Исследование мокроты.
Лабораторное исследование начинается с макроскопического изучения мокроты, которое позволяет установить целый ряд составных элементов, видимых простым глазом. Это могут быть мелкие прожилки крови, слепки фибрина, иногда обрывки легочной ткани, кусочки хрящей; если в дальнейшем имеется в виду исследование на туберкулезную палочку, важно взять для него гнойный комочек или, еще лучше, так называемые чечевицы или линзы Коха; при подозрении на актиномикоз исследование приобретает смысл только в том случае, если будут найдены зерна его.
Бактериоскопия.
Для изучения бактериальной флоры в мокроте следует размазать ее на стекле, высушить, зафиксировать и окрасить.
Приготовление препарата производится следующим образом. Несколько комочков мокроты, наиболее гнойных, а при подозрении на туберкулез - содержащих так называемые чечевицы Коха, переносятся препаровальной иглой на безукоризненно чистое предметное стекло (игла должна быть прокалена над пламенем горелки во избежание переноса ею микробов). Затем сверху накладывается второе предметное стекло с таким расчетом, чтобы оно прикрывало нижнее приблизительно на 1/2-3/4, для того чтобы части обоих стекол, захватываемые пальцами, оставались свободными от мокроты. Держа одно стекло в левой руке, а другое в правой (за чистые участки), разнимают их по прямой линии параллельно поверхности стекол до тех пор, пока слой мокроты на каждом из стекол не получится вполне равномерным. Если при этом он окажется чересчур толстым, проще всего взять еще одно чистое стекло, чтобы мокрота оказалась распределенной не на двух, а на трех стеклах. Оба полученные мазка высушиваются на воздухе, или на батарее парового отопления, или, наконец, высоко над пламенем горелки.
Фиксация препарата производится путем троекратного медленного проведения через верхнюю (наиболее горячую) часть пламени спиртовки.
Окраска мокроты производится обычно одним из следующих трех способов: окраска разведенным фуксином - для общей ориентировки в препарате, окраска по Граму - для установления вида бактерий и окраска туберкулезных палочек.
Из бактерий, встречающихся в мокроте и обнаруживаемых при окраске по Граму, практическое значение имеют следующие виды их:
1. Пневмококк, или ланцетовидный капсульный диплококк Френкель-Вексельбаума, встречается главным образом при крупозной пневмонии, но может быть обнаружен и при лобулярной пневмонии и иногда, как дополнительная инфекция, при туберкулезе. Это парный кокк, не имеющий правильной круглой формы, а заостряющийся кнаружи и закругленный кнутри («пламя свечи»), грамположителен. В свежей мокроте удается видеть капсулу в виде светлого ободка. Значительный практический интерес, в связи с серотерапией пневмоний, представляет изучение типа, к которому относится пневмококк. В настоящее время установлено существование четырех типов пневмококка, морфологически неотличимых. Диагноз ставится путем заражения животных и последующей реакции агглютинации. Пневмококки, относящиеся к I, II, и III типам, агглютинируются только сыворотками соответствующей группы. Тип IV неоднороден и обозначается как тип X.
Определение типа пневмококка, помимо реакции атглютинации, ориентировочно производится также более простым, но и менее точным способом Нейфельда (Neufeld), основанным на появлении феномена набухания капсулы. Техника способа в основном такова. На предметное стекло наносятся три частицы мокроты, затем к каждой из них прибавляется по петле одной из агглютинирующих сывороток (типа I, II и III) и по одной петле синьки Леффлера. Стекло кладется на 10-15 минут во влажную камеру. Затем каждая частица мокроты накрывается покровным стеклом и рассматривается под микроскопом. Набухание капсулы будет происходить только в том препарате, к которому прибавлена сыворотка, агглютинирующая данный тип пневмококка.
2. Пневмобациллы (или диплобациллы Фридлендера) могут также являться возбудителями крупозной пневмонии, ухудшая течение заболевания и прогноз, но иногда встречаются и при лобулярной пневмонии. Это довольно толстые парные палочки с закругленными концами, заключенные в капсулу, грам-отрицательны.
3. Веретенообразная палочка (Вас. fusiforalis) и спирохета, встречаясь одновременно, считаются возбудителями гангрены легкого. Вас. fusiformis - довольно длинная грам-отрицательная палочка, заостряющаяся по направлению к концам, нередко с просветом в центральной части. Спирохеты также грам-отрицательны, очень нежны, форма завитков неправильная, количество их 2-3.
4. Стафилококки и стрептококки нередко находятся в мокроте больных с абсцессом легких, возбудителем которого они в ряде случаев и являются. Они грам-положительны. Нужно иметь в виду, что единичные стрептококки могут встретиться в любой мокроте.
5. Бациллы инфлуэнцы, катаральный микрококк, micrococcus tetragenes, Вас.
pyocyaneus встречаются реже, нахождение их в мокроте имеет меньшее значение.
Посев.
Во всех подозрительных на туберкулез случаях, где повторное тщательное бактериологическое исследование остается безрезультатным, следует произвести посев мокроты на одну из специальных сред. Рост палочек может продолжаться в течение срока от 7 дней до 3 месяцев.
Кроме туберкулеза, посев мокроты производится и при острых инфекциях с целью выявления возбудителя или более точного выяснения его характера, например при крупозной пневмонии для определения типа пневмококка, что имеет большое значение для оценки случая. Для посева мокрота должна быть собрана в стерильную баночку, которая должна тотчас же после каждого выделения мокроты закрываться. Предварительно больному следует прополоскать рот свежекипяченой водой.
Опыты на животных.
В случаях, где клиническая картина вызывает настойчивое подозрение на туберкулез, а ни бактериоскопическое исследование, ни посев не подтверждают диагноза, можно прибегнуть к заражению животного - биологическая проба. Оно оказывается необходимым, кроме того, в случаях, где бактериоскопическое исследование обнаруживает кислотоустойчивые палочки, а оснований подозревать туберкулез нет. Опыт производится на морских свинках.
Т.к. ребенок находится в стационаре, то можно предположить, что это ВБИ. Для установления этиологии патологии нужно использовать бактериологический и серологический методы исследования. Можно предположить, что дисфункцию кишечника вызвал стрептококк. Так же кишечную дисфункцию могут вызвать антибиотики, т.к. они влияют губительно на микрофлору кишечника и вызывают дисбактериоз.
В семье 4 из 5 человек заболели брюшным тифом. Пятый, незаболевший член семьи – женщина 50 лет. Она перенесла брюшной тиф несколько лет назад. В настоящее время практически здорова. Однако 1–2 раза в год у нее бывают приступы холецистита. Могла ли она быть источником инфекции? Как (с помощью каких методов) это установить?
Переболевшая женщина явилась источником инфекции, т.к. она является бактерионосителем. Для выявления бактерионосительства проводят исследование желчи и испражнений (после дачи солевого слабительного). Косвенным указанием на бактерионосительство может служить также обнаружение Vi-антител и более длительное сохранение их повышенного титра.
Экспресс-диагностика брюшного тифа и бактерионосительства. С первых дней болезни в фекалиях, моче и других субстратах обнаруживают антиген в реакциях (ИФА, РНА, ИФМ, ИРА) в течение нескольких часов. Методы специфичны и высокочувствительны. Серологический метод. Исследуют парные сыворотки с целью обнаружения АТ и нарастания их титра в РА и РПГА раздельно с О-, Н- и Vi-диагностикумами.
Диагностический титр у детей раннего возраста 1:100, у детей старшего возраста 1:200. Решающее значение имеет нарастание титра антител в динамике заболевания.
4. У пациента, поступившего в стационар с диагнозом «Пищевая токсикоинфекция», резко нарастают явления обезвоживания. Как можно установить этиологию заболевания? Составить алгоритм микробиологического исследования биоматериала.
Симптомы обезвоживания возникают вследствие диареи и рвоты. ПТИ возникают после употребления контамирированной бактериями пищи, в которой произошло их массовое накопление, возможно присутствие эндо- и энтеротоксинов.
Специфическая диагностика пищевых токсикоинфекций основывается на бактериологическом методе, который охватывает способы идентификации возбудителя (посев на питательные среды Эндо, Левина и др.)., изучение его биохимических и токсигенных свойств.
Исследуют динамику титров антител к автоштаму выделенного возбудителя.
бактериологический (основной),
бактериоскопический (ориентировочный),
серологический (у взрослых - метод ретроспективный, у детей раннего возраста, иногда – один из основных методов диагностики)
- биологический (вспомогательный).
Материал исследования:
остатки пищи, употребляемой больным или продукты, из которых она была приготовлена,
смывы с оборудования, инвентаря, тары, посуды,
рвотные массы, промывные воды желудка, испражнения,
кровь больного для гемокультуры или для постановки р. Видаля,
при смертельных исходах - содержимое желудка, тонкого кишечника, кровь из сердца, кусочек паренхиматозных органов.
Взятие материала для исследования
После взятия материала все исследования проводят незамедлительно. Во избежание влияния биохимических процессов разложения пробы помещают на лед, в морозильник, а рвотные массы, промывные воды желудка, испражнения - в консервант.
1 этап: Производят посев исследуемого материала на дифференциально-диагностические среды для выделения чистой культуры:
Среда Левина или Эндо - выявление энтеробактерий
ЖСА -стафилококки
МПА - бациллы
Среда Китта-Тароцца - клостридии
2 этап: Выделяют чистую культуру,проводят идентификацию, определяют чувствительность к антибиотикам, определяют факторы патогенности, б/х св-ва.
3 этап: Для подтверждения этиологического значения выделенной условно-патогенной микрофлоры применяют серологические исследования сывороток наиболее тяжело заболевших с подозреваемой культурой. Ставят реакцию агглютинации, делая разведения сыворотки от 1:10 до 1:1280. РА ставят на 1-3-й и на 7-10-й дни заболевания: разница в титрах должна быть более, чем на одно разведение.
РА не применяют при стафилококковых интоксикациях.
5. У новорожденного обнаружен конъюнктивит с гнойным отделяемым. Мать практически здорова, но в ее анамнезе – воспаление придатков матки. Что можно заподозрить и как установить этиологию заболевания у ребенка и матери?
У ребенка неонатальный конъюнктивит, который передался от инфицированной матери во время прохождения через родовые пути.
Диагностика:
Материал – соскоб с конъюктивы.
Используют бактериоскопический метод.
Материал с конъюнктивы окрашивают по Граму, делают посев на гонорею (например, на модифицированную среду Таера–Мартина) и другие бактерии, и исследуют на наличие хламидий (например, культуральными методами, прямой иммунофлюоресценцией или иммуноферментным анализом.
Соскоб с конъюнктивы также может быть окрашен по Гимзе.
В мазках, окрашенных по Граму, должны быть обнаружены Г- диплококки бобовидной формы.
В мазке, окрашенном по Гимзе, должна наблюдаться картина незавершенного фагоцитоза, выявление синих внутрицитоплазматических включений подтверждает наличие хламидий.
Если в мазке много Г- бактерий, то применяют РИФ.
Культуральные методы для выделения вируса применяют только при подозрении на вирусную инфекцию из-за наличия поражения кожи или при выявлении инфекции у матери.
6. На фоне ремиссии у пациента, переболевшего пневмонией и получившего антибиотикотерапию, резко повысилась температура, слизистая оболочка рта покрылась серо-белым налетом. Как выявить этиологию нового заболевания?
Вследствие приема антибиотиков у пациента развился кандидоз ротовой полости.
При постановке диагноза кандидоза основываются на типичных жалобах больных, клинической картине, результатах клинического анализа крови, исследования содержания глюкозы в сыворотке крови. Производят осмотр кожи и ногтей, по показаниям направляют больного на консультацию к микологу.
При подозрении на микоз полости рта следует взять материал на микроскопическое исследование.
Лабораторная диагностика
1 этап — микроскопическое исследование патологического материала. Соскобы берутся со слизистых ротовой полости при помощи бактериологической петли или желобоватого металлического зонда.
Исследовать жидкий материал необходимо сразу после забора, так как быстрое размножения грибов не даёт возможности адекватно оценить их количество.
Окраска проводится по методу Грама, Романовского — Гимзе.
При окрашивании в тканях можно увидеть хорошо контурированные бластопоры (бесполые репродуктивные клетки грибов) и псевдомицелий фиолетово-красного или синего цвета.
2 этап - посев грибов осуществляют на среду Сабуро для получения культуры Candida. Исследование проводят с целью определить вид гриба, оценить его количество и определить чувствительность к антимикотикам.
Распознавание чистой культуры происходит определением ферментативной активности по сбраживанию сахаров;
Однократное выделение Candida со слизистой 300 колоний в 1 мл рассматривается как кандидоносительство. Диагноз подтверждается, если при повторном исследовании в посеве выявлено увеличение количества грибов, даже если при первичном посеве их количество было небольшим.
Также в диагностике применяют серологические реакции:
реакция агглютинация (РА);
реакция непрямой (пассивной) гемагглютинации (РПГА-РНГА);
реакция связывания комплемента (РСК);
реакция преципитации (РП).
Они позволяют распознать в сыворотке крови наличие специфических антител к компонентам возбудителя.