Материал: Metodicheskoe_posobie_po_pediatrii_bbk

взвешивании по отношению к нормативной для данного гестационного возраста. Диагноз ЗВУР считается правомерным, если масса тела ребенка при рождении более чем на 1,5 стандартных отклонения ниже среднего для данного гестационного возраста значения (или ниже 10-го перцентиля).

С учетом степени снижения основных параметров физического развития выделяют три степени ЗВУР у новорожденных:

-I степень, легкая, снижение массы тела на 1,5-2 стандартных отклонения (или ниже 10-го центиля), при нормальной или умеренно сниженной длине тела (росте). У 80% таких детей размеры окружности головы не выходят за пределы нормальных колебаний для гестационного возраста. У всех этих детей есть клинические признаки гипотрофии.

-II степень - снижение как массы тела, так и длины более 2

стандартных отклонений (ниже 3-го центиля). У 75% таких детей уменьшена окружность головы. Эти дети имеют вид пропорционально маленьких детей. Клинические признаки гипотрофии отсутствуют, но чаще есть увеличение стигм дизэмбриогенеза.

- III степень, тяжелая, - снижение всех параметров физического развития (на 3 и более стандартных отклонений или ≤ 1-го центиля), наличие диспропорции телосложения, трофические нарушения кожных покровов, масса стигм дизэмбриогенеза.

Чем значительнее отклонение массы тела ребенка от нормативных значений, тем хуже как перинатальный, так и отдаленный прогноз.

Ранняя диагностика ЗВУР, как в антенатальном, так и в постнатальном периодах очень важна, в связи с тем, что его наличие ведет к повышению риска внутриутробной и интранатальной смерти плода, нарушению адаптации ребенка в неонатальном периоде и различным отклонениям в состоянии здоровья в последующие годы жизни.

Лечение, задачи лечения: предупреждение холодового стресса, геморрагической болезни новорожденного, полицитемии, гипогликемии, гипокальциемии, инфекционных осложнений.

Схема лечения: Обязательное лечение: введение витамина К, пребывание в кувезе, энтеральное питание при наличии возможности.

Вспомогательное лечение: купирование электролитных нарушений, гипогликемии, полицитемии.

Показания для госпитализации в ОПН: наличие II-III степени ЗВУР, диспластический вариант ЗВУР.

Методы лечения ЗВУР зависят от этапа развития плода и новорожденного.

446

Пренатальный период. В современном акушерстве выделяют два основных подхода к профилактике и лечению ЗВУР в пренатальном периоде:

1)улучшение кровотока в системе мать-плацента-плод (воздействие на периферическую и органную гемодинамику, коррекция сосудистого тонуса, реологических и гемостазиологических нарушений);

2)патогенетическое лечение сопутствующих заболеваний матери, усугубляющих плацентарную недостаточность.

Широкое распространение в нашей стране получила схема лечения плацентарной недостаточности и ЗВУР, разработанная Г. М. Савельевой. Схема лечения предусматривает комплексную терапию беременных как в условиях женской консультации, так и в акушерском стационаре.

Среди методов фармакологического лечения плацентарной недостаточности ЗВУР в настоящее время в акушерских клиниках используются следующие препараты: бета-адреномиметики, кровезаменители, гепарин, трентал, гормоны, аспирин, солкосерил/актовегин.

Вместе с тем с точки зрения доказательной медицины ни один из предложенных способов пренатальной профилактики и лечения ЗВУР не является достаточно эффективным.

Среди мероприятий по пренатальной профилактики ЗУВР большое внимание уделяется полноценному питанию беременной. Однако недоедание редко служит единственной причиной ЗВУР, а использование различных биологических и пищевых добавок не оказывает существенного влияния на перинатальные исходы. Тем не менее, если у беременной выявляются дефицит питания и гиповитаминозы, то их, безусловно, необходимо своевременно корректировать.

Сроки и методы родоразрешения беременной с ЗВУР определяют с учетом биофизического профиля плода и динамики фетометрических показателей на фоне проводимой терапии.

Ранний неонатальный период. На первом этапе лечение детей с

ЗВУР во многом сходно с лечением недоношенных детей. Сразу после рождения такие дети должны быть помещены под источник лучистого тепла, учитывая их склонность к быстрому охлаждению. Необходимость в первичных реанимационных мероприятиях и объем интенсивной терапии определяются путем оценки тяжести состояния при рождении и на основании данных динамического наблюдения в первые часы жизни.

447

При удовлетворительном состоянии (наличие сосательного рефлекса, отсутствие выраженных неврологических изменений, нормальная моторная функция желудочно-кишечного тракта) ребенка с массой тела выше 2000 г прикладывают к груди в родзале, детей с массой свыше 1800 г начинают кормить сцеженным грудным молоком из бутылочки, в остальных случаях начинают зондовое кормление сцеженным материнским молоком не позднее чем через два часа после рождения. Необходимое количество молока определяют по тем же правилам, что и для недоношенных детей. Детям с массой тела выше 2 кг расчет питания можно проводить по формуле: Vраз = 3 х m(кг) х n, где n - количество дней жизни. С 11 дня жизни расчет можно вести объемным методом – 1/5 от массы тела. В дальнейшем режим вскармливания (исключительно грудное, грудное + докорм из бутылочки, кормление из бутылочки, зондовое и парентеральное питание), а также сроки прикладывания к груди у новорожденных, не приложенных в родзале, зависят от способности младенца высасывать и удерживать необходимый объем питания, от массы тела при рождении, состояния новорожденного, сопутствующих заболеваний и осложнений.

Всем детям с ЗВУР независимо от тяжести состояния при рождении в первые часы жизни парентерально вводится 1-2 мг витамина К.

Дальнейший объем терапии зависит от наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.

У детей со ЗВУР в раннем неонатальном периоде достаточно часто выявляется гипогликемия, гипокальциемия и синдром сгущения крови.

В комплекс лечения входят также лечение трофических, церебральных расстройств, коррекция ортопедических нарушений.

Прогноз зависит от клинического варианта ЗВУР и степени его тяжести.

При гипотрофическом и гипопластическом варианте ЗВУР I степени дети, как правило, догоняют своих сверстников по физическому развитию к концу первого или началу второго полугодия. Психомоторное развитие их может отставать. Инфекционная заболеваемость не превышает заболеваемости сверстников без ЗВУР.

При ЗВУР II степени большинство детей догоняют по физическому развитию сверстников к году, у некоторых имеются повышенная инфекционная заболеваемость и отставание психомоторного развития по темпам в первые 2 года жизни. В дальнейшем может развиваться железодефицитная анемия, рахит, легкая мозговая дисфункция

448

(невротические реакции, инфантилизм психики, невропатические расстройства).

У детей с ЗВУР III степени, а также с диспластическим ее вариантом прогноз часто неблагоприятный. В первые 3 года отмечается отставание физического и психомоторного развития. У 1015% таких детей развиваются признаки органического поражения ЦНС (детский церебральный паралич, эпилепсия, прогрессирующая гидроцефалия, олигофрения). У этих детей уже в неонатальном периоде очень высокая инфекционная заболеваемость, у каждого 3-4- го ребенка развивается бактериальная инфекция.

Смертность среди доношенных детей со ЗВУР превышает таковую у новорожденных с нормальным физическим развитием. Новорожденные со ЗВУР подвержены инфекционно-воспалительным заболеваниям. ЗВУР плода и новорожденного вносит существенный вклад в развитие критических форм патологии и детской инвалидности. Основные причины инвалидности обусловлены тяжелым повреждением ЦНС – ДЦП, эпилепсия, прогрессирующая гидроцефалия.

У детей со ЗВУР отмечено отставание в физическом развитии в раннем и подростковом возрасте, иногда сохраняется устойчивая гипотрофия.

Профилактика ЗВУР предусматривает лечение генитальной и экстрагенитальной патологии у беременных женщин, ликвидацию вредных привычек (курение, алкоголь, наркотики), своевременное лечение осложнений беременности, генетическое консультирование, нормализацию питания беременной, уменьшение вредного влияния факторов внешней среды.

Вопросы к экзамену. Задержка внутриутробного развития плода (ЗВУР). Причины. Патогенез. Классификация. Клинические проявления. Методы пренатальной и постнатальной диагностики ЗВУР плода. Лечение в пренатальном и постнатальном периодах. Особенности постнатального развития детей с ЗВУР.

Глава V. Гипоксия плода и асфиксия новорожденного

В акушерской и педиатрической практике термины «гипоксия плода» и «асфиксия новорожденного» включают патологические состояния, проявляющиеся расстройствами деятельности жизненно важных систем (ЦНС, кровообращение, дыхание), развивающиеся

449

вследствие острой или хронической кислородной недостаточности и метаболического ацидоза (Савельева Г. М., 1981).

В клинической практике термином «асфиксия новорожденного» обозначают клинический синдром, проявляющийся в первые минуты жизни новорожденного затруднением или отсутствием дыхания. При этом отмечается угнетение ЦНС и острая сердечная недостаточность.

Факторы риска и причины гипоксии

Многочисленные факторы риска возникновения кислородной недостаточности у плода и новорожденного включают 3 большие группы (Федорова М. В., 1982).

К первой группе относят состояния, приводящие к развитию гипоксемии и гипоксии у беременной: анемия, врожденные пороки сердца, хронические заболевания легких, массивное кровотечение в период беременности и в родах. Развитию гипоксемии у беременной способствуют неполноценное питание, курение, неблагоприятная экологическая обстановка.

Вторую, наиболее обширную группу факторов риска, составляют состояния, приводящие к нарушению (снижению) плодо-материнского кровообращения, среди них основное значение имеет плацентарная недостаточность, при которой внутриутробная гипоксия наблюдается у 75-90% плодов.

Плацентарная недостаточность наиболее часто развивается при таких экстрагенитальных заболеваниях беременной, как гипертоническая болезнь, артериальная гипотония, ожирение, хронический пиелонефрит, анемия, а также при осложнениях беременности – гестозах, нефропатии с частотой 25-45%.

Переношенная беременность также сопровождается нарушением плодо-материнского кровообращения и развитием гипоксии плода в 50% случаев.

К акушерским факторам, наиболее часто приводящим к тяжелой асфиксии, относится сдавление пуповины, несоответствие размеров головки плода и таза, тазовое предлежание. Сдавление пуповины, играющее немаловажную роль в возникновении асфиксии, встречается в 30% всех родов.

Третья группа риска перинатальной асфиксии включает заболевания плода (иммунологическая несовместимость крови матери и плода, внутриутробные инфекции, родовая травма ЦНС).

Этиология и патогенез

Хроническая гипоксия плода развивается при осложненном течении беременности, фето-плацентарной недостаточности или при

450