Ситуационная задача № 1. Содержательная часть
У мальчика 12 лет две недели назад сняли клеща с кожи головы над правым ухом. Заболел с повышения температуры тела до 37,4°C, появилось покраснение кожи в виде округлого пятна в месте укуса клеща, которое постепенно увеличивалось в диаметре. Вызвали врача-педиатра участкового.
Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы физиологической окраски, в области волосистой части головы эритема диаметром 10 см с просветлением в центре. Пальпируются увеличенные до 1,0 см заднешейные и затылочные лимфоузлы справа, безболезненные. Слизистая ротоглотки умеренно гиперемирована, небные миндалины рыхлые с обеих сторон. В лёгких везикулярное дыхание, ЧДД – 18 в минуту. Тоны сердца громкие, ритмичные, ЧСС – 92 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. Стул и диурез не нарушены.
Вопросы:
1. Ваш предполагаемый диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Какие необходимо провести исследования для подтверждения диагноза?
4. Назовите препараты этиотропной терапии и длительность их применения.
5. Каким препаратом необходимо было провести экстренную химиопрофилактику данного заболевания? Обоснуйте.
Ответы:
Иксодовый клещевой боррелиоз, эритемная форма, лѐгкая степень тяжести.
Диагноз поставлен на основании следующих данных: из эпид. анамнеза: укус клещом без проведения экстренной химиопрофилактики, из жалоб: повышение температуры, покраснение кожи вокруг укуса, из данных объективного осмотра: появление кольцевидной эритемы в месте укуса клеща, увеличение лимфатических узлов на стороне укуса клеща справа заднешейных, затылочных, нѐбной миндалины. 3. Какие необходимо провести исследования для подтверждения диагноза?
Для подтверждения диагноза: ПЦР крови (на наличие ДНК боррелий)
Этиотропная терапия: антибиотики широкого спектра (пенициллины, цефалоспарины, макролиды) в течение 10-14 дней.
Для экстренной химиопрофилактики: препараты из группы тетрациклинового ряда (Доксициклин, Юнидокс солютаб) в течение 5-10 дней, так как к данному препарату чувствительны и другие бактерии, передаваемые клещами (эрлихии, анаплазмы, риккетсии).
Ситуационная задача № 2.
Содержательная часть
Ребенок 12 лет. Заболел остро: высокая лихорадка до 38-38,6°С с ознобом в течение 3 дней, снижение аппетита, резкая слабость, головная боль, боли в мышцах и суставах, рвота 1-2 раза и кашицеобразный стул с небольшим количеством слизи и зелени до 3-4 раз в сутки, боли в животе в правой подвздошной области и в области пупка. Врач обнаружил симптомы раздражения брюшины и госпитализировал ребенка в хирургическое отделение, где диагноз "аппендицита" был снят, и ребенок переведен в боксированное отделение с диагнозом: "грипп? Острая кишечная инфекция?". В последующие дни сохранялся субфебрилитет, в области локтевых, коленных суставов и на шее появились розовые пятнисто-папулезные высыпания. Кроме того, врачом отделения было выявлено увеличение размеров печени и селезенки до +2 см ниже края реберной дуги, малиновый язык, крупнопластинчатое шелушение на кистях рук и стопах. Общ. анализ крови: НЬ - 133 г/л. Эр - 4,3х1012/л, Лейк - 16,9x109, п/я - 2%, с/я 70%, л - 25%, м - 2%, СОЭ -28 мм/час. Общий анализ мочи: цвет - сол.-желтый; прозрачность - мутная; относительная плотность - 1031; белок - 0,3%о, глюкоза - отсутствует; лейкоциты - 1-3 в п/з. Биохимический анализ крови: общий белок - 74 г/л, мочевина - 5,2 ммоль/л, АлАт - 102 Ед/л (референсное значение до 40 Ед/л), АсАт - 72 Ед/л.
Вопросы:
1.Ваш предварительный диагноз? Обоснуйте.
2. Проведите дифференциальный диагноз.
3. Дайте заключение по общему и биохимическому анализу крови.
4. Составьте план обследования, назначьте лечение (препараты, дозы, способ введения и продолжительность терапии).
5. Какие профилактические мероприятия необходимо провести в очаге?
Ответы:
1.Ваш предварительный диагноз? Обоснуйте.
Генерализованный иерсиниоз: смешанная форма
Диагноз поставлен на основании следующих данных: общетоксический синдром (лихорадка, миалгии), гастроэнтеритический синдром (рвота 1-2 раза и кашицеобразный стул с небольшим количеством слизи и зелени до 3-4 раз, боль в животе), экзантема (области локтевых, коленных суставов и на шее розовые пятнисто-папулезные высыпания), токсико-аллергический синдром (гепатоспленомегалия, увеличение печеночных ферментов, крупнопластинчатое шелушение, малиновый язык)
2. Проведите дифференциальный диагноз.
Острый аппендицит: аппендицит начинается остро, с типичных клинических проявлений, в то время как при иерсиниозе приступы часто появляются на фоне энтероколита и лихорадки, через несколько дней после начала. болезни
Псевдотуберкулез: клиническая картина сходная, менее выражен гастроинтестинальный синдром. Дифференцировать – только лабораторная диагностика (ПЦР)
Дизентерия, сальмонеллез, ПТИ: отсутствуют катаральные (кашель, насморк), кожные (сыпь на коже), гепатоспленомегалия (увеличение печени и селезенки в размерах), лимфаденопатия (увеличение лимфатических узлов), желтуха (пожелтение кожи и склер глаз). Лихорадка при иерсиниозе довольно продолжительная (1 – 2 недели), в то время как при дизентерии, ПТИ и сальмонеллезе ее длительность не превышает нескольких дней
3. Дайте заключение по общему и биохимическому анализу крови.
В ОАК: лейкоцитоз, ускорение СОЭ. В БХ: увеличение печеночных ферментов
4. Составьте план обследования, назначьте лечение (препараты, дозы, способ введения и продолжительность терапии).
Госпитализация в стационар
Охранительный режим, щадящая диета
Этиотропное лечение: Линезолид20 мг/кг 2 раза в день в/в, Цефтриаксон 50 мг/кг 1 раз в день вв
Патогенетическое лечение:
Дезинтоксикационная терапия – изотонический раствор NaCl 20-30 мг/кг
Регидратация – Регидрон (с учетом диуреза)
5.Какие профилактические мероприятия необходимо провести в очаге?
Проводится комплекс санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий с целью локализации и ликвидации очага иерсиниозной инфекции. Он включает: активное выявление больных методом опроса, осмотра и подворных (поквартирных) обходов, медицинское наблюдение за лицами, находящихся в одинаковых с больным условиях по риску заражения (18 дней), взятие материала от больных и подозрительных на заболевание, а также проб из объектов окружающей среды для бактериологических, серологических и молекулярно-генетических исследований (ПЦР). Объем и число проб определяется специалистом, отвечающим за организацию эпидемиологического расследования,введение временного запрета на приготовление холодных мясных закусок и молочных продуктов, не подвергающихся термической обработке, исключается употребление салатов из сырых овощей и фруктов, без обработки,организация на складах (овощехранилищах, пищеблоках) переборки, зачистки овощей, фруктов, зачистки тары и оборудования с последующей заключительной дезинфекцией, проведение эпизоотологического обследования объекта (населенного пункта) с учетом численности грызунов.введение усиленного надзора за системой водоснабжения, благоустройством территории, организацией питания и соблюдением противоэпидемического режима детских организованных коллективов, пищеблоков предприятий общественного питания и лечебно-профилактических организаций;организация работы со средствами массовой информации по вопросам профилактики иерсиниозов среди населения по инициативе органов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор.
Ситуационная задача № 3.
Содержательная часть
Девочка 11 лет поступила в стационар по направлению врача-педиатра участкового по поводу болей и припухлости левого коленного сустава, лихорадки до 39°С, общей слабости. Со слов матери 2 недели назад было повышение температуры, боли в горле при глотании.
Анамнез: ребёнок из села, употребляет в пищу некипячёное коровье и козье молоко.
Объективный статус: масса – 19 кг, рост – 125 см. По другим органам без патологии.
Результаты анализов.
Общий анализ крови: гемоглобин – 104 г/л, эритроциты – 3,5×1012/л, лейкоциты – 8,1×109/л, цветовой показатель – 0,8, нейтрофилы – 38%, лимфоциты – 51%, моноциты – 11%, СОЭ – 38 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет – соломенно-жёлтый, удельный вес – 1022, белок – нет, лейкоциты – 1-2 в поле зрения, эпителий плоский – 2-3 в поле зрения.
Копрограмма: детрит – значительное количество, полуоформленный, слизь – нет, лейкоциты – нет, эритроциты – нет.
Серологические реакции: реакция Райта и Хеддельсона в разведении 1/800 +++. РПГА с бруцеллёзным диагностикумом – 1/400.
Бактериологический посев крови: отрицательный результат.
Бактериологические посевы кала: на диз. группу и сальмонеллы отрицательные.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз в соответствии с классификацией.
3. Назначьте план лечения.
4. Укажите профилактические мероприятия при данном заболевании.
5. Проведите противоэпидемические мероприятия в очаге.
Ответы:
1.Поставьте диагноз в соответствии с классификацией.
Бруцеллез, типичный, острая форма, средней степени тяжести. Серологически подтвержденный
Диагноз поставлен на основании следующих данных: из жалоб: на болезненность и припухлость левого коленного сустава, лихорадку до 39°С, общую слабость, из данных анамнеза заболевания: острое начало с синдрома интоксикации и ангины, эпидемиологического анамнеза: употребляет в пищу некипячѐное коровье и козье молоко, из данных лабораторных исследований: в ОАК – умеренная гипохромная анемия, СОЭ – 38 мм/час, реакция Райта и Хеддельсона в разведении 1/800 +++, РПГА с бруцеллѐзным диагностикумом 1/400. Острая форма – так как давность заболевания не более 3 месяцев, ведущие синдромы –интоксикация, болевой синдром в костно-мышечной системе, увеличение СОЭ.
3. Назначьте план лечения.
Антибиотикотерапия: схема из 2 препаратов - фторхинолоны, цефалоспорины на 10-15 дней. Противовоспалительная терапия НПВС. Гастропротекторы на время приѐма противовоспалительных препаратов.
4. Укажите профилактические мероприятия при данном заболевании.
Профилактика пищевых заражений: употребление термически обработанных молочных продуктов (при температуре 70°С в течение 30 минут).
Охранение водоисточников от загрязнения, употребление только кипячѐной воды.
5. Проведите противоэпидемические мероприятия в очаге.
Подача экстренного извещения не позже 12 часов после выявления больного. Госпитализация или изоляция больного. Изоляция контактных: не проводится.
Текущая дезинфекция: уничтожаются продукты питания животного происхождения, заподозренные в передаче.
Заключительная дезинфекция – не проводится.
Мероприятия в отношении контактных лиц: карантин не накладывается. Лица, соприкасавшиеся сбольными животными, подлежат клинико-лабораторному обследованию (реакция Райта, Хеддельсона), которое повторяют через 3 месяца.
Выписка больных проводится после клинического выздоровления.
Допуск в коллектив: по выздоровлению
Ситуационная задача № 4.
Мальчик 7 лет, стал жаловаться на боли в правой подмышечной области, на боли при сгибании правого локтевого сустава. На руках царапины. На внутренней поверхности правой ладони видна папула размером 0,2x0,3 см под корочкой, от которой тянется "дорожка" лимфангоита. Кубитальный лимфоузел справа увеличен до размеров 2x2 см, подмышечный узел до 1,5x2,0 см. Диагностирован лимфаденит и начато лечение внутримышечными инъекциями пенициллина. Состояние не улучшилось, появились катаральные явления, одышка экспираторного характера, температура тела - 38°С. Направлен в госпитализацию.
При поступлении: состояние тяжелое, выражены симптомы интоксикации, кожные покровы бледные, умеренно выражен цианоз носогубного треугольника. Пальпируются все группы лимфоузлов, размерами 1,2x2,0 см, множественные. Пальпация кубитального лифмоузла болезненная, размерами 2x4 см, кожа над ним гиперемирована, отечная, в центре зона флюктуации. Тоны сердца приглушены. Одышка в нижнемедиальном отделе левого легкого выслушиваются мелкопузырчатые хрипы.
Живот болезненный, печень +1,5 см. Селезенка не пальпируется.
Общий анализ крови: НЬ - 130 г/л. Эр - 4,2х 1012/л, Ц.п. - 0,86, Лейк -14,0x 109/л; п/я - 7%, с/я - 72%, э -3%, л - 10%, м - 8%; СОЭ - 27 мм/час.
Иммунофлюоресцентное исследование слизи из носоглотки:
вирус гриппа (-) отр., аденовирусы (-) отр., вирус парагриппа (-) отр., PC-вирус (-) отр..
Серологические маркеры:
anti-CMV IgG (+) пол., высокоавидные, anti-CMV IgM (-) отр.;
anti-НSV1,2 IgG (+) пол., высокоавидные, anti-НSV1,2 IgM (-) отр.
anti-Chlam. рneum. IgG (-) отр., anti-Chlam. рneum. IgM (-) отр.;
anti-Тох. gondi IgG (+) пол, высокоавидные, anti-Тох. gondi IgM (-) отр.
антитела к листериям IgG (-) отр..
Вопросы:
Поставьте клинический диагноз.
Укажите возможный источник заболевания.
Проведите дифференциальный диагноз.
Оцените результаты проведенного обследования.
Какие дополнительные исследования необходимо провести. Назначьте лечение.
О каких мерах профилактики проведете беседу с родителями больного.
Ответы:
1.Поставьте клинический диагноз.
Доброкачественный лимфоретикулез атипичный: лимфаденит, пневмония слева, гепатомегалия. Дыхательная недостаточность 1-2
2.Укажите возможный источник заболевания.
Царапины кошки.
3.Проведите дифференциальный диагноз.
Бактериальная пневмония: фебрильная лихорадка, одышка, кашель, притупление перкуторного звука над пораженным участком, аускультативно – ослабление дыхания или мелкопузырчатые хрипы над пораженным участком. Не характерно увеличение кубитальных лимфатических узлов
Бактериальный лимфаденит: болезненность, покраснение кожи над пораженным лимфатическим узлом, нарушение общего состояния, нет респираторных симптомов.
Лифогранулематоз: увеличение различных групп лимфатических узлов (чаще нижнечелюстных, надключичных, медиастинальных), увеличение селезенки, субфебрилитет, общая слабость, похудание.
4.Оцените результаты проведенного обследования.
В ОАК: лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ
Серологические маркеры: имеются антитела памяти к ЦМВ-инфекции, вирусу простого герпеса, токсоплазме (длительный контакт с кошкой)
5.Какие дополнительные исследования необходимо провести. Назначьте лечение.
Инструментальные методы: Рентген ОГК,
Лабораторные методы: БХ (СРБ, общий белок), КЩС
Лечение:
АБ (цефалоспорины, аминогликозиды, тк терапия пенициллинами неэффективна) 5-7 дней
Местно: вскрытие пораженного лимфатического узла
При необходимости: оксигенотерапия (ДН)
6.О каких мерах профилактики проведете беседу с родителями?
Ограничение контактов с кошками, не допускать укусов.