АНАЭРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАН
Частота ее по опыту ВОВ -около 1-2% в армии и 0, 65% на военно-морском флоте. Протекает значительно тяжелее гнойной инфекции. Летальность - 50-60%. Нахождение в ране анаэробов - иногда в 100% случаев (А. Н. Беркутов-90%), а инфекция возникает лишь в 2%.
В Американской армии, находящейся в Анталии (1943 - 1944 гг.), анаэробная инфекция встречалась в 1,8%, в болгарской - 1,7%, в английской - 0,73%. Летальность достигала 50%.
Н. Н. Бурденко отмечал: "Прошедшая война поставила в медицинской области ряд теоретических и практических проблем". Таковыми он считал:
. Раннюю диагностику анаэробной инфекции.
. Введение анатоксина при анаэробной инфекции.
. Проблемы лечения анаэробной инфекции.
После второй мировой войны, как показали события в Корее, Вьетнаме, Афганистане, частота осложнений огнестрельных ранений анаэробной инфекцией снизилась незначительно. Можно предположить, что в условиях современной войны осложнения анаэробной инфекцией будут встречаться еще чаще вследствие особой тяжести ранений, угнетения иммунных сил организма, применения бактериального оружия, содержащего возбудителей газовой инфекции.
Анаэробная инфекция есть результат одновременного действия микробного, морфологического и функционального факторов.
Микробный фактор - знаменитая четверка, "грозная четверка", кстати, им кислород тоже необходим для жизни, но не из воздуха, а из тканей. Итак, четыре возбудителя: cl. perfringens, cl. oedematiens, cl. hystoliticum, cl. septicum. Микробные ассоциации занимают ведущее место.
Все микробы - спорообразующие, все они выделяют токсины. Их токсины обладают общим и местным действием (миолитический, гемолитический и общетоксический).
Не до конца изучена роль анаэробных стрептококков, фузобактерий и их сочетаний.
Анаэробным бактериям свойственна способность выделять гемотоксины (невротический, некротический), вызывающие некроз соединительной ткани и мышц. Другим важным действием токсинов является их способность вызывать гемолиз, тромбоз сосудов, поражение миокарда, печени, почек. Анаэробный экзотоксин представляет собой сложную коллоидную структуру, обладающую выраженным фармакологическим эффектом.
Наиболее активные фракции: альфа-токсин (некротизирующие действия), бета-токсин (кардиотоксигенные).
Каппа - токсины, лизирующие белковые структуры: ну - токсин, му - токсин и т. д.
Для всех анаэробов в той или иной степени характерно газообразование и способность вызывать отек.
Так, cl. perfringens преимущественно вызывает образование большого количества газа, cl. oedematiens-отек. Этим же свойством обладает cl. hystoliticum.
Факторы, способствующие возникновению и развитию анаэробной инфекции, при ранениях ног и таза действуют чаще, рук и туловища - реже.
Общие: шок, кровопотеря, комбинированные лучевые поражения, переохлаждение, переутомление, сырая погода, неосторожная транспортировка.
Местные: обширные повреждения мышечных массивов, сочетающиеся с переломами костей, огнестрельные ранения (осколочные, реже пулевые), ранения крупных сосудов и нервов, грязная одежда и обувь, поздняя и неполноценная обработка ран, наложение глухих швов на раны на ЭМЭ, наложение жгутов, тугая тампонада раны, плохая иммобилизация, сдавливающие повязки, ожоги, отморожения. Попадание в рану ОВ и РВ.
Чем больше раненых поступает в лечебное учреждение, тем могут быть хуже качество обработки ран и более поздними сроки ее проведения, и тем чаще раны осложняются анаэробной инфекцией.
Локализация ран при анаэробной инфекции - ягодичная область, бедро, т. е. чаще там, где мышечные массивы заключены в плотные апоневротические пластинки.
Таким образом, можно считать, что ведущая роль принадлежит особенностям входных ворот инфекции и характеру микробных возбудителей. Чаще это осколочные ранения, имеющие сложный ход раневого канала; плохо или вовсе не неаэрируемый.
В ответ на ранение развивается травматический спазм артерий, приводящий к ишемии тканей, уменьшению их снабжения кислородом. Этот спазм непродолжителен, играет роль пускового фактора, затем возникает стойкий спазм артерий, травматический отек.
Вследствие уменьшения содержания кислорода в содержимом раневого канала, особенно в мышцах, не происходит достаточного окисления сахаров, они переходят в лактат, в них снижается рН - все это приводит к еще большему некрозу тканей.
Клостридии продуцируют множество энзимов и токсинов.
Происходит аллергическая перестройка организма с предварительной сенсибилизацией.
Чаще всего анаэробная инфекция (ранние ее симптомы) возникает к 3-му дню, но диагносцируется с опозданием, на 5-й день, а между тем ранние хирургические мероприятия необходимо производить, не дожидаясь расцвета клинической картины.
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АНАЭРОБНОЙ ИНФЕКЦИИ
. По анатомическому расположению (глубокие, поверхностные, подфасциональные, надфасциональные).
. По скорости течения (молниеносные, быстрые, медленные).
. По клинико-морфологическим признакам (газовая, газовоотечная, гнилостно-гнойная).
Диагностика должна быть ранней, промедление смерти подобно. Вместе с тем диагностика трудна. В 20% случаев она распознается только на секции, А. Н. Беркутов отмечал, что 35% оперированных по поводу анаэробной инфекции умерло в первые сутки, что свидетельствует о позднем установлении диагноза. Связано это с тем, что картина маскируется основным ранением.
Диагноз надо ставить в сортировочном отделении и изолировать больных в анаэробную палатку.
Симптомы общие (без снятия повязки):
Ранние - чрезмерное возбуждение, говорливость, эйфория, учащение пульса, субфебрильная температура тела, субэктеричность склер, бледность кожных покровов.
Учащение пульса, не соответствующее температуре (результат токсического воздействия на сердечно-сосудистую систему), падение А/Д, симптом "ножниц".
Субэктеричность - результат гемолиза.
"Симптом бессонной ночи". Сильные распирающие боли в ране.
Местные симптомы (после снятия повязки):
а) нерассеченная рана
б) рассеченная рана
В нерассеченной ране: отек, газ, скудные кровянистые выделения, различная окраска кожных покровов (цвет кожи зависит от разложения излившейся крови и говорит о давности процесса). Специфический запах, идущий из раны, - "сигнальный симптом". Запах зависит от разложения мышц в ране.
В рассеченой ране - пролабирование мышц (симптом Бердяева). Рана почти не кровоточит.
Отечные и импрегнированные газом мышцы не умещаются в ране. Явление некроза преобладает над явлением воспаления. Мышцы цвета "вареного мяса", не кровоточат, дряблые (пинцет легко проходит в них). Отсутствуют грануляции.
Симптом Мельникова (лигатуры) - применим чаще в мирное время. Крепитация, тимпанит.
Рентгенологически - газ в мягких тканях.
Вид "пчелиных сот" - характерен для газа в подкожной клетчатке.
Вид "елочки" - характерен для газа в мышцах.
Проба Ботье - проба с водой (мышца плавает).
Индиканурия - результат гемолиза.
Симптом "бритвы" - импрегнация газом тканей (симптом Крылова).
Таким образом, наиболее информативными симптомами являются:
симптом лигатуры, изменение цвета кожи от бледно красного до пепельно серого, снижение температуры кожи, относительная тахикардия по отношению к температуре тела, обильное истечение из раны серозной и серозно-геморрагической жидкости при отсутствии гноя.
Вот как описывает анаэробную инфекцию В. В. Кованов в "Хирургии без чудес":
"На столе молодой сержант, осунувшийся, с заострившимися чертами лица, жаловался на распирающие боли в ноге. Я быстро снял гипс, и в нос ударил тяжелый запах гниющих тканей. Нога блестела, словно отполированная, местами была похожа на мрамор. При пальпации под кожей слышался характерный хруст. В середине бедра снаружи находилась небольшая рана. Несколько выше осколочного ранения определялась полоса, которая, словно демаркационная линия отделяла больную часть конечности от здоровой. Сомнений не было - газовая гангрена. Приступил к операции, дав больному рауш - наркоз, сделал широкие лампасные разрезы, прошел ножом до кости через все мышечные слои, удалил мертвые ткани. Затем завел в раны марлевые тампоны с мазью Вишневского и уложил ногу в комбинированную шину Крамера. Раненому перелили кровь, ввели сыворотку и прочие препараты. Поместили его в отдельную палату, организовали специальный пост. Я поспешил к А. В. Вишневскому, чтобы рассказать о вновь поступивших, в частности о сержанте.
Александр Васильевич сказал: -"Иди, Владимир, сейчас же в госпиталь. Положи выше места, где забинтована нога, простую шелковую нить. Положи циркулярно. Если через некоторое время нитка утонет, значит отек развивается, тогда забирай раненого на операционный стол и снова делай разрезы, чтобы уменьшить отек и создать лучшие условия для аэрации".
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГНОЙНОЙ И АНАЭРОБНОЙ ИНФЕКЦИИ
ГнойнаяАнаэробнаяПротекает долго местноБыстрая генерализацияГнойное воспалениеСерозное воспалениеГибель тканей с нарушенной трофикойГибель тканей с сохраненной трофикойРанние и быстрые грануляцииОтек раннийОтечная жидкость выше очага не содержит токсиновОтечная жидкость выше очага много токсиновИмеется наклонность к абседированиюНет точных границХорошая сопротивляемость мышц (лизис соединит.ткани)Плохая сопротивляемость мышц (лизис мышц)Краснота кожи типичнаяКраснота не типичнаяНеобычной (пестрой) окраски кожи нетВследствие местного гемолиза необычная (пестрая) окраска кожиГаза в тканях нетГаз естьГангрена редкаГангрена частаМикробов больше на поверхности раныМикробы по преимуществу в глубине раныБыстрое падение температуры после разрезаТемпература после операции(даже ампутации)держится долго - до 2-х месяцев
ПРОФИЛАКТИКА АНАЭРОБНОЙ ИНФЕКЦИИ
. Ранний вынос, вывоз раненых с поля боя.
. Высококачественная первичная хирургическая обработка, проводимая в ранние сроки.
. Применение антибиотиков в больших дозах.
. Иммобилизация.
. Борьба с ишемией.
. Полноценное лечение шока.
Очень важно учитывать и по возможности устранять неблагоприятные общие и местные факторы, способствующие развитию анаэробной инфекции. Активная иммунизация (наиболее оптимальное).
Лечение пораженных с анаэробной инфекцией требует особой организации (отдельная палатка на этапе квалифицированной помощи, отдельные помещения: палаты и перевязочные в госпитале, отдельный инструментарий, белье и т. д. , последующая специальная обработка инструментария в 2% растворе соды и кипячением в течение 1 часа).
Последовательность лечебных мероприятий после установления диагноза анаэробной инфекции следующая:
. Хирургическая обработка раны с широким иссечением всех некротических тканей. Z-образное рассечение апоневроза. Рана должна быть открытой и рыхло тампонированной.
. Внутривенное капельное введение не менее 150 тыс АЕ поливалентной антитоксической сыворотки однократно. Сыворотка разводится в 5 раз физраствором.
. Инфильтрирование тканей в окружности раны большими дозами антибиотиков (не менее 1 млн. ЕД).
. Взятие материала из раны для бактериологического анализа.
. При быстро распространяющемся процессе - ампутация как можно раньше.
. Инфузионная терапия.
. Форсированный диурез.
. Дезинтоксикация.
. Массивная антибиотикотерапия.
Интенсивная консервативная терапия анаэробной инфекции сводится к следующему:
Перед операцией -
. В течение 0,5-1,5 часов криссталоидные растворы, полиглюкин с 10-15 млн ЕД пенициллина объемом 1,0-1,5 л
. Сердечно-сосудистые аналептики.
. Ингибиторы ферментов (гордокс 200-300 тыс ЕД, контрикал 50-60 тыс)
. Преднизолон 90-120 мг.
. Околораневая блокада (0,5% раствор новокаина с пенициллином 1-2 млн ЕД до 250-500 мл.)
Во время операции -
После операции -