Ситуационная задача № 1.
Содержательная часть
Ребенок 3 лет. Заболел остро: повысилась температура тела до 39,5°С С, появилась рвота (до 3 раз), головная боль, затем жидкий стул (до 8 раз). Стул вначале жидкий, обильный, затем скудный с большим количеством слизи и прожилками крови. Госпитализирован.
При поступлении: состояние средней тяжести, продолжает высоко лихорадить (39,6°С), вялый. Кожа бледная, «синева» под глазами. Язык густо обложен налетом, сухой. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, громкие. Пульс 140 в минуту. Живот вздут. При пальпации отмечается болезненность в левой подвздошной области, сигмовидная кишка спазмирована, болезненная, анус податлив. Стул скудный с большим количеством мутной слизи, зелени и прожилками крови.
Мать ребенка работает поваром в детском саду, который посещает ее ребенок, здорова. Одновременно с ребенком в разных группах детского сада заболело еще несколько детей (высокая температура, головная боль, рвота и жидкий стул).
Общий анализ крови: Hb – 130г/л; Эр – 3,8х1012/л; Лейк – 10,0х109/л; п/я – 10%; с/я – 55%; э – 4%; л – 28%; м- 3%; СОЭ – 22 мм/час.
Копрограмма: консистенция – жидкая, слизь – большое количество, кровь (++), реакция кала – щелочная, стеркобилин (+), мышечные волокна (++), нейтральный жир (+), жирные кислоты (-), мыла (+), крахмал (-), йодофильная флора (++), лейкоциты – 20-30 в п/з, эритроциты – 15-20 в п/з, яйца глист – острицы.
РНГА: с сальмонеллезным диагностикумом – отрицат.
Вопросы:
Острая кишечная инфекция неуточненной этиологии, гастроэнтероколитическая форма, средней степени тяжести.
Шигеллез, гастроэнтероколитическая форма, средней тяжести. Энтеробиоз
Гастроэнтероколитическая форма: рвота до 3 раз, живот вздут, болезненность в левой подвздошной области при пальпации, жидкий стул до 8 раз, затем стул скудный с большим количеством слизи, зелени и прожилками крови, сигмовидная кишка спазмирована, болезненна, анус податлив.
Средняя степень тяжести: температура до 39,5 гр, гол.боль, вялость, бледность, синева под глазами.
Шигеллез : сходные с данным заболеваниям характеристики стула (скудный с прожилками крови и слизью, сигма спазмирована, болезненна, анус податлив + результаты копрограммы (непереваренный стул с кровью и слизью).
+ исключен сальмонеллез (РНГА: с сальмонеллезнымдиагностикумом – отрицат.)
- Рекомендуется провести общий анализ крови с исследованием лейкоформулы, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (амилаза, мочевина), электролитный состав крови (тенденция к нейтрофильному лейкоцитозу, повышение СОЭ)
- Рекомендуется бактериологическое исследование кала или рвотных масс на шигеллы (Shigellaspp.), антибиотикограмма.
- Рекомендуется серологическое исследование сыворотки крови: РНГА (РПГА) с эритроцитарным дизентерийным диагностикумом.
- Рекомендуется серологическое исследование сыворотки крови методом ИФА для определения антител IgM, G к Shigellaboudii, Shigelladysenterie, Shigellaonnei, Shigellaflexneri
Бактериальная диарея, которая включает 2 составляющие:
1)Диарея, вызванная бактериальными токсинами
В данном случае это цитотоксин: попадание возбудителя в ЖКТ → его частичное разрушение → выделение цитотоксина → разрушение клеточной архитектуры→ смерть энтероцитов)
2)Инвазивная диарея (адгезия возбудителя на энтероцитах → проникновение в клетку →разрушение или сохранение целостности энтероцита →активация иммунной системы sIgA)
Источник: мать, которая работает поваром в детском саду (были нарушены правила хранения и реализации молочных продуктов)
Механизм заражения: фекально-оральный
Возможные пути: пищевой, водный, контактно-бытовой
Для энтеробиоза характерен алиментарный путь.
Суспензия «Стопдиар» - 220 мг(1 большая мерная ложка суспензии) 3 раза/сут (интервал между приемами 8 ч) 5-7 дней.
+ Пробиотик «Бифидумбактерин» по 5 доз 3 раза в день 1 -2 месяца.
ПРИ УХУДШЕНИИ СОСТОЯНИЯ: применить комбинацию Нифуроксазида + Цефалоспорины в/м (Цефтриаксон по 20-80 мг/кг массы тела 1 раз/сут.) на 5-7 дней
Можно ли в качестве симптоматического средства в этом случае использовать имодиум (лоперамида гидрохлорид)? При дизентерии прием Имодиума противопоказан. Кроме того, его не применяют до 6 лет
- Клиническое выздоровление
- 1 отрицательный бак-анализ кала, который проводится не раньше 2 дней с окончания этиотропной терапии
- бактерионосители не допускаются в ДОУ до полного прекращения выделения возбудителя
Может только после лабораторного подтверждения о том, что она не является бактерионосителем. В противном случае временно переводится на другую работу или отстраняетс
Профилактическая вакцинация против дизентерии может быть проведена с 3 лет. Препарат ШИГЕЛЛВАК выпускается в двух дозировках: 0,25 и 0,5 мл. Ревакцинация через год.
Ситуационная задача № 2.
Содержательная часть
У ребёнка 3 лет заболевание началось остро, с повышения температуры тела до 38,5ºС, рвоты, разжиженного стула. Был вызван врач-педиатр участковый, который назначил лечение нифуроксазидом. В течение последующих 2-х дней состояние ребёнка было без динамики, сохранялась субфебрильная температура и разжиженный стул до 4-5 раз в сутки, стойкая тошнота, периодическая рвота (2-3 раза в сутки), умеренные боли в животе. Из эпидемиологического анамнеза выяснено, что мама ребёнка связывает заболевание с употреблением плохо прожаренной яичницы. При осмотре температура тела - 38,2°С, ЧСС – 140 в минуту, ЧД – 40 в минуту. Кожные покровы чистые, бледные. Эластичность и тургор тканей сохранен. Отмечается сухость слизистых оболочек ротовой полости, жажда. Язык сухой, обложен белым налетом. В лёгких – везикулярное дыхание. Сердечные тоны приглушены, ритмичны. Живот несколько вздут, все отделы доступны пальпации, выраженное урчание по ходу толстого кишечника. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень выступает на 2 см из-под рѐберной дуги по среднеключичной линии, селезёнка – на 0,5 см. Стул за сутки 5 раз, жидкий, зловонный, непереваренный, типа «болотной тины» со слизью. Мочеиспускание не нарушено. При осмотре была однократная необильная рвота. Менингеальные знаки – отрицательные. В общем анализе крови: эритроциты – 3,8×1012/л, гемоглобин – 120 г/л, цветовой показатель – 0,9, лейкоциты – 16,6×109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 8%, сегментоядерные нейтрофилы – 42%, лимфоциты – 36%, моноциты – 12%, эозинофилы – 2%, СОЭ – 18 мм/ч.
Вопросы:
Сальмонеллез. Гастроэнтероколитическая форма. Среднетяжелая степень. ЭксикозI степени.
Среднетяжелая степень: тяжесть общего состояния,волнообразная лихорадка, тахикардия, гепатоспленомегалия.
Определите наиболее вероятную причину развития заболевания у ребѐнка и обоснуйте свой ответ.
В данном случае возбудитель находился в плохо прожаренной яичнице.
Также часто дети раннего возраста заражаются контактно-бытовым путем через руки родителей (матери в данном случае).
Механизм передачи- фекально-оральный.
Пути: алиментарный, водный, контактно-бытовой.
Составьте план обследования для уточнения этиологии заболевания.
1)Лабораторная диагностика
-общий анализ крови: лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево, ускорение СОЭ.
-общий анализ мочи: незначительная протеинурия, микрогематурия, лейкоцитурия
-биохимический анализ крови: повышение амилазы, мочевины, электролитные нарушения (гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоргидрия)
-КЩС крови
-гематокрит, электролитный и газовый состав крови.
*Специальная диагностика для установления этиологии:
-Бактериологическому исследованию подвергают промывные воды желудка, рвотные массы, испражнения, продукты питания.
-В качестве серологических реакций используют: РА – исследование парных сывороток (диагностический титр – превышающий 1:200); РНГА, РЛА, ИФА – экспресс-диагностика сальмонеллеза.
-Кал на простейшие и яйца гельминтов – при дифференциальной диагностике.
2)Инструментальная диагностика:
-УЗИ органов брюшной полости
-ЭКГ – по показаниям при развитии осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.
-Рентгенологические методы исследования, ректороманоскопия, колонофиброскопия- дополнительные методы исследования, применяемые по показаниям.
1) Режим постельный
2) Щадящая диета (стол №4, позже №13
3) Этиотропная терапия:
ПРИ ЛЕГКИХ И СРЕДНЕТЯЖЕЛЫХ ФОРМАХ СТАРАЮТСЯ ИЗБЕЖАТЬ АБ-ТЕРАПИИ (без особых показаний).
В данном случае лечение АБ уже начато.
Учитывая, что Нифуроксазид не оказывает эффекта, нужно назначит альтернативный препарат следующей ступени- Рифампицин 10 мг/кг 1 р/сут на 5-7 дней
ИЛИ
ПРИ УХУДШЕНИИ СОСТОЯНИЯ: применить комбинацию Нифуроксазида (Суспензия «Стопдиар») - 220 мг (1 большая мерная ложка суспензии) 3 раза/сут (интервал между приемами 8 ч) + Цефалоспорины в/м (Цефтриаксон по 20-80 мг/кг массы тела 1 раз/сут.) на 5-7 дней.
- Лиофилизат для приготовления раствора «КИП» (комплексный иммуноглобулиновый препарат) по1 дозе 2 раза в день, 5 дней.
4) Патогенетическая терапия:
- Промывание желудка до чистых промывных вод (2% р-р гидрокарбоната натрия или 0,1% перманганата калия);
- Регидратационная терапия: Пероральная регидратация может быть обеспечена приемом низкоосмолярных р-ов( ORS4, Супер ОРС, ОРС 200, Хумана)
- Дезинтоксикационная терапия только после полной компенсации обезвоживания(р-р10% глюкозы)
- Ферменты: «Панкреатин» 100 000 ЕД/сут (4 таб/сут)
- Сорбенты, антидиарейное ср-во: Неосмектин по 1 порошку 3 р/сут 5 дней.
- Эубиотики:бифидумбактерин по 5 доз 3 раза в день 1 -2 месяца.
Ситуационная задача № 3
Содержательная часть
Девочка 2г 8 мес, посещает детский сад. Заболела остро: повысилась температура тела до 39°С, была повторная рвота и жидкий каловый стул с примесью слизи и зелени. К концу суток температура повысилась до 40,2°С, возникли судороги клонического характера, участился стул до 10 раз, появились прожилки крови в кале, боли в животе перед актом дефекации.
При поступлении в стационар: состояние тяжелое, отмечается общая вялость, сменяющаяся беспокойством.
В сознании, на вопросы отвечает неохотно. Кожа бледная, конечности горячие на ощупь. Язык густо обложен, сухой. Зев гиперемирован, наложений нет. В легких хрипы не выслушиваются, частота дыхания 40 в минуту, тоны сердца звучные, систолический шум на верхушке сердца. Живот мягкий, втянут, болезненный в левой подвздошной области. Печень выступает на +1,5+1,5+2,5 см из-под края реберной дуги, селезенка не увеличена. Сигмовидная кишка спазмирована, болезненная. Анус податлив, явления сфинктерита. Стул скудный, с большим количеством мутной слизи и сгустков крови. Не мочится, отмечается ригидность затылочных мышц, синдром Кернига и Брудзинского - положительные.
Общий анализ крови: НЬ - 150 г/л. Эр - 4,0х1012/л, Лейк - 9,6х109/л, п/я - 12%, с/я - 60%, э -2%, л - 20%, м - 6%, СОЭ - 32 мм/час.
Копрограмма: консистенция - жидкая, слизь - большое количество, кровь - большое количество, реакция кала - щелочная, стеркобилин (+), мышечные волокна (+), нейтральный жиро (+), жирные кислоты (-), мыла (+), крахмал (-), йодофильная флора (++), лейкоциты – до 100 в п/з, эритроциты - до 30-50 в п/з, яйца глистов - отрицательно.
Вопросы:
1. Шигеллез, типичный, тяжелая форма. Осложнение: Нейротоксикоз.
Нейротоксикоз I степени характеризуется наличием двигательного беспокойства,
высокой температуры тела, кратковременных судорог. Сознание нарушено незначительно,явленияменингизма не выражены. Отмечается бледность кожных покровов или их легкая гиперемия. Функции органов дыхания и сердечно-сосудистой системы нарушены в пределах,необходимых для компенсации потребностей организма.
2.Патогенез возникновения неврологических синдромов:попадание ч/з рот=>гибель=>высвобождение эндотоксина=>общетоксическийсиндром (проявление первичного нейротоксикоза)=>судороги, увеличение t
3.Этиология:шигеллы-,м.б.S. Dysenteriae, S. Flexneri, S. boydii
4.Дополнительное обследование:
копрология=колит;
бактериологическе исследование: При шигеллезе материалом для исследований служат фекалии. Для культивирования шигелл используются среды Плоскирева, Левина, МакКонки, дезоксихолатныйагар, агар«сальмонелла-шигелла», среда Хектон для энтеробактерий, наиболее эффективен ксилозолизин-дезоксихолатныйагар.