Интерактивная лекция "Фиброзно-кавернозный, цирротический туберкулез"
Фиброзно-кавернозный туберкулез
Завершающий этап в течении прогрессирующего деструктивного туберкулеза легких, характеризуется:
· Наличием фиброзной каверны,
· Развитием фиброзных изменений в легочной ткани, окружающей каверну,
· Очагов бронхогенного обсеменения различной давности на стороне поражения и (или) противоположном легком,
· Постоянным или периодическим бактериовыделением,
· Хроническим волнообразным прогрессирующим течением
Деструкция лёгочной ткани и образование полости распада могут развиваться при любой форме туберкулёза лёгких, но переход в фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких определяется по наличию морфологических изменений в каверне и окружающей лёгочной ткани
Патогенез:
Каверна образуется вследствие расплавления казеозных масс в пневмоническом фокусе и отхождения их по дренирующему бронху. Под действием протеолитических ферментов казеоз разжижается и постепенно отторгается, образуя полость.
Классификация каверн по генезу:
Пневмониогенные- образуются из инфильтративного туберкулёза, казеозной пневмонии, прогрессирующего первичного комплекса, подострого диссеминированного туберкулёза.
Характеризуется сравнительно быстрым прогрессированием, ранним возникновением очагов бронхогенного обсеменения
Альтеративные- образуются вследствие распада старого очага, прогрессируют значительней медленней по сравнению с пневмониогенными кавернами
Бронхогенные - образуются при переходе процесса с пораженного мелкого бронха на прилежащую легочную ткань с последующим её разрушением и формированием каверны.
Патоморфология: Каверна - полость, состоящая из 3 слоёв.
Слои каверны:
Внутренний - образован казеозными массами (пиогенная оболочка),неровный.
Средний(грануляционный)- тесно переплетается с пиогенной оболочкой. При неблагоприятном исходе процесса грануляционная ткань превращается в пиогенную оболочку.
Наружный (фиброзный) - абсолютный признак каверны, если он отсутствует, то деструкцию трактуют как фазу распада
Каверна имеет шаровидную или эллипсоидную форму. На рентгенограмме выглядит в виде кольцевидной тени (стенка каверны растягивается вследствие эластичности лёгкого).
Свежая каверна имеет тонкую, эластичную соединительнотканную капсулу с незначительным слоем грануляционной ткани и казеозно-некротическим широким слоем.
В связи с фиброзным процессом стенки каверны с последующим деформируется, приобретает неправильную округлую форму, утолщается, так образуется толстостенная фиброзная каверна.
Каверна соединяется с бронхом, через который отходит мокрота, содержащая МБТ.
Классификация фиброзно-кавернозного туберкулёза лёгких по течению:
Ограниченный с относительно стабильным течением - характеризуется ограниченным фиброзом. При лечении процесс стабилизируется и увеличиваются интервалы между обострениями.
Прогрессирующий - характеризуется сменой обострений и ремиссий с короткими или длинными интервалами между ними
Во время обострений ярко выражены клинические симптомы, возникают новые участки воспаления с появлением дополнительных каверн.
Осложнённый - характеризуется развитием осложнений (кровохарканье, лёгочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, амилоидоз, хроническое легочное сердце)
У больного с фиброзно-кавернозной формой туберкулёза может развиться поражение бронха, трахеи и так называемая спутогенная форма гортани
Клинические проявления у больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом в начале заболевания стёрты, вследствие отторжения казеозных масс и уменьшения туберкулёзной интоксикации
Прогрессирование туберкулёзного процесса сопровождается увеличением интоксикации
Наступает исхудание
Кашель с выделением мокроты
Нарушение функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем
Кровохарканье, легочное кровотечение
Спонтанный пневмоторакс
Амилоидоз
Цирротический туберкулез лёгких
Цирротический туберкулёз лёгких характеризуется:
· разрастанием соединительной ткани в легких и плевре
· замещением паренхимы органа соединительной тканью
· резким уменьшением объема пораженного участка легкого
Характерные признаки цирротического туберкулёза лёгких:
Туберкулёзные изменения лёгких с клиническими проявлениями активности процесса
Склонность к периодическим обострениям
Вероятность периодического появления скудного бактериовыделения
Если на фоне цирроза обнаруживают каверны, то это свидетельствует в пользу фиброзно-кавернозного туберкулёза, а отсутствие признаков активности- посттуберкулёзного(метатуберкулёзного)цирроза.
Классификация цирротического туберкулёза лёгких:
Сегментарный, лобарный;
Ограниченный, распространённый
Односторонний, двусторонний
Патогенез и патоморфология
· Цирроз-разрастание соединительной ткани в паренхиматозном органе, которое вызывает перестройку его структуры, уплотнение и деформацию.
· Формирование цирроза обусловлено нарушением регуляции роста соединительной ткани, стимулирует стимуляцией образованием коллагена.
· Цирротический туберкулез легких развивается главным образом на основе распространенных фиброзно-кавернозных, диссеминированных, инфильтративных процессов.
· Цирротический туберкулез может сформироваться в результате инволюции казеозной пневмонии при разрастании соединительной ткани.
Клиника и лечение цирротического туберкулеза
Клинические варианты течения
Цирротический туберкулёз, как правило протекает продолжительно с нерезко выраженными симптомами.
Наиболее часто больных беспокоят быстрая утомляемость,кашель с выделением мокроты, одышка.
Бактериовыделение для цирроза лёгких не характерно
Наличие бронхоэктазов способствует присоединению вторичной инфекции, поэтому периоды обострения процесса могут быть обусловлены активизацией как специфической, так и не специфической инфекцией.
Обострение туберкулёза сопровождается бактериовыделением.
Ограниченный или распространенный цирротический туберкулез с частыми обострениями характеризуется:
развитием бронхоэктазов
периодическими кровохарканьями или легочными кровотечениями
развитием легочного сердца и различных проявлений легочной и сердечно- легочной недостаточности
прогрессированием туберкулеза
длительным волнообразным течением заболевания с наличием почти постоянной интоксикации
периодическими обострениями и бактериовыделением
Лечение
При обострении цирротического туберкулёза проводят антимикобактериальную терапию согласно четвёртой категории лечения.
Исходы цирротического туберкулёза зависят от скорости прогрессирования нарушений функции кардиореспираторной системы. Такие больные чаще всего умирают вследствие недостаточности дыхания и кровообращения.
Цирротические изменения являются наиболее частой причиной кровохарканья ,чем все остальные формы туберкулёза.
Туберкулёз костей и суставов
В общей структуре заболеваемости туберкулёз костей и суставов составляет 5-7%.
Тяжелейшие формы туберкулёза костей и суставов: спондилит, коксит, гонит.
Спондилит занимает первое место по частоте среди других форм костно-суставного туберкулёза.
Особенно часто поражаются грудной и поясничный отделы позвоночника.
На втором месте - коксит (поражение головки и шейки бедренной кости и вертлужной впадины),
на третьем - гонит.
Туберкулёз других костей и суставов развивается редко.
Патогенез, патоморфология:
В кости и суставы МБТ проникают гематогенным путём, поэтому возможно сочетание туберкулёза костей и суставов с диссеминированным туберкулёзом лёгких и других органов.
Предрасполагающими факторами являются травмы и переохлаждения.
В костях и суставах возникают туберкулёзные гранулёмы.
Гранулемы сливаются, образуя очаги казеозного некроза.
Патологические изменения при костно-суставном туберкулёзе локализуются в эпифизе кости (костная ткань менее васкуляризирована по сравнению с лёгкими, почками и другими органами).
Туберкулёзный процесс приводит к склерозу сустава, редукции кровеносных и лимфатических сосудов, нарушению кровообращения (кроме общего, необходимо местное введение противотуберкулёзные препаратов).
Классификация туберкулёза костей и суставов в зависимости от локализации процесса:
Туберкулёз костей и суставов позвоночника:
Первичный остит - характеризуется поражением тела позвонка без распространения туберкулёзного процесса за его пределы;
Прогрессирующий спондилит - характеризуется распространением туберкулёзного процесса за пределы позвонка;
Хронический деструктивный спондилит - характеризуется волнообразным течением различной продолжительности с постепенным прогрессированием и последовательным распространением деструктивных изменений в позвонке после очередного обострения;
Метатуберкулёзная спондилопатия - характеризуется относительной стабилизацией специфического процесса различной продолжительности, а также различной степенью анатомо-функциональных нарушений и дистрофических изменений всех элементов позвоночного столба;
Туберкулёз (костей и суставов конечностей):
Первичный околосуставной остит – характеризуется наличием специфического воспаления в метафизе и эпифизе, наличием выпота в суставной полости. Вследствие этих изменений нарушается функция сустава;
Прогрессирующий артрит-распространение туберкулёзного процесса за пределы суставных поверхностей костей на синовиальную оболочку.
Очаг деструкции открывается в полость сустава;
Хронический деструктивный артрит - тяжелое поражение сустава с субтотальным или тотальным разрушением суставных поверхностей, грубой деформацией, контрактурой и функциональной неполноценностью конечности;
Метатуберкулёзный артроз - завершающий этап болезни, переход в неактивную фазу, когда преобладают изменения дегенеративного характера;
Туберкулёз плоских костей таза и грудной клетки;
Туберкулёз костей и суставов черепа;
Туберкулёзно-аллергические синовииты и артриты.
Активность процесса:
Сомнительная активность;
Активная форма;
Затухание активности;
Затухший процесс.
Клинические проявления костно-суставного туберкулёза можно условно разделить на фазы:
Первая фаза, предартритическая, - кроме специфических изменений в эпифизе развиваются реактивные изменения суставной капсулы.
Клинические симптомы выражены незначительно и характеризуются появлением непостоянной боли в суставе и симптомов интоксикации.
Лечение таких больных проходит успешно, и клинический эффект достигается через 1-2 месяца.
Вторая фаза, артритическая, - характеризуется распространением воспалительного процесса на суставные поверхности (поражается хрящ и суставная капсула)
В суставе развиваются деструктивные изменения, которые являются причиной интоксикации.
Боль становится интенсивной, появляется отёк сустава, напряжение мышц, в дальнейшем развивается их частичная атрофия.
У больных костно-суставным туберкулёзом абсцессы протекают с нормальной температурой тела или с её незначительным повышением, поэтому их называют холодными.
Кроме обычной антибактериальной терапии, больным необходимо введение противотуберкулёзных препаратов в сустав, абсцесс и свищи.
Показана иммобилизация сустава и санаторное лечение.
Третья фаза, постартритическая - развитие рубцов в области суставов приводит к необратимому нарушению их функции. Таким больным при отсутствии противопоказаний проводят реконструктивно-восстановительные операции.
Осложнения:
Сдавление спинного мозга - может привести к развитию парезов и параличей, образованию натечных абсцессов;
Патологическая осанка;
Нарушение функции суставов;
Дегенеративно-дистрофические изменения, остеохондроз
ВИЧ-инфекция существенно влияет на состояние иммунореактивности при туберкулезе
Изменяются взаимоотношения в системе клеточного иммунитета
Гистоморфологические проявления туберкулезного воспаления при ВИЧ-инфекции обнаруживают явную корреляцию с количеством CD4+клеток в крови.
Патологическая анатомия туберкулеза при ВИЧ-инфекции
· В зоне туберкулезного воспаления: уменьшается количество, а затем и совсем исчезают типичные туберкулезные гранулемы
· Тканевая реакция проявляется преимущественно творожистым некрозом с большим количеством МБТ
· Слабо выражены экссудативно-пролиферативные процессы
· Имеет место гематогенная генерализация туберкулеза с легочными и внелегочными метастазами
Клинические проявления туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции :
· Астения
· Постоянная или интермиттирующая лихорадка
· Длительный кашель
· Значительное снижение массы тела
· Диарея
· Увеличение периферических лимфатических узлов: преимущественно шейных и подмышечных,реже паховых
· плотной консистенции, бугристых, плохо смещающихся при пальпации.
Выраженность симптомов туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДОМ в значительной мере зависит от степени угнетения клеточного иммунитета
Особенность клинических проявлений туберкулеза у ВИЧ-инфицированных:
Диагностика туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции имеет определенные особенности в зависимости от:
· стадии течения СПИДа