Материал: Situatsionnye_zadachi-2
Резекции верхушки корня предшествует механическая, антиасептическая обработка корневого канала с последующим заполнением его твердеющим пломбировочным материалом (до места рассечения корня). Для пломбирования корневых ка налов применяют гуттаперчивые штифты, разогретую гуттапер чу. При отсутствии свищей корневые каналы пломбируют в день операции.
М е т о д и к а о п е р а ц и и . Операцию проводят под местной проводниковой и инфильтрационной анестезией. По показаниям назначают седативную подготовку. Проводят линейный или Г-об-разный разрез длиной1,5—2см через слизистую оболочку и над костницу. Основание лоскута должно быть обращено к переход ной складке, что обеспечивает большую его жизнеспособность. Вершина разреза должна находиться на уровне середины корня. Лоскут, выкроенный таким образом, перекрывает образовавший ся дефект кости. При необходимости ревизии альвеолярного отростка или одновременного удаления расположенных рядом зубов целесообразнее выкраивать трапециевидный лоскут. Сли-зисто-надкостничныйлоскут отсепаровывают узким распатором.
29
Лоскут прошивают лигатурами-держалками.Трепанацию и уда ление костной стенки альвеолы производят долотами или круп ными шаровидными и фиссурными борами. Верхушку корня ре зецируют фиссурным бором или торцовой фрезой. Вместе с вер хушкой корня обычно удаляют гранулему (рис. 8).
7. Осложнения: Периостит, остеомиелит, развитие радикулярной кисты.
Ситуационная задача 6
В поликлинику на прием к врачу-стоматологу обратилась пациентка Р., 22 лет, с жалобами на постоянную, ноющую боль в верхней челюсти слева, которая иррадиирует в ухо, висок.
Анамнез развития заболевания. Больна четыре дня, когда появилась боль в ранее леченном 2.4 зубе. На второй день заболевания боль приобрела пульсирующий характер, при этом боль при накусывании на 2.4 зуб стала слабее. Ночь спала с перерывами. Температура тела 37,7°С.
Анамнез жизни: более 5 лет наблюдается у терапевта по поводу хронического гастрита. Аллергоанамнез спокойный.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. АД 130/80 мм рт.ст., ЧСС 78 ударов/мин.
При осмотре лица определяется отечность и сглаженность носогубной складки слева, отек мягких тканей подглазничной области слева. Кожа физиологической окраски. Открывание рта свободное.
Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная. Язык чистый, влажный. Слизистая оболочка альвеолярного отростка верхней челюсти слева гиперемирована, отечная, болезненная при пальпации от 2.3 до 3.5 зуба с вестибулярной стороны. Перкуссия 2.4 зуба болезненная. Зубы неподвижны.
Частично разрушены коронки 2.4, 2.5 зубов, перкуссия этих зубов слабо болезненная. На слизистой альвеолярного отростка в проекции верхушки 2.4 зуба имеется свищевой ход.
1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.
2. Объясните возможную причину заболевания
3. Объясните патогенез одонтогенных воспалительных заболевания.
4. Какие дополнительные методы обследования необходимы для постановки клинического диагноза?
5. Назовите снимок, опишите 2.4 зуб.
6. Составьте план лечения.
1. Острый серозный периостит на верхней челюсти слева с жалобами на постоянную, ноющую боль в верхней челюсти слева, которая иррадиирует в ухо, висок.
Анамнез развития заболевания. Больна четыре дня, когда появилась боль в ранее леченном 2.4 зубе. На второй день заболевания боль приобрела пульсирующий характер, при этом боль при накусывании на 2.4 зуб стала слабее. Ночь спала с перерывами. Температура тела 37,7°С.
Слизистая оболочка альвеолярного отростка верхней челюсти слева гиперемирована, отечная, болезненная при пальпации от 2.3 до 3.5 зуба с вестибулярной стороны. Перкуссия 2.4 зуба болезненная. Зубы неподвижны.
сопутствующие – гастрит
2. Этиология - обострение хронического гранулирующего хотя по задаче гранулематозного правильнее наверно будет??? периодонтита зуба 2.4 контактный путь распространения инфекции
3. Иммупокомплексный тип повреждения тканей ( III тип аллергических реакций, феномен Артюса ). Аллергическая реакция замедленного типа ( IV тип ). Иммупокомплексный тип повреждения тканей (III тип, феномен Артюса). В основе его развития лежит образование патогенных иммунных комплексов, которые фиксируются на эндотелии сосудов микроциркуляторного русла, следствием чего является развитие аллергического васкулита. Повреждение стенки сосудов вызывает активацию фактора Хагемана и каллекреин-кининовой системы, что в конечном итоге приводит к развитию иммунокомплекс-ного васкулита и тромбоза в сосудах микроциркуляторного русла. Особенно выраженные изменения развиваются в тех органах и тканях, проницаемость стенок сосудов которых исходно повышена (преимущественные пути выведения циркулирующих иммуноком-плексов в норме) — клубочковый аппарат почек, альвеолы, сосуды кожи. Классическим примером иммупокомплексного типа повреждения тканей аллергической реакции являются сывороточная болезнь и аллергический васкулит.
4. внутриротовая контактная рентгенография – обострение периодонтита хронического на ней будет, ЭОД причинного зуба более 100 мкА, ОАК – сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышеное СОЭ, Биохимия – повышение с реактивного белка, повышение уровня лейкоцитов до 10-12 на 109
5. Внутриоральная контактная рентгенограмма, в области верхушки зуба 2.4 определяется очаг деструкции костной ткани с нечеткими границами примерно 6 мм в диаметре.
6. Разрез при периостите делают длиной 1,5—2,5см, рассекая слизистую оболочку и надкостницу по переходной складке до кости и на всем протяжении инфильтрата. Для свободного от тока гнойного экссудата и предупреждения слипания краев ра ны в нее вводят на1—2суток ленточный дренаж, который может быть приготовлен из хирургических перчаток или поли этиленовой пленки.
При вскрытии поднадкостничного гнойника, расположенного на твердом небе, иссекают небольшой участок мягких тканей из стенки абсцесса (треугольный или овальной формы), что обеспе чивает его дренирование, так как не происходит слипания кра ев раны.
Одновременно со вскрытием поднадкостничного гнойника производят удаление зуба, послужившего источником инфекции, если дальнейшее сохранение его нецелесообразно. Это зубы с сильно разрушенной коронкой, не представляющие функцио нальной ценности, зубы, не поддающиеся консервативному ле чению, с непроходимыми корневыми каналами, подвижные.
В остальных случаях зуб сохраняют. После купирования воспа лительного процесса зуб подвергают эндодонтическому лечению и пломбированию. У ряда больных применяется консервативнохирургическое лечение.
Операцию вскрытия поднакостничного гнойника и удаления зуба не всегда можно выполнить одновременно. При неудовле творительном общем состоянии больного, а также в тех случа ях, когда удаление зуба может представлять из-засведения челюстей значительные технические трудности, эту операцию можно провести через несколько дней, когда острые воспали тельные явления уменьшатся или ликвидируются и улучшится общее состояние больного.
После хирургического вмешательства для скорейшего расса сывания воспалительного инфильтрата назначают 4—6раз в день полоскания полости рта теплым(40—42°С) раствором калия пермангамата (1:3000) или1—2%раствором бикарбоната натрия. Хо роший лечебный эффект в этот период оказывают э. п. УВЧ, СВЧ, флюктуоризация, лучигелий-неоновогои инфакрасного ла зера. Рассасыванию воспалительного инфильтрата способствует повязка по Дубровину, предложенная А. И. Евдокимовым. При наложении этой повязки кожу в области воспалительного очага густо смазывают 4% желтой ртутной мазью (Ung. Hudraragyri ojxydati flavi — 4%), поверх нее накладывают в несколько слоев марлю, смоченную 0,5% раствором перманганата калия (Sol hypermanganaci 0,5%). Сверху кладут вощаную бумагу или клеенку, затем слой ваты и бинтовую повязку.
Ситуационная задача 7
Пациент Ш., 27 лет, предъявляет жалобы на боль в нижней челюсти справа, припухлость мягких тканей щечной области справа, повышение температуры тела до 37°С.
Анамнез развития заболевания. Болен два дня, когда после переохлаждения появилась боль в нижнем зубе справа. На следующий день появился отек мягких тканей щечной области и повышение температуры тела.
Анамнез жизни: аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает. С подросткового возраста отмечает обострения хронического тонзиллита. Обследовался по поводу симптоматической гипертензии, повышение АД до 130/90 мм рт. ст.
Объективно. Общее состояние больного удовлетворительное. При осмотре лица кожа физиологической окраски. Мягкие ткани щечной областей справа отечны, в складку собираются. Поднижнечелюстной лимфатический узел слева увеличен до 2 см в диаметре, болезненный при пальпации. Открывание рта не нарушено.
Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная. Язык чистый, влажный. Слизистая оболочка альвеолярной части нижней челюсти справа отечная, гиперемированная, болезненная при пальпации на протяжении от 4.4 до 4.8 зубов с вестибулярной стороны. Коронковая часть 4.6 зуба восстановлена пломбой, серого цвета. Зуб устойчив. перкуссия безболезненная.
1. Обоснуйте и поставьте предварительный диагноз.
2. Объясните возможную причину заболевания.
3. Объясните патогенез одонтогенных воспалительных заболевания.
4. Какие дополнительные методы обследования необходимы ля постановки клинического диагноза?
5. Назовите снимок, опишите 4.6 зуб.
6. Составьте план лечения.
7. Какие осложнения может вызвать данное заболевание?
1. Острый серозный периостит на нижней челюсти справа жалобы на боль в нижней челюсти справа, припухлость мягких тканей щечной области справа, повышение температуры тела до 37°С.
Анамнез развития заболевания. Болен два дня, когда после переохлаждения появилась боль в нижнем зубе справа. На следующий день появился отек мягких тканей щечной области и повышение температуры тела.
Мягкие ткани щечной областей справа отечны, в складку собираются. Поднижнечелюстной лимфатический узел слева увеличен до 2 см в диаметре, болезненный при пальпации. Открывание рта не нарушено
Слизистая оболочка альвеолярной части нижней челюсти справа отечная, гиперемированная, болезненная при пальпации на протяжении от 4.4 до 4.8 зубов с вестибулярной стороны. Коронковая часть 4.6 зуба восстановлена пломбой, серого цвета. Зуб устойчив. перкуссия безболезненная.
Частично разрушены коронки 2.4, 2.5 зубов, перкуссия этих зубов слабо болезненная. На слизистой альвеолярного отростка в проекции верхушки 2.4 зуба имеется свищевой ход.
Осложнение – острый лимфаденит поднижнечелюстной области справа
сопутствующие – хронический тонзиллит, симптоматическая гипертензия
2. Этиология - обострение хронического гранулирующего периодонтита зуба 2.4 контактный путь распространения инфекции
3. Иммупокомплексный тип повреждения тканей ( III тип аллергических реакций, феномен Артюса ). Аллергическая реакция замедленного типа ( IV тип ). Иммупокомплексный тип повреждения тканей (III тип, феномен Артюса). В основе его развития лежит образование патогенных иммунных комплексов, которые фиксируются на эндотелии сосудов микроциркуляторного русла, следствием чего является развитие аллергического васкулита. Повреждение стенки сосудов вызывает активацию фактора Хагемана и каллекреин-кининовой системы, что в конечном итоге приводит к развитию иммунокомплекс-ного васкулита и тромбоза в сосудах микроциркуляторного русла. Особенно выраженные изменения развиваются в тех органах и тканях, проницаемость стенок сосудов которых исходно повышена (преимущественные пути выведения циркулирующих иммуноком-плексов в норме) — клубочковый аппарат почек, альвеолы, сосуды кожи. Классическим примером иммупокомплексного типа повреждения тканей аллергической реакции являются сывороточная болезнь и аллергический васкулит.
4. внутриротовая контактная рентгенография – обострение периодонтита хронического на ней будет, ЭОД причинного зуба более 100 мкА, ОАК – сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышеное СОЭ, Биохимия – повышение с реактивного белка, повышение уровня лейкоцитов до 10-12 на 109
5. Внутриоральная контактная рентгенограмма зуба 4.6 надо обсудить
6. Разрез при периостите делают длиной 1,5—2,5см, рассекая слизистую оболочку и надкостницу по переходной складке до кости и на всем протяжении инфильтрата. Для свободного от тока гнойного экссудата и предупреждения слипания краев ра ны в нее вводят на1—2суток ленточный дренаж, который может быть приготовлен из хирургических перчаток или поли этиленовой пленки.
При вскрытии поднадкостничного гнойника, расположенного на твердом небе, иссекают небольшой участок мягких тканей из стенки абсцесса (треугольный или овальной формы), что обеспе чивает его дренирование, так как не происходит слипания кра ев раны.
Одновременно со вскрытием поднадкостничного гнойника производят удаление зуба, послужившего источником инфекции, если дальнейшее сохранение его нецелесообразно. Это зубы с сильно разрушенной коронкой, не представляющие функцио нальной ценности, зубы, не поддающиеся консервативному ле чению, с непроходимыми корневыми каналами, подвижные.
В остальных случаях зуб сохраняют. После купирования воспа лительного процесса зуб подвергают эндодонтическому лечению и пломбированию. У ряда больных применяется консервативнохирургическое лечение.
Операцию вскрытия поднакостничного гнойника и удаления зуба не всегда можно выполнить одновременно. При неудовле творительном общем состоянии больного, а также в тех случа ях, когда удаление зуба может представлять из-засведения челюстей значительные технические трудности, эту операцию можно провести через несколько дней, когда острые воспали тельные явления уменьшатся или ликвидируются и улучшится общее состояние больного.
После хирургического вмешательства для скорейшего расса сывания воспалительного инфильтрата назначают 4—6раз в день полоскания полости рта теплым(40—42°С) раствором калия пермангамата (1:3000) или1—2%раствором бикарбоната натрия. Хо роший лечебный эффект в этот период оказывают э. п. УВЧ, СВЧ, флюктуоризация, лучигелий-неоновогои инфакрасного ла зера. Рассасыванию воспалительного инфильтрата способствует повязка по Дубровину, предложенная А. И. Евдокимовым. При наложении этой повязки кожу в области воспалительного очага густо смазывают 4% желтой ртутной мазью (Ung. Hudraragyri ojxydati flavi — 4%), поверх нее накладывают в несколько слоев марлю, смоченную 0,5% раствором перманганата калия (Sol hypermanganaci 0,5%). Сверху кладут вощаную бумагу или клеенку, затем слой ваты и бинтовую повязку.
7. Осложнения – лимфаденит, остеомиелит, сепсис, абсцесс и флегмона поднижнечелюстной области
Ситуационная задача 8
Пациентка С., 30 лет, предъявляет жалобы на боль в нижней челюсти справа, ощущение «выросшего» 4.6 зуба.
Анамнез развития заболевания. Четыре дня назад проведено эндодонтическое лечение 4.6 зуба. После этого повысилась температура тела до 38°С и появился отек мягких тканей щеки справа.
Анамнез жизни: работает на бензоколонке. Аллергия на анальгин по типу крапивницы. Из перенесенных заболеваний отмечает грипп, гепатит А, ветряную оспу.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Температура тела 37,0°С. Кожный покров физиологической окраски. Отек мягких тканей щечной области справа. Ткани в складку собираются. Открывание рта не ограничено.
Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная. Язык чистый, влажный. Слизистая оболочка альвеолярной части нижней челюсти от 4.5 до 4.7 зубов отечна, гиперемирована, плотная, напряженная, болезненная при пальпации с вестибулярной стороны. Коронковые части 4.6, 4.7 зубов восстановлены пломбами. Перкуссия 4.6, 4.7 зубов безболезненная. Зубы устойчивы.
1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.
2. Объясните возможную причину заболевания.
3. Объясните патогенез одонтогенных воспалительных заболеваний.
4. Какие методы дополнительного обследования необходимо провести?
5. Назовите снимок, опишите 4.6 зуб.
6. Проведите дифференциальный диагноз.
7. Составьте план лечения.
1. Острый серозный периостит на нижней челюсти справа
Королева бензоколонки епта
Осложнение –
сопутствующие –
2. Этиология - обострение хронического гранулирующего периодонтита зуба 2.4 контактный путь распространения инфекции
3. Иммупокомплексный тип повреждения тканей ( III тип аллергических реакций, феномен Артюса ). Аллергическая реакция замедленного типа ( IV тип ). Иммупокомплексный тип повреждения тканей (III тип, феномен Артюса). В основе его развития лежит образование патогенных иммунных комплексов, которые фиксируются на эндотелии сосудов микроциркуляторного русла, следствием чего является развитие аллергического васкулита. Повреждение стенки сосудов вызывает активацию фактора Хагемана и каллекреин-кининовой системы, что в конечном итоге приводит к развитию иммунокомплекс-ного васкулита и тромбоза в сосудах микроциркуляторного русла. Особенно выраженные изменения развиваются в тех органах и тканях, проницаемость стенок сосудов которых исходно повышена (преимущественные пути выведения циркулирующих иммуноком-плексов в норме) — клубочковый аппарат почек, альвеолы, сосуды кожи. Классическим примером иммупокомплексного типа повреждения тканей аллергической реакции являются сывороточная болезнь и аллергический васкулит.
4. внутриротовая контактная рентгенография – обострение периодонтита хронического на ней будет, ЭОД причинного зуба более 100 мкА, ОАК – сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышеное СОЭ, Биохимия – повышение с реактивного белка, повышение уровня лейкоцитов до 10-12 на 109
5. Внутриоральная контактная рентгенограмма зуба 4.6 очаги деструкции костной ткани в области с четкими ровными контурами в области дистального и медиального корней зуба размером 3-4 и 1-2 мм в диаметре соответственно
6. Острый гнойный пе риостит челюсти следует дифференцировать от острого перио донтита, острой стадии остеомиелита, воспалительного инфильт рата, абсцесса и флегмоны, острого сиаладенита, острого лимфаденита и других заболеваний, протекающих с припуханием тканей челюстно-лицевойобласти (рис. 12).
Различие острого периостита челюсти от острого или обост рившегося периодонтита определяется локализацией очага вос паления. При периодонтите он располагается в области лунки зу ба, при периостите — на поверхности альвеолярного отростка. Коллатеральный отек при периодонтите, как правило, ограничи вается десной, не распространяясь на околочелюстные ткани.
Вотличие от острой стадии остеомиелита челюсти очаг вос паления при остром периостите локализован на поверхности альвеолярного отростка; в патологический процесс вовлечены надкостница и мягкие ткани, что приводит, как правило, к кол латеральному отеку и формированию поднадкостничного абсцес са. При своевременном оперативном вмешательстве (вскрытие абсцесса и удаление зуба) и соответствующей медикаментозной
ифизической терапии процесс купируется в течение 3—5дней.
При острой стадии остеомиелита более отчетливо выражены гнойно-резорбтивнаялихорадка (интоксикация, высокая темпе ратура тела, высокий лейкоцитоз и увеличение СОЭ). В патоло гический процесс вовлекаются все компоненты кости (утолще ние края нижней челюсти, наличие симптома Венсана).
В отличие от коллатерального отека околочелюстных тканей, при периостите челюсти, для воспалительного инфильтрата ха рактерна плотная инфильтрация тканей с четкими контурами.
Абсцесс и флегмона, так же как и периостит, проявляются припухлостью лица. Ошибки в диагностике объяняются тем, что коллатеральный отек тканей лица, возникающий при периости те, расценивают как инфильтрат. Инфильтрат, каким бы ограни ченным он не был, всегда плотный, а отечные ткани мягкие. Ес ли флегмона располагается поверхностно, то кожа над инфильт ратом натягивается, лоснится, затем краснеет. При абсцедировании появляется флюктуация. Развитие флегмоны всегда связано с выраженной интоксикацией, вызывающей более глубокие из менения со стороны органов и систем организма больного, чем при периостите.
При периостите нижней челюсти с язычной стороны отек
тканей подъязычной области иногда ошибочно расценивается как абсцесс подъязычного пространства или абсцесс челюстноязычного желобка. Периостит отличается от этих воспалитель ных процессов прежде всего локализацией инфильтрата. При пе риостите он расположен в области альвеолярного отростка, при абсцессе подъязычного пространства и абсцессе челюстно-языч-ного желобка — в соответствующих анатомических областях.
Иногда периостит ошибочно принимают за воспаление подъ язычной или поднижнечелюстной слюнной железы и их прото ков. Однако при периостите слюнные железы никогда не вовле каются в воспалительный процесс и поэтому всегда бывают мягкими, безболезненными, не увеличенными в размерах. При остром лимфадените, так же как и при периостите, возникает отек тканей лица в соответствующей области. Пальпацией отеч ных тканей при лимфадените определяется вовлеченный в воспалительный процесс лимфатический узел, иногда с выра женными явлениями периаденита. Установить при лимфадените инфильтрацию надкостницы и другие признаки периостита не удается.
7. Разрез при периостите делают длиной 1,5—2,5см, рассекая слизистую оболочку и надкостницу по переходной складке до кости и на всем протяжении инфильтрата. Для свободного от тока гнойного экссудата и предупреждения слипания краев ра ны в нее вводят на1—2суток ленточный дренаж, который может быть приготовлен из хирургических перчаток или поли этиленовой пленки.
При вскрытии поднадкостничного гнойника, расположенного на твердом небе, иссекают небольшой участок мягких тканей из стенки абсцесса (треугольный или овальной формы), что обеспе чивает его дренирование, так как не происходит слипания кра ев раны.
Одновременно со вскрытием поднадкостничного гнойника производят удаление зуба, послужившего источником инфекции, если дальнейшее сохранение его нецелесообразно. Это зубы с сильно разрушенной коронкой, не представляющие функцио нальной ценности, зубы, не поддающиеся консервативному ле чению, с непроходимыми корневыми каналами, подвижные.