ПЦР

РНГА с дизентерийным диагностикумом, ИФАв динамике заболевания в парных сыворотках

Экспресс-методы: направленные на выявление антигенов шигелл в фекалиях- реакция иммунофлюоресценции, реакция латекс-агглютинации, реакция коаагглютинации.

5. Лечение:

При тяжелых формах – постельный режим

· Диетотерапия номер 4

Детям старше 2-х летнего возраста в острый период шигеллезане рекомендуются

продукты питания, приводящие к усилению перистальтики ЖКТ, усиливающие секрецию

желчи, приводящие к бродильным процессам в кишечнике и богатые пищевыми волокнами:

цельное молоко; каши на цельном молоке; творожные кремы, жирная ряженка, сливки;

ржаной хлеб и ржаные сухари, зерновые сорта хлеба; овощи и фрукты, богатые пищевыми

волокнами и растительной клетчаткой: белокочанная капуста, квашеная капуста, свекла,

Разрешаются: протертые вегетарианские или на нежирном мясном бульоне крупяные

супы или первые блюда с мелконарезанными или протертыми овощами; овощные пюре,

пудинги или котлеты из кабачков, моркови, картофеля, тыквы; безмолочные каши (греча,

кукуруза, рис, овсянка), различные мясные блюда из нежирной говядины, телятины, кролика,

Фрукты и ягоды разрешаются в виде компотов и киселей. Яблоки разрешаются печеные, в

протертом виде

· Дезинтоксикационная терапия: внутривенная инфузия 10% альбумина, гемодеза, трисоля, 5-10% раствора глюкозы с инсулином

· Регидратация, включая оральную регидратацию и инфузионную терапию:

Регидратационные растворы со сниженной осмолярность 200-240 мосмоль/л

Оральная регидратация проводится в два этапа:

I этап – в первые 6 часов после поступления больного ликвидируют водно-солевой

дефицит, возникающий до начала лечения

При дегидратации I ст. объем жидкости составляет 40-50 мл/кг, а при дегидратации II ст.

– 80-90 мл/кг массы тела за 6 часов.

II этап – поддерживающая оральная регидратация, которую проводят весь последующий

период болезни при наличии продолжающихся потерь жидкости и электролитов.

Ориентировочный объем раствора для поддерживающей регидратации составляет 80-100

мл/кг массы тела в сутки.

К парентеральному введению жидкости при ОКИ прибегают при отсутствии эффекта от

оральной регидратации, при развитии дегидратации II и II-III степени, при дегидратации I-II

степени в сочетании с симптомами интоксикации.

сорбенты (диосмектиты, лигнины)

· А/б: Стартовые препараты для терапии среднетяжелых форм шигеллезов: нифуроксазид,

налидиксовая кислота, нифурантел, амоксициллин/клавуланат, гентамицин, цефексим,

азитромицин. Длительность курса терапии 5-7 дней.

· пробиотики-бифиформ

· ферменты (препараты панкреатина)

6. Выписка:клин.вызд+2р.“-”посев.

7.Противоэп:извещение в СЭС форма 58,тяжелая степень-госпитализация. Изоляция больного+бакт/выд, в очаге-заключительная дезин, Текущ.дезинф. Мед.набл.за контактными на 7дн(контр.х-р испражн= табель стула),карант.нет. Кажд.реб.сдисf стула-изол,обслед.накиш.гр.бак-методом. Групп.вспышка-бак.обсл. испраж.контак, обсл.перс, пищебл.Своя посуда у всех.Бак-выд.недопуск.допол.сан.За ними-дис.наб.В очагах м.прим. б/фаг-1т 2рвнед.

Ситуационная задача № 4.

Содержательная часть

Мальчик 4 месяцев, находится на искусственном вскармливании. Поступил в стационар на 4-й день болезни в тяжелом состоянии. Заболевание началось с учащения стула до 5 раз в сутки (жидкий, водянистый, желтовато-оранжевого цвета с примесью небольшого количества слизи и зелени), срыгивания, ухудшения аппетита. На 2-й день повысилась температура тела до 37,5°С, была два раза рвота, стул жидкий, не переваренный до б раз в сутки. В последующие дни ребенок продолжал лихорадить, рвота и срыгивания (до 3-4 раз в сутки) оставались, появились сухость слизистых оболочек, резкое вздутие живота. Стул участился до 15 раз в сутки (жидкий, не переваренный, водянистый, пенистый с небольшим количеством слизи и зелени). Ребенок стал беспокойным, сучил ножками, отказывался от еды, плохо пил воду. Отмечается бледность кожи и "мраморный рисунок", тургор снижен, черты приглушены. Дыхание пуэрильное до 40 в минуту. Тоны сердца приглушены. Живот резко вздут газами, урчащий во всех отделах. Диурез снижен. Менингеальных симптомов нет.

Общий анализ крови: Но - 134 г/л. Эр - 4,0х10¹²/л, Лейк - 9,0x10⁹/л; п/я - 2%, с/я - 50%, э - 2%, л - 40%, м -6%;СОЭ- 12 мм/час.

Копрограмма: консистенция - жидкая, реакция - слабощелочная, стеркобилин (+), мышечные волокна (-), нейтральный жир (++), жирные кислоты (+++), мыла (++), крахмал (+++), йодофильная флора (+); лейкоциты - 10-12 в п/з, эритроциты - (-), дрожжеподобные грибы (++).

РНГА: с поливалентными шигеллезным (Зоне и Флекснера) и сальмонеллезным диагностикумами − отрицательная.

Посев кала на кишечную группу: выделена Е. Coli О 124.

Вопросы:

1. Поставьте клинический диагноз с указанием синдрома, определяющего тяжесть заболевания. Обоснуйте.

Диагноз: Эшерихиоз энтеропатогенный, вызванный Е. Соli О 124, типичная гастроэнтеритическая форма, средней степени тяжести, острое течение, осложненное токсикозом с эксикозом II степени.

Диагноз выставлен на основании:

· Анамнеза заболевания: острое начало с учащения стула до 5 раз в сутки (жидкий, водянистый, желтовато-оранжевого цвета с примесью небольшого количества слизи и зелени), срыгивания, ухудшения аппетита. На 2-й день повысилась температура тела до 37,5°С, была два раза рвота, стул жидкий, не переваренный до 6 раз в сутки. В последующие дни ребенок продолжал лихорадить, рвота и срыгивания (до 3-4 раз в сутки) оставались, появились сухость слизистых оболочек, резкое вздутие живота. Стул участился до 15 раз в сутки (жидкий, не переваренный, водянистый, пенистый с небольшим количеством слизи и зелени). Ребенок стал беспокойным, сучил ножками, отказывался от еды, плохо пил воду.

· Анамнеза жизни: ребенок 4 мес , находится на искусственном вскармливании

· объективного осмотра: состояние тяжёлое , бледность кожи и "мраморный рисунок", тургор снижен, черты приглушены. Дыхание пуэрильное до 40 в минуту. Тоны сердца приглушены. Живот резко вздут газами, урчащий во всех отделах. Диурез снижен. Менингеальных симптомов нет.

· Лабораторных данных

2. Назовите возможный источник инфекции и путь заражения.

Источник инфекции – больной или бактерионоситель.

Механизм заражения – фекально-оральный

Пути прередачи –

Пищевой

Водный

Контактно-бытовой

Из путей передачи инфекции ведущее место занимает пищевой, особенно молоко и молочные продукты. Вторым по значимости является водный путь передачи. Для некоторых штаммов, в частности О124, доказана возможность контактно-бытового пути распространения заболевания. В детских коллективах распространение инфекции может происходить через загрязненные предметы ухода, игрушки, через руки больных матерей и персонала.

3. Оцените результаты проведенного обследования.

ОАК: нейтрофилез, увеличение СОЭ

Копрограмма: консистенция - жидкая,( норма - оформленная ) реакция - слабощелочная, (норма нейтральная ), нейтрофильный жир (++)(норма -), жирные кислоты (+++)(норма -), мыла (++)(норма незначительное кол ), крахмал (+++),(норма -) йодофильная флора (+)(норма -); лейкоциты -10-12 в п/з(норма 1-2 ед в поле зрения) , дрожжеподобные грибы (++)(норма -)

В посеве кала на кишечную группу выделена Е. Coli О 124.

4. Назначьте диету на момент поступления и выписки. Проведите расчет жидкости для проведения регидратационной терапии.

Так как ребенок находится на искусственном вскармливании, продолжить кормить обычной для него смесью.

1 капсула ЛАКТАЗАР на 100 мл молочной смеси. ЛАКТАЗАР® давать ребенку перед каждым молочным кормлением.

ИЛИ

безлактозной смесью (НАН безлактозный ) 50 мл на одно кормление с интервалом 2 часа между кормлениями, в последующие дни объём кормления увеличиваем до 10мл доводя до возрастной нормы.

Программа проведения парентеральной регидратационной терапии в первые сутки основывается на расчете необходимо количества жидкости и определении качественного состава регидратационных растворов. Необходимый объем вычисляется следующим образом: Общий объем (мл)= ФП + ПП + Д, где ФП - суточная физиологическая потребность в воде; ПП - патологические потери (со рвотой, жидким стулом, перспирацией); Д – дефицит жидкости, который имеет ребенок до начала инфузионной терапии.

при эксикозе II степени – 60-90 мл/кг в сутки,

5. Какие лекарственные препараты целесообразнее использовать в данном случае для проведения этиотропной и патогенетической терапии (дозы и схемы лечения)?

1) Кишечный антисептик: Нитрофуран энтерофурил суспензиядетям в возрасте от 1 до 6 месяцев - 100 мг (2.5 мл или 1/2 мерной ложки) 2-3 раза/сут. Перед применением суспензию необходимо хорошо перемешать. Альтернативная терапия - цефалоспорины 3-го поколения Цефотаксим Обычная доза для новорожденных и детей младше 12 лет - 50-100 мг/кг массы тела/сут с промежутками введения от 6 до 12 ч

2) Противорвотное: Младенцы и дети до 12 лет: 0.25-0.5 мг домперидона (0.25-0.5 мл суспензии) на 1 кг массы тела 3-4 раза/сут.

3) Энтеросорбенты: Смекта

Неосмектин

Полисорб

Энсорал

4) Рекомбинантный интерферон a2b + КИП: Кипферон, суппозитории

5) После прекращения диареи Пробиотики- Бифидумбактерин, Лактобактерин. Пребиотики -лактулоза ,Хилак форте

Ситуационная задача № 5.

Содержательная часть

Мальчик 12 лет, летом отдыхал с родителями отдыхал в Индии. Заболел через 2 дня после возвращения: отмечался кратковременный подъем температуры тела до 37,5°С, резкая вялость. Стул обильный, жидкий, водянистый типа "рисового отвара". Дефекация без потуг, часто непроизвольная. Госпитализирован в стационар в тяжелом состоянии. Жалобы на вялость, слабость, головокружение, выраженную жажду, повторную рвоту "фонтаном".

При осмотре: ребенок заторможен, черты лица заострены, глаза запавшие, синева вокруг глаз, язык обложен, сухой. Руки и ноги холодные. Кожа бледная с мраморным рисунком, на животе - собирается в складку, акроцианоз. Зев бледный. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание жесткое, хрипы не высушиваются. Пульс до 140 уд/мин., глухость сердечных тонов, одышка- Живот втянут, мягкий, безболезненный, при пальпации - разлитое урчание. Печень и селезенка не увеличены. Стул жидкий, обильный, водянистый, мутно-белый с плавающими хлопьями до 12 раз в сутки. Диурез снижен. Менингеальных знаков нет.

Клинический анализ крови: НЬ - 150 г/л. Эр - 5,0х10¹²/л, Ц.П. – 1,0, Лейк - 5,0x10⁹/л, п/я - 4%, с/я -60%, э - 2%, л - 26%, м - 8%; СОЭ - 5 мм/час.

Общий анализ мочи: относительная плотность - 1038, белок - 0,06%о, глюкоза - нет. эпител. кл. - ед. в п/з; лейкоциты - 5-6 в п/з, эритроциты - нет.

Показатели КОС: рН крови - 7,24; РСО2 - 30 мм рт. ст., РО2 - 70 мм рт. ст., BE - (-12,0); калий плазмы -2,8 ммоль/л, натрий плазмы - 125 ммоль/л.

Вопросы:

1. О каком заболевании следует думать?

Холера, тяжелая форма, эксикоз 3 степени.

2. Какие данные эпидемического анамнеза могут явиться подтверждением предполагаемого диагноза? Почему?

Информативность сведений о пребывании ребенка в Индии основывается на эндемичности территории этой страны по холере, в пользу инфицированности в период пребывания в этой местности свидетельствует инкубационный период (ребенок заболел через 2 суток после приезда).

3. Какие лабораторные исследования необходимо провести дополнительно для

подтверждения диагноза и первоначальных лечебных мероприятий?

Необходимо проведение бактериологического обследования испражнений и рвотных масс, использование микроскопии препаратов из исследуемого материала, серологическое исследование, направленное на обнаружение специфических антител (РА, иммунофлюоресцентный метод).

Бактериоскопия испражнений (эксперсс-диагностика)

Серологическое исследование: РНГА, ИФА

4. Объясните патогенез развития диарейного синдрома. К какому типу диарей относится это заболевание?

По классификации ВОЗ, холера относится к водянистым диареям (секреторного типа). Процесс размножение вибриона в тонком кишечнике сопровождается выделением большого количества экзотоксина (холерогена). В настоящее время установлено, что под воздействием экзотоксина в энтероцитах кишечника происходит активация аденилатциклазы, индуцирующей в свою очередь накопление циклического АМФ, который способствует активному выделению воды и электролитов секреторными гранулами, что обеспечивает активную секрецию эпителия.

5. Основное противоэпидемические мероприятия, которые должен выполнить врач при выявлении такого больного на дому?

В противоэпидемической работе большое значение имеет выявление больных и вибриононосителей, изоляция и своевременная санация больных от возбудителя, а также комплекс мероприятий, направленных на локализацию и ликвидацию очага инфекции. При выявлении больных на дому врач до их госпитализации принимает меры к изоляции больных от окружающих лиц и немедленно сообщает о заболевшем главному врачу своего учреждения, в СЭС. Одновременно врач составляет список контактных. Система карантинных мероприятий включает изоляцию и обследование лиц, контактировавших с больным и провизорную госпитализацию всех страдающих диарейным заболеванием. После госпитализации больного в помещении проводят заключительную дезинфекцию. Для создания активного иммунитета по эпидпоказаниям детей старше 7 лет прививают холероген-анатоксином подкожно, однократно. Постпрививочный иммунитет наступает не ранее 20 дня с момента проведения прививки и имеет продолжительность 5-6 месяцев. Эффективность вакцинации низка, поэтому более эффективными методами по локализации и ликвидации холеры является комплекс противоэпидемических мероприятий.

6. Определите степень и характер (вид) обезвоживания с учетом клинических и имеющихся лабораторных данных.

3 степень обезвоживания, потеря 7-9% от исхной массы тела

7. Проведете расчет жидкости для регидратационной терапии.

Расчет жидкости для регидратации: V= ФП + ЖВО + ЖТПП – в первые сутки Вес долженствующий 40 кг, вес фактический (-10%) = 36 кг 36 (70 + 100 + 60+ 30) = 9360 мл - общий суточный объем Питание: стол 4А с учетом тяжести объем пищи уменьшается на 50%, что соответствует 1л. На внутривенную инфузию – ½ (до3/4 суточной) потребности в жидкости, т.е. 4600 мл (до 6200мл). Способом оральной регидратации планируется ввести 3600 мл. Жидкость для выпаивания представлена регидроном (в соотношении с бессолевыми растворами 1:1).

Инфузионная терапия:

В первые 6 часов необходимо проведение фазы экстренной коррекции, целью которой является восстановление ОЦК, за 1-й час – 60 мл/кг. Объем планируемого введения растворов должен соответствовать ЖВО (3600 мл). Остальной объем жидкости, которую планировали для инфузионного введения (1 л) будет введен на этапе поддерживающей терапии в сочетании с оральной регидратацией. Исходя из степени эксикоза показано соотношение глюкозо - солевых растворов 1:1. В качестве солевых кристаллоидов используется трисоль, квартасоль.

В первые 2 часа (фаза декомпенсированной гиповолемии) вводим 50% ЖВО - 1800 мл (60 мл/кг), затем со скоростью 10-15 кап/мин оставшиеся 1800мл. Длительность 1 этапа - 6 часов. После появления мочеиспускания добавляется калия хлорид 7,5% из расчета 2 мл /кг в сутки.

Коррекция продолжающихся патологических потерь проводится в динамике наблюдения каждые 6 часов, в связи с чем вносятся поправки в программу регидратации.

Эксперты по ВОЗ рекомендуют при водянистых диареях объем продолжающихся потерь (на 2 этапе регидратации) определять из расчета: 10мл/кг на каждый водянистый стул (с коррекцией каждые 6 часов). Проводится тщательный подсчет потерь сбором и взвешиванием испражнений, рвотных масс, взвешиванием ребенка.