Материал: Metodicheskoe_posobie_po_pediatrii_bbk

1.обеспечение нормального объема водных пространств и секретов;

2.восстановление и поддержание водно-электролитного баланса;

3.восстановление нормальных свойств крови (текучесть, свертываемость, оксигенация);

4.детоксикация, в том числе форсированный диурез;

5.длительное и равномерное введение лекарств;

6.осуществление парентерального питания;

7.нормализация иммунитета.

Варианты венозного доступа:

а) пункция вены; б) венесекция (необходимость непрерывного введения препаратов

в течение 3-7 суток; в) катетеризация крупных вен (бедренная яремная, подключичная);

- необходимость длительного введения препаратов (в течение 1-4 недель).

Методы внутривенного введения: прерывистое (струйное), непрерывное (капельное) введение растворов с помощью: а) одноразовых капельниц, б) перистальтических и шприцевых насосов.

Препараты для инфузионного введения включают:

Объемозамещающие препараты: а) искусственные плазмозаменители (растворы глюкозы, растворы крахмала, гемодез, реополиглюкин и др.).

б) естественные плазмозаменители: нативная плазма, свежезамороженная плазма, сухая плазма, 5,10, 20% растворы альбумина, криопреципитат, протеин, эритроцитарная масса, взвесь отмытых эритроцитов, тромбомасса, лейкомасса.

Показания для использования препаратов этой группы: возмещение объема циркулирующей крови, возмещение объема циркулирующей плазмы, возмещение объема эритроцитов или других компонентов плазмы, сорбция токсинов, обеспечение реологической функции крови, для получения осмодиуретического эффекта.

Важная особенность действия препаратов этой группы: чем больше их молекулярная масса, тем дольше они циркулируют в сосудистом русле.

Гидрокиэтилкрахмал выпускается в виде 6 или 10% раствора (инфукол, стабизол) имеет довольно высокую молекулярную массу (200-400 кД) и способен циркулировать в сосудистом русле до 8 суток. Основное показание для применения – терапия шока.

Полиглюкин (декстран 60) имеет молекулярную массу 60000 Д. Способен циркулировать в сосудистом русле до 7 суток. Основное

261

показания для применения – лечение шока.

Реополиглюкин (декстран 40) имеет молекулярную массу 40000 Д. Способен циркулировать в сосудистом русле до 1 суток. Применяется для терапии шока. Один из лучших реопротекторов.

Гемодез (6% раствор поливинилового спирта) имеет молекулярную массу 8000-12000 Д. Время действия – 12 часов. Механизм действия – сорбент, обладает умеренными дезинтоксикационными свойствами, и осмодиуретическим эффектом.

Альбумин – почти идеальное объемозамещающее средство, особенно при шоке. Самый мощный естественный сорбент для гидрофобных токсинов.

Плазма, кровь и ее компоненты – используются при наличии дефицита соответствующего компонента в крови.

Кристаллоиды: а) препараты глюкозы 5 и 10% растворы. Имеют осмолярность 278 и 555 мосм/л. Осмолярность этих растворов

обеспечивается сахаром, который быстро метаболизируется, что приводит к снижению осмолярности введенного раствора, и как следствие, к угрозе развития гипоосмолярного синдрома.

Физиологический раствор (0,85% раствор хлорида натрия содержит много хлора, по сути, не является физиологическим). Кислый, изоосмолярный.

б) комбинированные кристаллоиды: растворы Рингера, РингераЛокка, Хартмана, лактосоль, ацесоль, дисоль, трисоль (содержат ионы натрия, кальция, хлора, лактата) наиболее близки по составу к жидкой части плазмы и адаптированы к лечению детей. Осмолярность 261-329 мосм/л. Изоосмолярные.

При составлении программы инфузионной терапии

рекомендована следующая последовательность действий:

1.Установить диагноз, наличие и степень эксикоза, его вариант, состояние сердечно-сосудистой, мочевыделительной, центральной нервной систем, особенности электролитного обмена.

2.С учетом диагноза определить:

а) цели и задачи инфузионной терапии (дезинтоксикация, регидратация, лечение шока, поддержание водного баланса, восстановление микроциркуляции, диуреза, введение лекарств).

б) методы (струйно, капельно).

в) доступ к сосудистому руслу (пункция, катетеризация, постановка линии).

г) средства инфузионной терапии (капельница, шприцевой насос).

262

3.Провести расчет жидкости на определенный отрезок времени: 6ч, 12ч, 24 ч.

3.1.Определить собственно объемы инфузионной терапии.

4.Установить избыток или дефицит электролитов.

5.Соотнести расчетную потребность в воде и электролитах с их количеством в инфузионных растворах.

6.Выбрать стартовый раствор для инфузионной терапии.

7.Определить необходимость введения препаратов специального назначения (эритроцитарная масса, плазма, альбумин, плазмозаменители и т. д.).

8.Расчет текущих патологических потерь:

а) точное измерение текущих патологических потерь (взвешивание пеленок, сбор мочи и кала, рвотных масс).

б) ориентировочный расчет текущих (прогнозируемых) патологических потерь по существующим нормативам (см. табл. 1.70).

9 . Расчет жидкости возмещения обезвоживания. Внимание! Для проведения инфузионной терапии учитывается только дефицит массы тела, который развился за последние 1-2 дня.

Эксикоз I степени: потеря жидкости 50 мл/кг. Эксикоз II степени: потеря жидкости 60-90 мл/кг.

Эксикоз III степени: потеря жидкости составляет 100-150 мл/кг. Расчет у детей с нормо- и гипотрофией ведется на фактическую

массу тела. При гипертрофии (ожирение) общее количество жидкости у детей на 15-20% меньше, чем у худых детей и одинаковая потеря массы тела у них соответствуют более высокой степени дегидратации.

Общие правила составления программы инфузионной терапии

1.Коллоидные растворы содержат соли натрия и относятся к солевым растворам и их объем должен учитываться в общем объеме солевых растворов.

2.В сумме коллоидные растворы не должны превышать 1/3 общего суточного объема жидкости для инфузионной терапии.

3.У детей младшего возраста соотношение растворов глюкозы и солей составляет 2:1 или 1:1; в старшем возрасте количество солевых растворов увеличивается (1:1 или 1:2).

3.1.Вид дегидратации оказывает влияние на соотношение глюкозосолевых растворов в составе инфузионных сред.

4.Все растворы необходимо разделить на порции («капельницы»), объем которых для глюкозы обычно не превышает 10-15 мл/кг и 7-10 мл для коллоидных и солевых растворов. В емкость для одного капельного введения не должно помещаться больше ¼ рассчитанного

263

на сутки объема жидкости. Более 3-х капельных введений в сутки провести ребенку нереально.

Принципы инфузионной регидратационной терапии

При инфузионной регидратационной терапии выделяют 4 этапа: 1. противошоковые мероприятия (1-3 часа); 2. Возмещение внеклеточного дефицита жидкости (1-2-3 суток); 3. поддержание водно-электролитного баланса в условиях продолжающихся патологических потерь (2-4 дня и более); парентеральное питание (полное или частичное) или лечебное энтеральное питание.

Расчет объемов жидкостей для инфузионной терапии.

Для поддержания состояния гомеостаза необходимо обеспечить баланс между вводимой в организм жидкостью и жидкостью, которую организм выводит в виде мочи, пота, кала, с выдыхаемым воздухом. Количество и характер потерь меняется в зависимости от характера заболевания.

Количество жидкости, необходимое для возмещения физиологических потерь организма у детей разного возраста, не одинаковое.

Таб.1. 69. Возрастная потребность в жидкости и электролитах

для детей

264

Физиологическая потребность в натрии у детей раннего возраста составляет 3-5 ммоль/кг; у детей старшего возраст 2-3 ммоль/кг;

Потребность в калии равна 1-3 ммоль/кг; Потребность в магнии составляет, в среднем 0,1 ммоль/кг.

Потребность в жидкости и электролитах, необходимых для возмещения физиологических потерь, может быть рассчитана несколькими методами.

Суточную жидкость поддержания (потребность в жидкости) можно рассчитать несколькими способами: 1) на основе учета площади поверхности тела (существует корреляция между этими показателями); 2) энергетическим методом (существует зависимость между энергетическими потребностями и массой тела). Минимальная потребность в воде составляет 100-150 мл/100 ккал; 3) по номограмме Абердина (или таблицам, сделанным на ее основе – табл. 1.69).

При некоторых патологических состояниях потери воды и/или электролитов могут значительно увеличиваться или уменьшаться.

Табл. 1.70. Текущие патологические потери. Состояния,

изменяющие потребность в жидкости

265