Вопрос 52
Вещества, усиливающие секрецию желез желудка и поджелудочной железы. Классификация. Механизм действия. Фармакологическая характеристика. Побочные эффекты. Правила выписывания рецептов и отпуска препаратов.
К этим группам относятся диагностические и лечебные средства, включая средства заместительной терапии. С диагностической целью назначают гастрин, гистамин, экстрактивные вещества.
Если причиной пониженной секреции желудка являются функциональные нарушения, указанные вещества существенно увеличивают отделение желудочного сока. При органических поражениях слизистой оболочки желудка этого не происходит.
Гастрин – образуется в антральной части желудка (при приеме пищи),
затем всасывается в кровь и поступает к железам фундальной части желудка, усиливая их секрецию.
*Пентагастрин – синтетический фрагмент гастрина. По активности он во много раз превосходит гистамин и действует избирательно на железы желудка.
Гастрин оказывает также стимулирующее влияние на паракринные клетки типа энтерохромаффинных или тучных клеток, что вызывает высвобождение из них гистамина. Гастрин, как и гистамин, увеличивает выделение HCl и пепсиногена. Он повышает продукцию внутреннего фактора Касла. Гастрин стимулирует также секрецию поджелудочной железы и желчеобразование.
Гистамин, стимулируя гистаминовые Н2-рецепторы желудка, значительно
повышает количество желудочного сока и его кислотность. Следует учитывать, что гистамин снижает АД, увеличивает проницаемость сосудов, тонизирует мышцы бронхов, кишечника и т.д.
Для того чтобы эти влияния не возникали, предварительно вводят один из
противогистаминных препаратов, блокирующих гистаминовые Н1-рецепторы (димедрол, дипразин, диазолин). Они устраняют все эффекты гистамина, за исключением его стимулирующего влияния на желудочную секрецию (в небольшой степени сохраняется и гипотензивное действие гистамина)
Желудок – натуральный или искусственный желудочный сок, пепсин и кислоту хлористоводородную разведенную (таб. «Ацедин-пепсин»)
*Панкреатин – препарат поджелудочной железы КРС, содержащий в 1 грамме по 25 000 единиц действия амилазы и протеазы и 200 единиц действия липазы. Доза панкреатина зависит от степени недостаточности поджелудочной железы и определяется содержанием в препарате липазы.
Показания: хронический панкреатит с недостаточной функцией поджелудочной железы, расстройства пищеварения, связанные с заболеваниями печени и поджелудочной железы, анацидный и гипацидный гастрит. Препарат хорошо переносится (изредка возможны аллергические реакции).
Вопрос 53
Вещества, понижающие секрецию желез желудка. Классификация. Механизм действия. Фармакологическая характеристика. Показания к применению. Побочные эффекты. Правила выписывания рецептов и отпуска препаратов.
Обычно такие препараты применяются при язвенном поражении слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, возникающем при дисбалансе между эрозивным действием хлористоводородной кислоты и пепсина и защитными механизмами гастродуоденальной слизистой оболочки. Поэтому основная тактика лечения при такой патологии заключается в уменьшении секреторной активности желез желудка и усилении цитопротекторных механизмов.
Ингибиторы протонового насоса:
Омепразол, Пантопразол
Средства, блокирующие гистаминовые Н2-рецепторы:
Ранитидин, Фамотидин, Циметидин
Средства, блокирующие холинорецепторы
М-холиноблокаторы неизбирательного действия:
Атропина сульфат
Средства, блокирующие преимущественно М-холинорецепторы: Пирензепин
Простагландины и их синтетические производные:
Мизопростол
Блокаторы Н+, К+-АТФазы
Н+/К+-АТФаза (протоновый насос) явл. основным звеном, обеспечивающим секрецию HCl париетальными клетками желудка. Активность протонового насоса в клетке через соответствующие рецепторы контролируется гистамином, гастрином, ацетилхолином. Блокада этого фермента приводит к угнетению синтеза HCl париетальными клетками.
Используемые в настоящее время блокаторы протонового насоса ингибируют
фермент необратимо, секреция кислоты восстанавливается лишь после синтеза фермента de novo. Эта группа препаратов угнетает секрецию соляной кислоты наиболее эффективно
*Омепразол – производное бензимидазола. Угнетает функцию протонового насоса (Н+, К+-АТФазы) париетальных клеток желудка.
Сам омепразол, являющийся слабым основанием, при нейтральном рН неэффективен. Однако в кислой среде канальцев париетальных клеток он превращается в активный метаболит сульфенамид, который необратимо ингибирует мембранную Н+,К+-АТФазу, взаимодействуя с ней за счет дисульфидного мостика. Этим объясняется высокая избирательность действия омепразола именно на париетальные клетки, где имеется необходимая среда для образования сульфенамида.
Применение: Омепразол обладает высокой эффективностью при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, желудка, при язвенном пептическом эзофагите, синдроме Золлингера-Эллисона
Побочные эффекты: возможны диарея, тошнота, кишечные колики, слабость, головная боль и другие побочные эффекты, однако они выражены в небольшой степени и наблюдаются лишь у части пациентов
Снижают базальную (в покое, вне приема пищи) секрецию соляной кислоты, уменьшают выделение кислоты в ночное время, тормозят выработку пепсина.
Гистаминовые Н2-рецепторы связаны с аденилатциклазой. Это проявляется в том, что при возбуждении гистамином Н2-рецепторов происходит повышение содержания внутриклеточного цАМФ. При этом возрастает секреторная активность париетальных клеток слизистой оболочки желудка.
Блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов являются конкурентными антагонистами гистамина. Действуют они на гистаминовые Н2-рецепторы париетальных клеток и значительно уменьшают вызванную различными раздражителями секрецию HCl
*Ранитидин – блокатор гистаминовых Н2-рецепторов II поколения. Отличается высокой блокирующей активностью и избирательностью действия в отношении гистаминовых Н2-рецепторов в сочетании с низкой токсичностью.
Незначительно влияет на активность микросомальных ферментов печени
Показания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (в том числе обусловленная приемом НПВС), опухоль секретирующих клеток желудка, гиперацидные состояния.
Побочные действия: тошнота, сухость во рту, запор, рвота, диарея, повышенная утомляемость, сонливость, головная боль, головокружение; нечеткость зрительного восприятия
!!!С учетом значения Helicobacter pylori в развитии язвенной болезни желудка был создан препарат ранитидин висмут цитрат (пилорид), сочетающий в себе свойства блокатора гистаминовых Н2-рецепторов с высокой бактерицидной активностью в отношении Helicobacter pylori
М-холиноблокаторы
М-холиноблокаторы уменьшают влияние парасимпатической системы на париетальные клетки слизистой оболочки желудка и энтерохромаффиноподобные клетки, регулирующие активность париетальных клеток. В связи с этим М-холиноблокаторы снижают секрецию соляной кислоты.
*Пирензепин (гастроцепин) блокирует М1 –холинорецепторы энтерохромаффиноподобных клеток, расположенных в стенке желудка.
Энтерохромаффиноподобные клетки выделяют гистамин, который стимулирует гистаминовые рецепторы париетальных клеток. Таким образом, блокада М1-рецепторов энтерохромаффиноподобных клеток приводит к угнетению секреции соляной кислоты.
Имеются данные о том, что пирензепин в определенной степени повышает устойчивость клеток слизистой оболочки желудка к повреждению. Это так называемое гастропротекторное действие, которое не связано со снижением секреции желудочного сока
Показания: Острые и хронические (рецидивирующие) формы язвы желудка и 12-перстной кишки, гастрит с повышенной кислотностью
Побочные действия: Возможны сухость во рту, нарушение аккомодации, диарея, повышение аппетита.
*Мизопростол – синтетический аналог простагландина E1. Оказывает цитопротекторное действие, связанное с увеличением образования слизи в желудке и повышением секреции бикарбоната слизистой оболочкой желудка.
Показания: профилактика развития язвы желудка, связанной с применением НПВС, у пациентов с повышенным риском язвообразования, лечение обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, язвенная болезнь желудка.
Побочные действия: боль в животе, метеоризм, тошнота, рвота, диарея, запор, боли внизу живота, связанные с сокращениями миометрия, дисменорея, полименорея, меноррагия, метроррагия.
Вопрос 54
Антацидные средства. Гастропротекторы. Классификация. Механизм действия. Фармакологическая характеристика. Особенности применения. Побочные эффекты. Правила выписывания рецептов и отпуска препаратов
Антацидные средства – средства, нейтрализующие соляную кислоту желудка. Они представляют собой основания, которые вступают в химическую реакцию с хлористоводородной кислотой желудочного сока и нейтрализуют ее.
Всасывающиеся антацидные средства: Натрия гидрокарбонат, магния оксид,
магния карбонат, кальция карбонат
Невсасывающиеся антацидные средства: Алюминия гидроокись, алмагель,
алмагель А, маалокс, магния трисиликат
*Натрия гидрокарбонат – быстродействующее средство, но вызывает
образование в желудке СО2.
NaHCO3+ HCl ↔ NaCl + CO2+ H2O.
Это приводит к растяжению желудка и, кроме того, может быть причиной вторичного повышения отделения хлористоводородной кислоты. Действует препарат кратковременно. Натрия гидрокарбонат хорошо растворим в воде, легко абсорбируется и может быть причиной системного алкалоза.
*Магния окись – действие развивается медленнее, чем натрия
гидрокарбоната. Магния окись в 3-4 раза активнее натрия гидрокарбоната
При применении препаратов магния не образуется СО2.
MgO + 2HC1 ↔ MgCl2+ H2O.
Соединения магния плохо растворимы. Лишь очень небольшая их часть всасывается из кишечника. Системного действия они обычно не оказывают. Однако при патологии почек возможна гипермагниемия. При приеме в больших количествах соединения магния вызывают послабляющее действие.
*Алюминия гидроокись – является антацидным и адсорбирующим
средством. При взаимодействии с HCl желудка СО2 не образуется.
A1(OH)3+ 3HC1 ↔ A1C13+ 3H2O
Может вызывать запор.
*Алмагель – комбинация алюминия гидроокиси и магния оксида с
добавлением D-сорбита. Обладает антацидным, обволакивающим, абсорбирующим, слабительным и желчегонным действием. Гелевая форма создает условия для равномерного распределения препарата по слизистой оболочке желудка. Алмагель А – комбинация алмагеля с местным анестетиком
анестезином. Применяется при гиперацидных состояниях, сопровождающихся болью, тошнотой и рвотой.
Алюминийсодержащие невсасывающиеся антациды образуют в тонком кишечнике нерастворимые соли фосфата алюминия, препятствующего абсорбции фосфатов. Дефицит фосфатов сопровождается слабостью, недомоганием, угнетением синтеза витамина D3. В тяжелых случаях развиваются остеопороз, поражения почек и головного мозга, поэтому длительность курса лечения не должна превышать 2 нед.
*Маалокс – комбинация алюминия гидроокиси и магния гидроокиси, с
добавлением сорбита и маннита. Кроме антацидного действия, маалокс стимулирует синтез простагландина Е2 и вследствие этого увеличивает выработку защитной слизи в желудке, предохраняя слизистую оболочку от действия соляной кислоты и пепсина
Гастропротекторы (цитопротекторы) – препараты, действующие непосредственно на слизистую оболочку желудка и в той или иной степени препятствующих повреждающему воздействию на нее химических или физических факторов (кислот, щелочей, ферментов и др.)
Используют для сохранения структуры и основных функций слизистой оболочки и ее компонентов (особенно эндотелия сосудов, обеспечивающих микроциркуляцию в слизистой оболочке). В основном такие препараты предназначены для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
1. Препараты, создающие механическую защиту слизистой оболочки (язвенной поверхности): Сукралфат, Висмута трикалия дицитрат
2. Препараты, повышающие защитную функцию слизистого барьера и устойчивость слизистой оболочки к действию повреждающих факторов: Карбеноксолон, Мизопростол
*Висмут трикалий дицитрат - это коллоидная суспензия. Под влиянием HCl желудка образует белый осадок, обладающий высоким сродством к гликопротеинам слизистой оболочки, особенно некротических тканей язвенной поверхности. В результате язва покрывается защитным белым слоем полимергликопротеинового комплекса. Побочных эффектов препарат практически не вызывает
*Сукралфат (антепсин) – вязкий гель, состоящий из сульфатированного
сахарида сукрозы и полиалюминиевого оксида. В кислой среде, происходит его полимеризация => обр. клейкое вещество, которое особенно интенсивно покрывает язвенную поверхность. С нормальной слизистой оболочкой препарат взаимодействует в значительно меньшей степени. Принимают препарат до еды и перед сном. Учитывая, что кислота является активатором полимеризации сукралфата, нельзя комбинировать последний с антацидными средствами и блокаторами гистаминовых Н2-рецепторов.
*Мизопростол – синтетический аналог простагландина Е. Стимулирует
секрецию слизи, бикарбонатов, кроме того, снижает секрецию НС1. Применяется для профилактики и лечения эрозий и язв желудка, двенадцатиперстной кишки у лиц, принимающих НПВС и препараты глюкокортикостероидов.