Материал: Metodicheskoe_posobie_po_pediatrii_bbk

Реиндукция (13-14, 21-22, 29-30 недели лечения) Дексаметазон – 6 мг/м2 per os на весь курс лечения

+

Винкристин 1,5 мг/м2 в/в 1 раз в неделю

+

Эндолюмбальное введение метатрексата + цитозара + преднизолона №3 на 13, 21 и 29 неделях лечения в возрастной дозировке (профилактика нейролейкемии).

Поддерживающая терапия (начинается с 31-33 недели лечения и продолжается до конца лечения (2 года)

Представлена курсами полихимиотерапии – (6 недель терапии)

Эндолюмбальное введение метатрексата + цитозара + преднизолона №4 на 37, 45, 53 и 61 неделях лечения в возрастной дозировке (профилактика нейролейкемии)

Профилактика нейролейкемии. Эндолюмбально вводятся метатрексат + цитозар + преднизолон в возрастных дозировках в периоды индукции №6, консолидации с курсами реиндукции №3 и поддерживающей терапии №4 на первом году лечения.

Лечение нейролейкемии. Дети с поражением ЦНС рандомизируются по промежуточной и высокой группе риска с проведением шести дополнительных люмбальных пункций в период консолидации (три – на фазе S2 и три - на фазе S3). Дополнительно проводят краниальное облучение головного мозга в дозе 18 Гр. Как и для профилактики эндолюмбально вводится метотрексат + цитозар + преднизолон (дозирование препаратов проводится соответственно возрасту ребенка).

Сопроводительная терапия направлена на профилактику синдрома острого лизиса опухоли, профилактику инфекционных заболеваний и включает посиндромную, инфузионную, антибактериальную, микостатическую, многокомпонентную заместительную гемокомпонентную терапию (эритроцитарная масса, тромбомасса, тромбоконцентрат). Для коррекции лейкопении применяются рекомбинантные заместительные факторы – граноцит, нейпоген, лейкомакс, иммуноглобулины.

396

Декретированные сроки проведения пункций костного мозга: 1-й день протокола – для верификации диагноза, 15 и 36 дни протокола для подтверждения клинико-лабораторной ремиссии и перехода к консолидации.

Принципы терапии ОнеЛЛ практически не отличаются от таковых при ОЛЛ, но имеют совсем иные протоколы лечения (OML-BFM- 2002). Этапы терапии включают индукцию, раннюю и позднюю интенсификацию, поддерживающую и профилактику нейролейкемии. Лечение ОнеЛЛ гораздо сложнее и связано с частым возникновением опасных для жизни осложнений.

Особенности лечения рецидива Л. Для оптимизации лечения детей с рецидивом ОЛЛ разработан протокол ALL-REZ BFM 2002. Полихимиотерапия короткими интенсивными курсами, между которыми имеются короткие свободные от лечения интервалы, зарекомендовала себя, как успешная форма индукционной и консолидирующей терапии. Она сопровождается профилактическим (лечебным) облучением головного мозга и поддерживающей терапии.

Новые методы лечения:

-комбинации новых цитостатических средств;

-аллогенная трансплантация костного мозга;

-генная инженерия.

Критерии полной ремиссии:

-отсутствуют клинические проявления патологического процесса;

-отсутствие бластных клеток в периферической крови;

-содержание бластных клеток в костном мозге не превышает 5 %;

-соотношение гранулоцитарного, эритроидного и мегакариоцитарного ростков приближается к нормальному.

Осложнения терапии Л:

-вторичный цитопенический синдром – анемия, лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения;

-панкреатопатии, язвенные поражения ЖКТ, токсические и вирусные гепатиты, геморрагический цистит, поражение кожи (эритема, эрозии) и слизистых оболочек, нейротоксичность, эндогенный гиперкортицизм – гипергликемия (ожирение, артериальная гипертензия);

-токсические и вирусные миокардиты, кардиопатии;

-ДВС-синдром, кровотечения;

-инфекционные (бактериальные, вирусные, грибковые) стоматиты, бронхиты, пневмонии, энтероколиты, сепсис;

-синдром острого лизиса опухоли;

397

- энцефалопатии, нейропатии – тошнота, рвота, сонливость, головная боль, нарушение суточного ритма температуры, нарушение двигательных и тактильных функций.

Течение острого Л носит прогрессирующий характер и зависит от варианта Л, стадии процесса, возраста ребенка в совокупности клинико-параклинических характеристик заболевания.

Прогноз зависит от варианта Л, пола, возраста. Благоприятный прогноз (шансы на выздоровление более 80%) – возраст от 2 до 10 лет; неблагоприятный до 1 года; дискутабельный в пубертатном периоде.

По данным мировой литературы бессобытийная выживаемость (5 лет) при OЛЛ – 70-80%, при OMЛ –30-40%.

За рубежом перед началом лечения Л проводится молекулярногенетическое исследование, для определения прогноза заболевания и выбора тактики терапии.

Вопросы к экзамену. Острый лимфобластный лейкоз. Современные представления об этиопатогенезе злокачественных заболеваний кроветворной системы. Классификация. Диагностика лейкозов (морфологические, цитохимические, цитогенетические методы, метод иммунофенотипирования). Клиническая картина. Дифференциальный диагноз. Течение. Осложнения. Лечение (программная полихимиотерапия, лучевая и сопроводительная терапия). Профилактика и лечение нейролейкоза. Особенности лечения рецидива лейкоза. Показания к трансплантации костного мозга (ТКМ). Прогноз.

Острый миелобластный лейкоз. Клиническая картина. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Течение. Осложнения. Современные подходы к терапии. Показания к трансплантации костного мозга. Прогноз

ЧАСТЬ 2

Глава I. Введение в неонатологию

Неонатология – раздел медицинской науки, изучающий физиологию и патологию детей первого месяца жизни. Неонатология – наука о выхаживании новорожденных: изыскании оптимальных методов диагностики и лечения болезней у детей первых четырех недель жизни, реабилитации больных новорожденных, создании в неонатальном периоде условий, необходимых для формирования состояния здоровья во всей последующей жизни. Именно в перинатальном периоде (период с 28 недель внутриутробной жизни человека по 7-е сутки жизни после рождения) высокоэффективна первичная и вторичная профилактика очень многих хронических заболеваний человека.

Периоды внутриутробного развития плода

398

Гестационный возраст — продолжительность срока беременности, которую высчитывают от первого дня последней менструации и выражают в полных днях или полных неделях. При отсутствии данных о последней менструации оценку гестационного срока проводят по дате последней менструации, первого шевеления плода, и данным объективного наблюдения за беременной и ультразвукового обследования плода.

Масса тела при рождении – исследуется в течение первого часа жизни (т.е. до того, как после рождения произойдет потеря массы). Измерение длины новорожденного (плода) производится при вытянутом его положении на горизонтальном ростомере.

Независимо от гестационного возраста на основании результата первого взвешивания выделяют следующие категории детей:

1)ребенок с низкой массой тела при рождении - ребенок любого возраста гестации, имеющий при рождении массу тела менее 2500 г;

2)ребенок с очень низкой массой тела при рождении - ребенок любого возраста гестации, имеющий при рождении массу тела менее 1500 г;

3)ребенок с экстремально низкой массой тела при рождении -

ребенок любого возраста гестации, имеющий массу тела при рождении менее 1000 г.

Доношенным считается ребенок, родившийся при сроке беременности 37-42 недели. Большинство доношенных имеют массу тела от 2500 до 4000 г и длину тела от 46 до 52 см.

Недоношенным считается ребенок, родившийся до окончания 37- й недели беременности. Массу тела менее 2500 г и длину тела менее 45 см имеют 70-80 % недоношенных детей; массу и рост, характерные для доношенных новорожденных – 20-30%. Недоношенные дети характеризуются морфофункциональной незрелостью. Морфологические признаки недоношенности - непропорциональное телосложение, голова относительно больших размеров с преобладанием мозговой части, открытые швы черепа, малый и боковой роднички, низкое расположение пупочного кольца, слабое развитие подкожно-жировой клетчатки, обильное лануго, низкий рост волос на лбу, недоразвитие ногтей; мягкие ушные раковины, сгибающиеся пополам; у мальчиков отмечается недоопущение яичек, у девочек - половая щель зияет, недоразвитие грудных желез и отсутствие их физиологического нагрубания.

Переношенным считается ребенок, родившийся при сроке беременности 42 недели и более. Его масса и длина тела могут зна-

399

чительно превышать показатели доношенных детей, однако в ряде случаев он может иметь относительно низкие антропометрические показатели, что связано с прогрессирующей плацентарной недостаточностью. Морфологические признаки переношенности - сухость, шелушение, мацерация кожи, прокрашивание меконием пуповины, оболочек последа, в ряде случаев наличие ядер окостенения проксимального эпифиза большеберцовой и плечевой кости.

Живорождение - полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери при любой продолжительности беременности и наличии любого из четырех признаков жизни (дыхания, сердцебиения, пульсации пуповины, произвольных движений мускулатуры) независимо от того, перерезана ли

пуповина и отделилась ли плацента.

Мертворождением называют смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности при отсутствии дыхания и любых других признаков жизни у плода.

Статистические показатели. Несмотря на официальный переход органов здравоохранения Российской Федерации на рекомендованные ВОЗ критерии живорождения и мертворождения, коэффициент мертворождаемости в нашей стране вычисляется только по отношению к плодам, родившимся после 27-й недели гестации.

Живорожденные в период от 22-й до 27-й недели гестации и умершие на первой неделе жизни фактически учитываются как самопроизвольные выкидыши.

Согласно действующим нормативным документам, отраслевому статистическому учету подлежат все дети, родившиеся живыми и мертвыми, имеющие массу при рождении 500 г и более, независимо от наличия признаков жизни. Вместе с тем дети массой 500 г и менее, родившиеся при сроке беременности 22 недели и менее, могут быть зарегистрированы в органах ЗАГС как живорожденные только в том случае, если они прожили 7 суток после рождения.

Перинатальная смертность - число мертворожденных (дети, родившиеся мертвыми при сроке беременности более 28 недель) + число умерших в первую неделю жизни (6 дней, 23 часа 59 минут) на 1000 родившихся живыми и мертвыми.

Младенческая смертность – число детей, умерших в возрасте до 1 года из 1000 живорожденных.

Перинатальная и неонатальная заболеваемость и смертность

400