Материал: Metodicheskoe_posobie_po_pediatrii_bbk

Для покрытия потребности в жидкости необходимо учесть физиологическую потребность в жидкости (1500-1800 мл/м2) или рассчитанную по таблицам (табл. 1.69), или энергетическим методом и добавить к ним потери жидкости, выявленные у больного.

Общие принципы расчета необходимой жидкости:

СЖ = СЖП+ ЖВО+ЖВТПП, где СЖ – рассчитываемая суточная жидкость, СЖП – суточная жидкость поддержания, ЖВО – жидкость

Противошоковые мероприятия

При шоке показатели центральной гемодинамики необходимо восстановить за 2-4 часа путем введения жидкости в объеме 3-5% от массы тела. Средняя скорость введения растворов не должна превышать 15-20 мл/кг/час.

При децентрализации кровообращения инфузию начинают с введения бикарбоната натрия. Затем вводят 5% раствор альбумина или плазмозамещающие растворы (реополиглюкин, гидроксиэтилкрахмал), а затем или параллельно солевые растворы. Применение растворов глюкозы на данном этапе возможно только после восстановления показателей центральной гемодинамики.

Возмещение внеклеточного дефицита жидкости

Суточная жидкость = суточная жидкость поддержания (СЖП) + ЖВО (жидкость возмещения обезвоживания) + ЖВТПП (жидкость возмещения текущих патологических потерь.

ЖВО + ЖВТПП – это суммарные патологические потери. Рассчитанный объем патологических потерь следует вводить на

266

протяжении 2-3 дней. Следовательно, на первые сутки лечения необходимо взять ½ или 1/3 от рассчитанного объема патологических потерь. Скорость введения жидкости на данном этапе составляет 4-6 мл/кг/час.

Гипертоническая дегидратация (внутриклеточное обезвоживание). Неотложные противошоковые мероприятия (1 фаза). Лечение начните с введения альбумина4 в дозе 5 мл/кг (или физиологический раствор по 20 мл/кг в течение 20-30 минут). Соду вводить в соответствии с показателями КОС, или при наличии признаков децентрализации кровообращения.

2-я фаза (1-24 часа) - снижение уровня Na+ в плазме: вводить глю- козо-солевые растворы (раствор Рингера с 5% глюкозой, Рингер с лактатом и др.) в количестве СЖП + 1/3-1/2 объема жидкости возмещения патологических потерь. Дефицит воды восполнять медленно! (опасность отека мозга). Соотношение глюкозо-солевых растворов у детей в возрасте до 2-х месяцев - 4-6 : 1; в возрасте 2-11 мес. - 4-5 : 1; в возрасте старше 1-го года - 2-3 : 1. Калий целесообразно добавить в состав инфузионных сред после стабилизации диуреза.

3-я фаза (2-е-3-е сутки): возмещение потерь воды - глюкозосолевые растворы в соотношении 1 : 1 в количестве СЖП + остаток объема жидкости возмещения патологических потерь.

Изотоническая дегидратация. Лечение такое же, как и при гипотонической дегидратации. Неотложные (противошоковые) мероприятия (1 фаза) начать с введения альбумина по 5 мл/кг (или раствор Рингера с лактатом, 0,9% раствор натрия хлорида с 5% раствором глюкозы). При отсутствии выраженных нарушений микроциркуляции альбумин можно заменить солевым раствором.

2-я фаза (1-24 часа): вводить глюкозо-солевые растворы в количестве СЖП + 1/2-1/3 объема жидкости возмещения обезвоживания.

3-я фаза (2-3е сутки): глюкозо-солевые растворы в количестве СЖП + остаток жидкости возмещения патологических потерь. Соду вводить по показателям КОС. Соотношение глюкозо-солевых растворов для детей до 2-х месяцев - 3-4 : 1; в возрасте 2-11 мес. - 2-3 : 1; в возрасте старше 1-го года - 1 : 1.

Гипотоническая дегидратация. Неотложные (противошоковые) мероприятия начинайте с введения альбумина в дозе 5 мл/кг.

2-я фаза (1-36 часов): вводите глюкозо-солевые растворы в количестве СЖП + объем жидкости возмещения патологических потерь. Соотношение глюкозо-солевых растворов у детей до 2-х

4 При отсутствии альбумина можно использовать плазму.

267

месяцев - 2-3 : 1; в возрасте 2-11 мес. - 1-2 : 1; у детей старше 1-го года 1 : 2-3. Соду вводят по показателям КОС. При бессимптомных гипотонических дегидратациях половину инфузионных растворов вводите в течение 8 часов, а оставшуюся часть - в последующие 16 часов.

При лечении Э необходимо контролировать: 1) ЧСС, 2) ЧД, 3) температуру тела, 4) АД, ЦВД, 5) массу тела до начала инфузионной терапии, 6) массу тела после окончания инфузионной терапии, 7) гематокрит (ежедневно), 8) общий анализ мочи, 9) уровень диуреза (должен быть не менее 1-1,5 мл/кг в час).

Критерии адекватности терапии эксикоза: восстановление диуреза, уменьшение гематокрита, исчезновение неврологической симптоматики, нормализация деятельности ССС.

Интоксикация – неспецифическая реакция организма на действие

различных по происхождению токсинов, различающаяся относительным динамическим равновесием и определенной стабильностью во времени. Эта реакция представлена комплексом защитно-приспособительных реакций организма, направленных на элиминацию токсина из организма.

Дезинтоксикационная терапия, по сути, включает в себя весь комплекс лечебных мероприятий, направленных на борьбу с заболеванием, но прежде всего это выведение из организма токсических субстанций, циркулирующих в крови.

Этот вид интенсивной терапии может проводиться с использованием внутренних ресурсов организма ребенка – интракорпораной детоксикации, удаления содержимого с последующим очищением полости ЖКТ, либо путем очищения крови вне организме – экстракорпоральной детоксикации.

Оральная дезинтоксикация – прием во внутрь кипяченой воды, фруктовых отваров, растворов Оралита, Регидрона в дозе 100 мл/кг в сутки.

Инфузионная внутривенная дезинтоксикация проводится с помощью глюкозо-солевых растворов (чаще в соотношении 2:1 или 1:1). Ее объем зависит от степени интоксикации: при I степени половину объема можно ввести внутривенно капельно за 2-3 часа; при II степени этот объем вместе с жидкостью для возмещения плазмы вводят за 4-6 (до 8 часов), а остальную часть – до конца 1-х суток (медленно), при III степени 70-90% суммарного объема жидкости вводят внутривенно равномерно в течение 1-х суток, далее в

268

зависимости от динамики клинических проявлений интоксикации с обязательным добавлением мочегонных средств.

При тяжелой интоксикации и отсутствии органической ОПН показано применение форсированного диуреза с помощью внутривенной инфузии глюкозо-солевых растворов в объеме 1,0-1,5 физпотребности в сочетании с лазиксом в разовой дозе 1-2 мг/кг, маннитолом (10% раствор в дозе 10 мл/кг) с таким расчетом, чтобы объем введенной жидкости был равен диурезу. Скорость введения жидкости – 8-10 мл/кг/час. Для инфузионного введения используют препараты кратковременного действия – раствор Рингера или другие официнальные смеси электролитов в сочетании или с 5%, или с 10% растворами глюкозы. Для удержания необходимого ОЦК в состав инфузии включают реополиглюкин по 10 мл/кг. В том случае, если не происходит желаемого увеличения диуреза, в лечение добавляют лазикс в дозе 1-3 мг/кг. Метод форсированного диуреза противопоказан при наличии сердечной недостаточности, нарушении функции почек.

Для усиления эффекта дезинтоксикации можно использовать: реоглюман, альбумин; энтеросорбенты: смекта, энтеродез, полисорб, энтеросгель, уголь активированный, Карболонг, Полифепан, Холестирамин Альгисорб, СУМС-1.

Показаны также средства, улучшающие функцию гепатоцитов (гепатопротекторы) – эссенциале, урсосан, силибинин, лактулоза, орнитин, моторную функцию желчных путей (холеретики, энтерокинетики, спазмолитики) – но-шпа, галидор, мебеверин, т др.

Табл. 1.71. Общая схема дезинтоксикационной терапии

(Учайкин В.Ф.с соавт., 2005)

269

Препараты иммуноглобулинов: Пентаглобин, Иммуноглобулин, иммуноглобулин нормальный для внутривенного введения, Цитотект, Гепатект.

Вопросы к экзамену. Неинфекционная диарея. Острые расстройства пищеварения у детей раннего возраста. Простая диспепсия. Причины. Клиническая картина. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение. Профилактика.

Токсикоз с эксикозом. Этиология. Патогенез. Фазы развития. Виды и степень обезвоживания. Клиническая картина. Диагностика. Осложнения. Исходы. Основные направления терапии. Оральная и парентеральная регидратация. Диетотерапия больных с диареями. Профилактика.

Глава IX. Заболевания сердечно-сосудистой системы

ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА (ОРЛ) - постинфекционное осложнение тонзиллита (ангины) или фарингита, вызванных β-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно–сосудистой системе (кардит), суставах (мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки), развивающееся у предрасположенных лиц, главным образом, молодого возраста (7–15 лет), в связи с аутоиммунным ответом организма на антигены стрептококка и перекрестной реактивностью со схожими аутоантигенами поражаемых тканей человека (феномен молекулярной мимикрии).

270