гемоглобина, а также калий, натрий, магний, медь и другие микроэлементы. Интенсивность потребления железа зависит от достаточного поступления

вматеринский организм витаминов С, группы В, РР и фолиевой кислоты.

При беременности меняется гормональный статус. Передняя доля гипофиза (аденогипофиз) увеличивается в 2-3 раза и в ней происходит значительная морфологическая перестройка, связанная с увеличением количества и величины клеток, секретирующих некоторые гормоны. Кроме гипоталамо-гипофизар- ной регуляции, обеспечивающей адаптацию женщины во время беременности, важную роль в этом процессе играет желтое тело беременности, которое секретирует эстрогены и прогестерон. Воздействие эстрогенов коррелирует с уровнем прогестерона. В течение всей беременности содержание прогестерона поддерживается на высоком уровне, снижение его концентрации происходит к концу беременности,

когда резко возрастает уровень эстрогенов. С самого начала беременности и до родов возрастает β-адрено­ реактивность и снижается α-адренореактивность,­ что является необходимым условием для уменьшения сократительной активности миометрия с целью

вынашивания плода. Плотность β-адренорецепторов под действием прогестерона в миометрии возрастает. Сама по себе активация β-адренорецепторов может способствовать стимуляции ряда эффектов: угнетению эритропоэза и иммунитета, а также повышению секреции ренина почками и увеличению тем самым сердечного выброса. Это вносит свой вклад в рост частоты развития анемии, иммунодефицитных состояний, вегето-сосудистой дистонии и АГ во время беременности.

Большая роль в процессах адаптации женщины к новым условиям функционирования системы мать- плацента-плод отводится симпатоадреналовой системе (САС). Под контролем вегетативных центров находится регуляция начала, силы и продолжительности адаптационных механизмов. Нервная система матери играет ведущую роль в восприятии многочис­ ленных импульсов, поступающих от плода. В центральной нервной системе (ЦНС) формируется очаг повышенной возбудимости — гестационная доминанта, вокруг которой создается поле торможения. Клинически это проявляется заторможенностью, преобладанием у женщины интересов, связанных с рождением и здоровьем будущего ребенка,

вто время как остальные интересы приобретают второстепенное значение.

Впериод беременности возрастает синтез тиреотропного гормона и гормонов щитовидной железы, для выработки которых необходимо достаточное количество йода. Функция паращитовидных желез

вэтот период нередко снижается, что может способствовать нарушению обмена кальция и вызывать судороги икроножных и других мышц.

Система органов дыхания реагирует на беременность увеличением дыхательного объема легких, который к концу гестационного периода возрастает на 30-40%, частота дыхания увеличивается на 10%.

Впищеварительной системе с самого начала гестационного периода развиваются процессы торможения. Все отделы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) находятся в состоянии гипотонии, в связи с топо- графо-анатомическими изменениями органов брюшной полости вследствие увеличения беременной матки и нейрогормональных перемен, характерных для беременности. Существенно меняется функция печени — уменьшаются запасы гликогена из-за интенсивного перехода глюкозы от матери к плоду. Изменяется белково-синтезирующая функция печени за счет расходования белка плодом, что ведет

кнекоторому снижению его содержания в организме матери.

Значительно интенсивнее начинает функционировать во время гестационного периода система мочеотделения женщины. Почки выводят из организма не только продукты метаболизма матери, но и плода, что сопровождается увеличением филь-

трационной способности почек, при этом канальцевая реабсорбция практически остается на прежнем уровне, что может приводить к задержке жидкости, проявляясь пастозностью тканей, особенно нижних конечностей.

Значительные изменения происходят в деятельности ССС. Они связаны с повышением массы тела (МТ) за счет роста матки и плаценты, увеличивающейся массы плода, усиления обмена веществ, развития физиологической гиперволемии, формирования маточно-плацентарного кровотока. Гестационный период характеризуется физиологическим ростом активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что способствует увеличению объема плазмы и общего объема воды в организме беременной.

Важным фактором адаптации ССС к беремен­ ности служит системная вазодилатация, в развитии которой играет роль усиление секреции оксида азота и других вазодилатирующих факторов. Изменение реактивности сосудистого русла в сторону преобладания реакций вазодилатации связано также с повышением уровня эстрогенов и прогестерона, которые способствуют увеличению чувствительности адренорецепторов к гормонам САС. Наиболее значимым гемодинамическим признаком во время беремен­ ности является возрастание ударного объема (УО). В состоянии покоя максимальное его увеличение составляет 30-45% от величины УО до беременности. Рост этого показателя происходит уже в начальные сроки беременности: на 4-8-й нед. беременности он может превышать среднюю величину показателя здоровых небеременных женщин на 15%. Максимальное увеличение УО происходит на 26-32-й нед. На величину УО значительно влияет изменение положения тела беременной.

При беременности развивается физиологическая тахикардия — частота сердечных сокращений (ЧСС)

кконцу беременности на 15-20 уд./мин превышает ЧСС до беременности. Происходит снижение общепериферического сопротивления сосудов (ОПСС) в среднем на 12-34%, и по мере нарастания УО увеличивается минутный объем сердца (МО), который достигает максимума — 33-50% от исходного уровня, на 26-32-й нед. беременности.

Спервых недель беременности и до конца I триместра снижается артериальное давление (АД) — систолическое АД (САД) на 10-15 мм рт.ст., диастолическое АД (ДАД) на 5-15 мм рт.ст. Во II триместре АД остается стабильным, в III триместре повышается, достигая к моменту родов уровня АД до беремен­ ности, а в ряде случаев, превышая его на 10-15 мм рт.ст. Такая же динамика уровня АД характерна для беременных с АГ.

В период гестации развивается физиологическая гипертрофия миокарда — масса миокарда возрастает

кконцу III триместра на 10-31% и после родов быстро