Материал: 3 Беременность и ССЗ

возвращается к исходному уровню. К периоду родоразрешения при одноплодной беременности работа левого желудочка (ЛЖ) приближается к нормальным условиям, при многоплодной она остается повышенной. Увеличение УО, скорости изгнания крови из сердца и снижение ОПСС — основные признаки гиперкинетического типа кровообращения. При таком типе кровообращения, по мнению исследователей, сердце работает в наименее экономичном режиме,

икомпенсаторные возможности ССС резко ограничиваются, особенно в условиях патологии.

Объем циркулирующей крови (ОЦК) увеличивается уже в I триместре беременности и достигает максимума к 29-36-й нед. В родах изменения ОЦК обычно отсутствуют, но он заметно снижается (на 10-15%) в раннем послеродовом периоде. Однако у женщин, страдающих ССЗ, часто бывают отеки

изадержка жидкости в организме и ОЦК может увеличиваться за счет поступления в кровеносное русло большого количества внесосудистой жидкости, что может привести к развитию сердечной недостаточ­ ности (СН), вплоть до отека легких. Из-за резкого выключения маточно-плацентарного кровообращения, устранения сдавления нижней полой вены сразу после рождения плода происходит быстрое увеличение ОЦК, которое больное сердце не всегда может компенсировать ростом сердечного выброса [15].

Значительно увеличивается основной обмен и потребление кислорода, которое перед родами превышает исходный уровень на 15-30%. Это связано с ростом метаболических потребностей плода и матери и нагрузки на ССС. Существует прямая

зависимость между степенью увеличения потребления кислорода матерью и МТ плода, а также с различными периодами родовой деятельности. В самом начале родов потребление кислорода увеличивается на 25-30%, во время схваток на 65-100%, во втором периоде на 70-85%, на высоте потуг на 125-155%. При каждом сокращении матки к сердцу поступает ~300 мл крови дополнительно. В раннем послеродовом периоде потребление кислорода остается повышенным на 25% по сравнению с дородовым уровнем. Резкий рост потребления кислорода во время родов и в раннем послеродовом периоде является значимым фактором риска (ФР) для рожениц с заболеванием ССС. В раннем послеродовом периоде работа ЛЖ приближается к величине в конце срока беременности. Благодаря возрастающему притоку крови к сердцу, уменьшению размеров матки, повышению вязкости крови вновь усиливается работа сердца на 3-4 день после родов. Все это может угрожать женщине с ССЗ развитием декомпенсации кровообращения перед родами, в родах и после них.

2. Классы рекомендаций и уровни доказательности

Для оценки клинической значимости и целесо­ образности всех предлагаемых в данном документе подходов Рабочая группа пользовалась общепринятыми уровнями доказательности (табл. 1) и классами рекомендаций (табл. 2).

При рекомендации применения лекарственных препаратов у беременных использовали классификацию их безопасности для плода, влияние лекарствен-

ного средства на физиологическое течение беременности, предложенную Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарств (Food and Drug Administration, FDA) (табл. 3).

3. Артериальная гипертония

АГ — состояние, при котором у беременных регистрируется САД ≥140 мм рт.ст. и/или ДАД ≥90 мм рт.ст. Необходимо подтвердить повышение уровня АД, как минимум, двумя измерениями с интервалом не менее 15 мин на той же руке. О наличии АГ при самостоятельном измерении АД беременной в домашних условиях или при проведении суточного мониторирования АД (СМАД) свидетельствует уровень АД ≥135/85 мм рт.ст.

Распространенность

По данным The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO, 2016) АГ регистрируется у 5-10% беременных [16]. В Российской Федерации распространенность АГ у беременных составляет 7-30% [3]. По данным наблюдательного (обсервационного) исследования, проведенного в одном из перинатальных центров крупного города Центральной части России — регистр беременных “БЕРЕГ”, гипертензивные нарушения регистрировались у 14% женщин [17].

На протяжении последнего десятилетия АГ и ассоциированные с ней осложнения занимают 4-е место в структуре причин материнской смертности с максимальным показателем у женщин в возрасте старше 35 лет. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), гипертензивные состояния при беременности в 2014г занимали 2-е место в структуре материнской смертности и являлись причиной не менее 76 тыс. случаев материнской и 500 тыс. случаев младенческой смертности ежегодно [3].

Наиболее значимыми осложнениями беремен­ ности у женщин с АГ являются:

—  плацентарная недостаточность; —  синдром задержки роста плода (СЗРП); —  антенатальная гибель плода;

—  перинатальная смертность; —  преждевременная отслойка нормально распо-

ложенной плаценты; —  акушерские кровотечения; —  эклампсия;

—  HELLP-синдром (гематома или разрыв печени); —  ДВС-синдром; —  острое почечное повреждение; —  отек легких;

—  нарушения мозгового кровообращения (ОНМК); —  кровоизлияние и отслойка сетчатки.

Классификация АГ

Выделяют следующие клинические варианты АГ при беременности:

•  АГ, имевшаяся до беременности — хроническая АГ (ХАГ) — гипертоническая болезнь (ГБ) или симптоматическая АГ;

•  гестационная артериальная гипертония (ГАГ); •  ХАГ, осложненная преэклампсией (ПЭ); •  ПЭ/эклампсия.

ХАГ — повышение уровня АД ≥140/90 мм рт.ст., определяемое до наступления беременности или до 20 нед. ее развития. АГ, диагностированная после 20 нед. гестации и не исчезнувшая в течение 12 нед. после родов, также классифицируется как существовавшая ранее АГ, но уже ретроспективно.

В группу ХАГ, помимо ГБ и симптоматической АГ, входят:

•  гипертония “белого халата” — повышение АД при офисных измерениях (АД ≥140/90 мм рт.ст.), и АД <140/90 мм рт.ст. при самостоятельном (домашнем) измерении или при СМАД (среднесуточное АД <135/85 мм рт.ст.);

•  маскированная артериальная гипертония — АД <140/90 мм рт.ст. при офисном измерении и АД ≥140/90 мм рт.ст. при самостоятельном (домашнем) измерении или при СМАД (среднесуточное АД ≥135/85 мм рт.ст.).

ГАГ — состояние, индуцированное беремен­ ностью и проявляющееся уровнем АД ≥140/90 мм рт.ст. после 20 нед. В течение 12 нед. после родов

у пациенток с ГАГ АД возвращается к нормальному уровню. Если спустя 12 нед. после родов АД сохраняется повышенным, то следует думать о ХАГ — ГБ или симптоматической­ АГ. ГАГ осложняет ~6% беременностей.

ХАГ, осложненная ПЭ, диагностируется в случаях: •  появления у женщин с ХАГ протеинурии в количестве 0,3 г белка и более в суточной моче и/

или •  заметного увеличения у женщин с ХАГ ранее

имевшейся протеинурии и/или появления признаков полиорганной недостаточности.

ПЭ — системный специфичный для беременности синдром, вызывающий изменения в организме как матери, так и плода, развивающийся после 20-й нед. беременности и характеризующийся повышением АД ≥140/90 мм рт.ст., протеинурией, в ряде случаев проявлениями полиорганной недостаточности.

Эклампсия — приступ судорог или серия судорожных приступов на фоне ПЭ при отсутствии других причин. В 30% случаев эклампсия развивается внезапно без предшествующей ПЭ.

Диагностика АГ

Основным методом диагностики АГ является измерение АД. Диагностировать АГ во время беременности следует на основании, по крайней мере, двух повышенных его значений с определенным интервалом.

Необходимо выполнять условия и правила измерения АД:

•  АД измеряют в состоянии покоя (через 10 мин после отдыха) 2 раза с интервалом в 1-2 мин; если первые два значения существенно различались, измерения повторяют. Размер манжеты должен соответ­ ствовать размеру руки: при окружности плеча менее 33 см — манжета стандартного размера (12/13 см), 33-41 см — манжета 15/33 см, более 41 см — набедренная манжета 18/36 см (несоблюдение данного требования может привести к искажениям результатов исследования на 30%).

•  Плечо пациентки должно находиться на уровне IV-V межреберья. Нижний край манжеты должен быть на 2 см выше локтевого сгиба. Момент появления первых звуков соответствует I фазе тона Короткова и показывает САД, ДАД рекомендуют регистрировать в фазу V тона Короткова. У 15% беременных V фазу определить не удается и в этих случаях уровень ДАД устанавливается по IV фазе, т. е. в момент значительного ослабления тонов.

•  АД измеряют на обеих руках; если оно разное, то ориентируются на более высокие его значения.

•  У пациенток, страдающих сахарным диабетом (СД), АД необходимо измерять в положении сидя и лежа для исключения синдрома ортостатической гипотензии.

Известно, что среднесуточные значения АД имеют преимущества перед стандартными (офисными) показателями, т. к. более тесно коррелируют с поражением органов-мишеней и их динамикой на фоне лечения, позволяют предсказать появление протеинурии, риск преждевременных родов и в целом исходы беременности.

Показания к проведению СМАД у беременных:

•  АГ; •  гипертония “белого халата”;

•  маскированная АГ; •  заболевания почек (гломерулонефрит, хрониче-

ская болезнь почек); •  СД 1 и 2 типа; •  тиреотоксикоз;

•  тромбофилия, антифосфолипидный синдром (АФС);

•  системная красная волчанка (СКВ); •  ожирение; •  ПЭ.

СМАД проводят с помощью прибора для автоматической регистрации АД (приборы чаще осцилло­ метрические)­ в течение 24 ч.

При СМАД необходимо выполнять следующие условия:

•  применять только приборы, валидированные с помощью стандартных протоколов;

•  использовать манжеты адекватного размера

исравнивать начальные измерения с показаниями сфигмоманометра (разница не должна превышать пределов ±5 мм рт.ст.);

•  регистрировать АД не реже, чем каждые 30 мин, чтобы зафиксировать адекватное число значений

иобеспечить репрезентативность, если какие-либо значения придется исключить из-за артефактов;

•  скорость автоматического снижения давления в манжете должна быть <2 мм рт.ст.;

•  пациентка должна вести нормальный образ жизни, но необходимо избегать чрезмерной нагрузки; во время измерения АД рука должна быть вытянута

инаходиться в спокойном положении;

•  параллельно пациентка ведет дневник, в котором отмечает свою активность, продолжительность и качество сна;

•  если из-за артефактов исключается >30% измеренных значений АД, то следует провести повторное СМАД. Процент адекватных показателей должен быть сопоставим в течение дня и ночи;

•  необходимо помнить, что результаты амбулаторного мониторирования АД на несколько мм рт.ст. ниже офисных значений (табл. 4).

Классификация уровня АД по степени повышения у беременных, рекомендованная в настоящее время во многих странах мира, отличается от градаций уровня АД для женщин вне периода беременно-

сти (табл. 5). Данная классификация может использоваться для характеристики степени повышения уровня АД при любой форме АГ в период беремен­ ности — ХАГ, ГАГ, ПЭ.

Таблица 4

Пороговые уровни АД для диагностики АГ в зависимости от метода определения АД

Сокращения: АГ — артериальная гипертония, АД — артериальное давление, СМАД — суточное мониторирование артериального давления, САД — систолическое артериальное давление, ДАД — диастолическое артериальное давление.

Выделение двух степеней АГ — умеренной и тяжелой при беременности имеет принципиальное значение для оценки прогноза, тактики лечения и выбора метода родовспоможения.

У пациенток с ХАГ большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска, степень

Сокращения: АГ — артериальная гипертония, АД — артериальное давление, САД — систолическое артериальное давление, ДАД — диастолическое артериальное давление.

которого зависит не только от степени повышения уровня АД, но и от наличия сопутствующих ФР, поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний (АКС) (табл. 6).

Наличие ПОМ и АКС определяют стадию ГБ (табл. 7).

ПЭ — системный специфичный для беременности синдром, вызывающий изменения в организме как матери, так и плода, развивающийся после 20-й нед. беременности и характеризующийся повышением АД, протеинурией, в ряде случаев проявлениями полиорганной недостаточности. ПЭ рассматривают в настоящее время как острый эндотелиоз мелких артериальных сосудов, в результате которого изменяется баланс между тромбогенными и тромборезистентными свойствами сосудистой стенки в сторону увеличения тромбогенного потенциала, нарушаются реологические и коагуляционные свойства крови, что приводит к нарушениям микроциркуляции и микроангиопатиям [18].

Считают, что основными патогенетическими механизмами развития ПЭ служит нарушение инвазии трофобласта, наличие дефектов гестационной перестройки спиральных артерий, кровоснабжающих плаценту, что приводит к ухудшению плацентарной перфузии и появлению факторов, являющихся причиной широко распространенной эндотелиальной дисфункции с полиорганными системными появлениями.

Проявления миполиорганной недостаточности/ органной дисфункции у матери являются:

—  со стороны ЦНС — сильная головная боль, гиперрефлексия, парестезии, фотопсии, слепота, изменение психического статуса, инсульт, эклампсия; —  со стороны ЖКТ — боль в правом подреберье или в эпигастрии, боль в животе, изжога, тошнота, рвота, повышенный уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), лак-

татдегидрогеназы, билирубина; —  со стороны мочевыделительной системы —

олигурия, анурия, креатинин >90 мкмоль/л; —  со стороны ССС — снижение сатурации кисло-

рода и клинические признаки гипоксии, отек легких, ишемия или инфаркт миокарда (ИМ);

—  со стороны гемостаза и кроветворной системы — повышение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), международного нормализованного отношения (МНО), ДВСсиндром, снижение количества тромбоцитов ниже 100×109/л, гемолиз;

—  со стороны плода — маловодие, нарушение маточно-плацентарного кровотока 2-3 степени, СЗРП, антенатальная гибель плода.

Наличие отеков не является диагностическим критерием ПЭ. При физиологически протекающей беременности частота отеков достигает 50-80%. Вместе­ с тем в случае резкого нарастания генерализованных отеков следует проявлять настороженность в отношении развития ПЭ, так как это может быть доклиническим или манифестным проявлением тяжелой ПЭ [19].

Выделяют 2 клинические формы ПЭ — умеренную и тяжелую, основные критерии которых представлены в таблице 8 [20].

Использование балльной системы оценки степени тяжести ПЭ способствует правильной оценки вклада

Таблица 8