Жалобы.
Диагностический процесс начинается со знакомства с жалобами пациента (в педиатрии – с жалобами матери больного ребенка). Эти жалобы представляют собой симптомы. Неспецифичные жалобы могут быть при многих болезнях: лихорадка, недомогание, слабость, беспокойство, сонливость, снижение аппетита, отказ от еды и питья. Одновременно можно выявить специфичные жало- бы: выделения из носа, затруднение дыхания через нос, чихание, изменение го- лоса, кашель, боль в груди, шумное дыхание, учащение дыхания, изменение звучности голоса, чувство нехватки воздуха.
Изменение голоса
Осиплость или афония указывает на заболевание гортани с поражением голосовых связок
Носовой оттенок (гнусавость) – ринит, воспалительные изменения неб- ной и носоглоточной миндалин, заглоточных лимфоузлов, придаточных пазух носа, парез мягкого неба.
Кашель:
Кашель – раздражение рецепторов слизистой носа, глотки, трахеи, брон- хов, ветвей блуждающего нерва иннервирующих наружное ухо, плевру, пери- кард, диафрагму. Кашель – защитный рефлекс, обеспечивающий удаление чу- жеродных веществ и патологического секрета из дыхательных путей.
Тип кашля (острый хронический),
Острый
> 3 недель
3атяжной и хронический
> 3 недель > 3 месяцев
Характер кашля
Сухой кашель – ирритативное раздражение слизистой без мокроты
Грубый лающий, сопровождающийся изменением голоса – патология гортани
Сухой навязчивый, сопровождается сухостью, першением/«комком в гор- ле» – воспалительные изменения в глотке
Сухой, упорный – патология среднего и наружного уха (связь с наруше- нием слуха и выделением из уха)
Сухой приступообразный – обструктивные заболевания легких
Металлический – привычный (психогенный) кашель
Болезненный кашель – при поражении плевры, межреберной невралгии (у подростков и взрослых)
Продуктивный кашель – у детей старшего возраста и взрослых, за- канчивающий отделением мокроты
Коклюшный – изматывающий, приступообразный с репризой (глубокий вдох со свистящим звуком вслед за кашлем)
Коклюшеподобный – изматывающий, приступообразный, реприза отсут- ствует, мокрота отделяется с большим трудом, что связано с повышенной вяз- костью (инородное тело бронхов, муковисцидоз)
Битональный кашель – 2 тона высокий и низкий – сужение трахеи или главных бронхов (сдавление трахеи извне, стеноз трахеи, спадение трахеи при дыхании в результате врожденной мягкости хрящей, инородное тело бронхов)
Кашель при глубоком дыхании – альвеолиты, диффузные интерстициаль- ные процессы, поражение плевры
Кашель во время еды, после еды – гастроэзофагальный рефлюкс, дисфа- гия, трахеопищеводный свищ
Кашель при засыпании и пробуждении (при изменении положения тела) – острая и хроническая патология верхних дыхательных путей.
Влажный ночной кашель – хронические и острые (в начальном периоде) заболевания легких
Сухой ночной кашель – бронхиальная астма, гастроэзофагальный реф- люкс
При физической нагрузке – признак гиперреактивности дыхательных пу- тей (бронхиальная астма, хронические бронхолегочные заболевания)
Стертор – грубый монофоничный шум средней тональности проводиться на грудную клетку, хорошо выслушивается стетоскопом у рта и носа – назофа- рингиальная обструкция, гипертрофия языка, стеноз хоан.
Стридор – музыкальный монофоничный высокотональный шум, выслуши- вается при нарушении проходимости дыхательных путей на уровне гортани и трахеи. Слышится на вдохе – патологический процесс имеется выше голосовых связок. Бифазный, слышится на вдохе и выдохе – поражены голосовые связки и подсвязочное пространство (стеноз гортани, паралич голосовых связок, папи- ломатоз, инородное тело гортани). Стридор на выдохе (экспираторный) – на- рушение просвета трахеи (сдавление образованиями средостения, аномальными сосудистыми кольцами и др.).
Свистящий звук при дыхании (визинг) – высокотональный, полифоничный шум на выдохе, проводиться на грудную клетку – обструктивная патология нижних дыхательных путей.
Грюнинг – низко или среднетональный шум на выдохе связанный с закрытием голосовой щели для сохранения функционального резевного легочного объема у новорожденных с низкой податливостью легких при различной респираторной патологии у новорожденных. У детей старшего возраста аналогом является крях- тящее дыхание, возникающее при тяжелом поражении легочной паренхимы.
Булькающий звук при дыхании – у детей раннего возраста со сниженным кашлевым рефлексом при заболеваниях нижних дыхательных путей, связанный с накоплением большого количества секрета в трахее, исчезает при стимуляции кашля.
Стонущее дыхание – болезненность при дыхании, обычно при поражении плевры.
Осмотр
Проводиться в определенной последовательности и включает: общий ос- мотр, осмотр лица и шеи, грудной клетки. Осмотр лучше проводить в положении стоя с обнаженным до пояса туловищем, равномерно освещенным со всех сторон.
Вынужденное (ортопноэ) – характерно для приступа бронхиальной аст- мы. Ребенок сидит, опираясь руками о край кровати с приподнятыми плечами.
Положение лежа на боку (на стороне поражения) – плеврит
Положение лежа на животе – наддиафрагмальный плеврит
Бледное пастозное лицо и веки (вследствие нарушения оттока лимфы при значительной гипертрофии носоглоточных миндалин), набухшие шейные вены (повышение внутригрудного давления), кровоизлияния в склеры встречаются у длительно кашляющих детей при трудно отделяемой мокроте (при коклюше, некоторых хронических заболеваниях легких).
Аденоидный тип лица: лицо бледное, одутловатое, рот приоткрыт, синие круги под глазами (гипертрофия аденоидов II, III степени)
Цианоз
Цианоз отражает степень выраженности дыхательной недостаточности. Чем меньше напряжение кислорода в крови, тем более выражен и распространен циа- ноз. Цианоз указывает на снижение кислорода в крови (РО2 <60; Sat O2 <85%).
Цианоз может быть:
периферический – пальцы рук и ног, вокруг рта. Отражает замедленный ток крови в капиллярах. Может быть у здоровых детей, является проявлением вегетативного дисбаланса, не сопровождается гипоксемией
центральный – при падении РО2 ниже 85% и может проявляться в р-те нарушения газообмена в легких или смешения венозной и артериальной крови при врожденных пороках сердца (ВПС). Другая причина – появление в крови измененных форм гемоглобина (метгемоглобин и т.д.), в этих случаях РО2 не снижается.
Дифференциальная диагностика между цианозом при ВПС, легочной па- тологией – гипероксический тест (вдыхание 100% кислорода), при ВПС цианоз и гипоксемия не изменяются, при легочных проблемах обычно отмечается уменьшение гипоксемии.
«Барабанные палочки» – расширение дистальных фаланг пальцев в ре- зультате гипертрофии мягких тканей фаланг пальцев. Эти изменения связывают с действием патологических вазоактивных веществ, открывающих мелкие ар- териовенозные шунты при воспалительных процессах в различных органах
Легочные причины образования барабанных палочек: муковисцидоз, брон- хоэктазы, фиброзирующий альвеолит, легочные новообразования, артериове- нозные аневризмы, абсцесс легкого.
Болезни желудочно-кишечного тракта: хронический язвенный колит, цирроз печени, болезнь Крона.
Болезни нервной системы: гемиплегия.
Сердечно-сосудистая патология: ВПС (митральный стеноз), бактериаль- ный эндокардит.
Расширение поверхностной капиллярной сети в зоне VII шейного позвонка (симптом Франка) может указывать на увеличение трахеобронхиальных лим- фатических узлов. Выраженная сосудистая сеть на коже груди иногда является дополнительным симптомом гипертензии в системе легочной артерии.
бочкообразная (расширение в передне-заднем размере) – хроническая обструктивная патология легких
воронкообразная, килевидная и сколиотические деформации – врож- денные деформации грудной клетки. Сопровождаются ограничением дыха- тельной поверхности, частыми острыми и хроническими бронхолегочными за- болеваниями.
уплощение – диффузный фиброз легких
одностороннее уплощение грудной клетки: аплазия, гипоплазия легкого, односторонний фиброз легкого, гипоплазия грудной мышцы
одностороннее выбухание – экссудативный плеврит, увеличение размера и воздушности одного легкого (возможно компенсаторно при уменьшении ве- личины коллатерального).
инспираторная – затруднен вдох (обструкция верхних дыхательных пу- тей за счет воспаления, врожденного сужения, инородного тела, образований)
экспираторная одышка – затруднен выдох (нарушение проходимости в результате спазма и воспалительных изменений трахеи и бронхов)
смешанная – проявляется в виде затруднения дыхания при вдохе и вы- дохе (инспираторно-экспираторная) обычно наблюдается при патологии легоч- ной паренхимы
Участие вспомогательной мускулатуры в дыхании и втяжение по- датливых мест грудной клетки: напряжение крыльев носа, кивательные движения головы при дыхании, втяжение яремной, надключичных ямок, меж- реберных промежутков и подреберий.
Нарушение экскурсии грудной клетки – несимметричность экскурсии свидетельствует о выключении из дыхания большого участка легкого или ко- гда в связи с болезненность ребенок щадит пораженный участок – воспалении плевры, заполнение плевральной полости экссудатом или воздухом, заращении плевральной полости, параличе диафрагмы
Тахипноэ – учащение более 10% от средневозрастной нормы при поражении дыхательной и сердечнососудистой систем, болезнях крови (анемии), лихорадке.
Брадипноэ – урежение дыхания на 10% от средневозрастной нормы у но- ворожденных указывает на патологию легких, позже отмечается при метаболи- ческом алкалозе, патология ЦНС, отравлении снотворными.
Апноэ – задержка дыхания более чем на 15 секунд в сочетании с бради- кардией – высокий риск внезапной смерти в грудном возрасте.
Апноэ во сне – наблюдается в возрасте 2–5 лет в связи с гипертрофией лимфоидной ткани носоглотки, микрогнатией, пороками развития лицевого че- репа, у старших детей при ожирении. Сопровождается храпом, беспокойным и прерывистым сном, плохим самочувствием на следующий день.
Изменение соотношения частоты дыхания и пульса. У здоровых детей на первом году жизни на 1 дыхание приходится 3–3,5 удара пульса, у детей стар- ше года – 4 удара. При поражении легких это соотношение изменяется и стано- вится 1:2, 1:3, так как дыхание учащается в большей, а пульс в меньшей степе- ни.
Периодическое дыхание – у новорожденных в норме периоды остановки дыхания длительностью до 15 секунд после глубокого вдоха (способствует лучшему расправлению легкого).
Нерегулярное дыхание – изменяющиеся амплитуда и частота дыхания: при болях, повышении внутричерепного давления
Дыхание Куссмауля – глубокое дыхание с вовлечением вспомогательной дыхательной мускулатуры. Наблюдается при метаболическом ацидозе любого происхождения, является попыткой компенсировать ацидоз путем выведения через легкие большого количества углекислоты
Дыхание Биота – чередование равномерных дыхательных движений и продолжительных пауз, строгая закономерность числа дыханий и продолжи- тельность пауз отсутствуют. Причина – поражения мозга различного харак- тера.
Дыхание Чейна-Стокса – дыхательные циклы постепенно нарастают, а по достижении максимальной глубины дыхания затем происходит постепенное снижение ее до минимальной глубины и переход в паузу, в период паузы боль- ной может терять сознание. Поврежденный дыхательный центр слабо реагирует на небольшую концентрацию СО2 при начинающейся гипоксии, значительное повышение СО2 усиливает его реакцию. Наблюдается при нарушениях крово- обращения, кровоизлияниях в мозг, менингитах, опухолях головного мозга и др.
Болезненность при пальпации – травма легких, плеврит
Голосовое дрожание: усиление (связано с уплотнением легочной ткани) – инфильтративные или фиброзные изменения легочной паренхимы,
ослабление – уплотнение за счет ателектазирования, повышение воздуш- ности легочной ткани
эластичность грудной клетки – снижается при повышении воздушно- сти, распространенных фиброзных изменениях легочной ткани
ПЕРКУССИЯ
Укорочение перкуторного звука:
уменьшение воздушности ткани легкого (инфильтрация, отек, фиброз, кровоизлияние в легочную ткань, ателектаз)
при заполнении плевральной полости (экссудативный плеврит, трансудат, полость в легких со скоплением в ней жидкости).
Тимпанический (коробочный) перкуторный звук:
повышение воздушности легочной ткани – возникновение в легких содер- жащих воздух полостей (туберкулезная каверна, абсцесс, диафрагмальная гры- жа, пневмоторакс), обструктивная легочная патология.
АУСКУЛЬТАЦИЯ
В норме выслушивается везикулярное дыхание – выдох составляет 1/3 вдо- ха. У новорожденных и детей первых месяцев жизни выслушивается ослаблен- ное дыхание с преобладанием вдоха, со 2-го полугодия жизни и до 5–7 лет вы- слушивается пуэрильное дыхание, которое характеризуется удлиненным выдо- хом (более чем 1/3 от вдоха)
Изменение соотношения фаз вдох–выдох
Жесткое дыхание – выдох равен вдоху:
сужение просвета мелких бронхов в результате спазма и воспалительных изменений
уплотнение стенки крупных бронхов в результате воспаления
Бронхиальное дыхание выдох длиннее вдоха:
выслушивается в норме в межлопаточной области
уплотнение легочной ткани при ателектазе, инфильтрации, выраженном фиброзе доли или всего легкого
выраженное сужение дыхательных путей
Амфорическое: бронхиальное дыхание дующего характера над воздушными полостями с гладкими стенками (каверна, вскрывшийся абсцесс, пневмоторакс)