Курсовая работа (т): Анализ результатов эндопротезирования боковых стенок живота по поводу послеоперационных грыж

Анализ результатов эндопротезирования боковых стенок живота по поводу послеоперационных грыж

Введение

Актуальность

С увеличением количеств хирургических вмешательств растет и число больных с вентральными послеоперационными грыжами. Их количество огромно, от 2 до 15% чревосечений заканчиваются формированием послеоперационной грыжи.[9]. Долгое время результаты лечения послеоперационных грыж оставались неудовлетворительными. В настоящее время с возникновением полимеров и развитием химии высокомолекулярных технологий связано появление синтетических имплантатов для герниопластики, обладающих высокой прочностью. Применение сетчатых эндопротезов помогло снизить количество рецидивов после герниопластики до минимума. Любая операция, в том числе и грыжесечение, резко нарушают качество жизни, отрицательно сказываются на физическом, психологическом и социально-экономическом состояниях больных. Таким образом, очевидна актуальность проблемы и необходимость изучения качества жизни таких пациентов. [5].

Цель работы: изучить результаты эндопротезирования боковых стенок живота по поводу послеоперационных грыж.

Задачи:

) сравнить результаты лечения и качество жизни больных после эндопротезирования и аутопластики передней брюшной стенки по поводу послеоперационных грыж.

) оценить по 4-х бальной системе результаты в контрольной и исследуемой группе.

Глава I. Обзор литературы

.1 Этиология и механизмы развития боковых грыж живота

Причины послеоперационных вентральных грыж могут быть общими для всех грыж и специфическими, связанными с особенностями доступа к операции [6,39].

В одних случаях возникновение дефекта в мышечно-апоневротическом слое является следствием ранних послеоперационных осложнений, эвентраций или глубоких подапоневротических нагноений. В других нарушение функции передней брюшной стенки развивается постепенно, вследствие дряблости и атрофии мышц, истончения и дегенерации апоневрозов и фасций. И, наконец, третья группа причин находится в непосредственной связи с качеством регенераторных процессов в ушитой послеоперационной ране, когда образующиеся рубцы слишком податливы и непрочны, чтобы противодействовать внутрибрюшному давлению [27].

Роль ранних послеоперационных осложнений со стороны раны брюшной стенки в последующем возникновении грыж рубца несомненна. Именно в этих условиях создаются предпосылки для эвентраций и нагноений послеоперационных ран. Поэтому все моменты, способствующие возникновению эвентраций, в значительной степени являются этиологическими факторами послеоперационных грыж. Это гипопротеинемия, анемия, авитаминоз, ожирение, сахарный диабет, раковое истощение, пожилой и старческий возраст и местные факторы, изменяющие состояние раны и, соответственно, доброкачественность регенерации: парез кишечника, бронхопневмония, бронхиальная астма, рвота, психоз. [1].

Морфологическая недостаточность тканей может быть не только результатом эвентраций или обширного нагноения. Примером может служить частое образование грыжи у пожилых и престарелых больных. С возрастом мышцы, апоневрозы и фасции живота теряют свою эластичность и прочность вследствие истончения мышечных и коллагеновых волокон, появления между ними включений жировой клетчатки [27].

У женщин важными этиологическими моментами, обусловливающими слабость брюшной стенки, являются беременность и ожирение [4].

Классическим проявлением морфофункциональной недостаточности тканей является образование послеоперационных невропатических грыж из-за пересечения нервных стволов во время оперативного доступа к органам брюшной полости. Наиболее часто это наблюдается после операций на печени, желчном пузыре и протоках, при поясничных доступах к почкам и мочеточникам. Денервированные участки брюшного пресса подвержены дистрофическим изменениям. Грыжевое выпячивание сочетается с пролабированием обширной области стенки живота за счет релаксации мышц [6].

Многими авторами уделяется большое внимание профилактике раневых осложнений, поскольку грыжи наиболее часто образуются после экстренных лапаротомий [25,47].

Безусловно, одним из главных факторов возникновения послеоперационных грыж является выполнение оперативных доступов большой длины и часто - без учета топографо-анатомического строения передней брюшной стенки. Это ведет к пересечению большого количества тканей, мощных мышечных пластов, магистральных сосудов и нервов и, как следствие, - к образованию послеоперационных грыж и вообще к плохим лечебным и косметическим результатам [2].

В происхождении послеоперационных вентральных грыж важное значение имеют дистрофические и атрофические процессы в тканях [31,42].

Обращается внимание на рубцовые дегенеративные изменения тканей в зоне дефекта [17,28,36,48], отмечается снижение биоэлектрической активности мышц брюшной стенки [17,36], резкие нарушения местного кровообращения в апоневротических образованиях [40].

Согласно биомеханической концепции патогенеза послеоперационных вентральных грыж, каждая мышца является отдельным органом, основным свойством которого является сократимость. При работе мышцы происходит укорочение и сближение двух точек, к которым она прикреплена. При формировании грыжи боковые мышцы живота утрачивают медиальную точку прикрепления. В результате развития новых условий мышцы меняют форму и расположение в организме, нарушаются биомеханические свойства мышц передней брюшной стенки. В итоге их способность к сокращению постепенно утрачивается [13].

При послеоперационных вентральных грыжах развивается атрофия мышц, происходит их соединительнотканное и жировое перерождение. С утратой количества мышечных волокон уменьшается сила мышц, что не может не сказаться на функции брюшного пресса. Наиболее выраженные изменения возникают в месте расположения грыжевого дефекта, а при больших и гигантских грыжах - в мышцах всей брюшной стенки независимо от локализации [13].

При длительном существовании послеоперационных вентральных грыж повышается вероятность увеличения ее размеров, чему способствуют прогрессивные нарушения иннервации и кровоснабжения тканей передней брюшной стенки [46].

Дистрофические процессы в мышцах нарушают не только их способность к сокращению, но и к растяжению. Поэтому все способы операций, при которых сближаются мышечно-апоневротические элементы грыжевых ворот, приводят к уменьшению объема брюшной полости, к сдавлению и ишемии мышц в фасциальных футлярах, к развитию инфекции в ране, что и закладывает патогенетические механизмы ранних (дыхательная и сердечная недостаточность, нагноение ран, эвентрация) и поздних (рецидивы грыжи) послеоперационных осложенений [13].

На сегодняшний день вопрос о структурных изменениях рубцового и воспалительного характера при послеоперационных грыжах и эвентрациях неразрывно связан с анатомической и функциональной недостаточностью тканей брюшной стенки и выбором метода реконструктивной операции.

.2 Диагностика анатомо-функциональной недостаточности боковой стенки живота

Нормальное состояние брюшной стенки характеризуется отсутствием ее деформаций (птоз, куполообразный живот, диастаз прямых мышц), хорошим функциональным состоянием брюшного пресса. При патологии эти характеристики изменятся.

В настоящее время выделяют две степени анатомо-функциональной недостаточности брюшной стенки. Для первой степени характерны единичные деформации живота (дряблость, птоз, куполообразный живот, диастаз прямых мышц), умеренное истончение и расширение прямых мышц и белой линии с удовлетворительной функцией брюшного пресса. При второй степени деформации живота носят сочетанный характер, а резкое истончение прямых мышц и расширение белой линии приводит к нарушению функции брюшного пресса [43,44]

Для диагностики послеоперационных миофасциальных дефектов боковой стенки живота ряд авторов предлагает использование данных, полученных при анамнезе, жалобах и объективном обследовании больных. Используются результаты ультразвукового исследования, рентгеновской компьютерной томографии и герниоабдоменометрии (РКГАМ), а также данных морфологических исследований тканей [14].

Рентгеновская компьютерная томография и ультразвуковое исследование позволяют определить относительный объем грыжевого выпячивания, локализацию миофасциальных дефектов, наличие грыжевых ворот, степень атрофических изменений мышц. С помощью РКГАМ возможно оценить толщину мышечных волокон, уточнить размеры и наличие грыжевых ворот и грыжевого содержимого [3].

Ультразвуковая эхолокация брюшной стенки позволяет получить достаточно объемную топометрическую информацию: определить размеры (ширину и толщину) прямых мышц живота на различных уровнях с последующей реконструкцией их формы на всем протяжении; определить размеры (ширину и толщину) белой линии живота на всем протяжении с реконструкцией ее формы; выявить места перехода в апоневроз поперечной, наружной и внутренней косых мышц живота, измерить их толщину; установить изменения размеров прямой, поперечной, наружной и внутренней косых мышц живота при функциональной нагрузке; установить топографию и площадь латеральных безмышечных промежутков; изучать эхогенность мышц брюшной стенки при решении ряда анатомических и клинических вопросов [33].

Ультразвуковое исследование с цветовым допплеровским картированием и энергетическим допплером позволяет определить эхогенность, толщину мышечных волокон, характер и степень изменений кровотока в мышечной ткани.

Морфологическое исследование используется для уточнения выраженности атрофии мышечных волокон [14].

Так, Брехов Е.И., Юрасов А.В. и соавторы отмечают совпадение данных, полученных при РКГАМ, с последующими данными морфологического исследования. Атрофические исследования различной степени авторы наблюдали в 92,3% случаев больных с боковыми миофасциальными дефектами.

.3 Лечение послеоперационных боковых грыж

Для лечения послеоперационной грыжи к настоящему времени предложено уже более 300 способов пластики. Количество предлагаемых способов продолжает увеличиваться с течением времени, что обусловлено неудовлетворенностью хирургами имеющимися результатами в связи с сохраняющимся большим количеством рецидивов [15,20,28]

В прошлом столетии применялись в основном аутопластические способы закрытия грыжевых дефектов, в основе которых было создание мышечной дубликатуры [28].

Отдельные авторы предлагали введение фибриногена [30], криопреципитата [7] в глубокие слои раны (подапоневротический, межапоневротический, межмышечный) в фазу репарации раневого процесса, что приводит к ранней индукции фибробластической активности, формированию прочного, адаптированного к конкретным условиям соединительнотканного рубца.

К сожалению, все способы пластики послеоперационных и рецидивных вентральных грыж местными тканями эффективны лишь при небольших грыжах [19]

Основной причиной неудач являются дегенеративные процессы, происходящие в используемых для пластики тканях, что приводит к их замещению соединительной (рубцовой) тканью, обладающей меньшей биомеханической прочностью [38].

Наиболее эффективными при хирургическом лечении больных с большими и рецидивными послеоперационными грыжами оказались способы с использованием для пластики дополнительных материалов [45].

Начиная с 1980-х годов, особенно за рубежом, наибольшее распространение получили методы аллопластики. Возрождение интереса к этим методикам обусловлено, в первую очередь, созданием и распространением современных синтетических материалов, пригодных для имплантации в организм человека [21].

Более чем 20-летний мировой опыт применения синтетических сетчатых эндопротезов при пластике пахового канала по методу Лихтенштейна доказал хорошую вживляемость полипропиленового эксплантата в глубоких слоях брюшной стенки, минимальное количество осложнений при заживлении послеоперационной раны, минимальное количество рецидивов грыжи [56].

Широкому внедрению в современную герниологию дополнительных укрепляющих брюшную стенку материалов способствует большое количество рецидивов при пластике местными тканями. При применении реконструкции и коррекции брюшной стенки удалось достичь хороших результатов за счет значительного уменьшения количества рецидивов [23].

Больные с боковыми грыжами выделены в отдельную группу, что обусловлено несколькими причинами. Во-первых, в отличие от срединных грыж, при пластике которых с успехом используются естественные пластические материалы (апоневроз белой линии живота, апоневроз влагалищ прямых мышц живота), при грыжах выделенных локализаций такой возможности нет. Во-вторых, необходимость пересмотра подходов к пластике при боковых и поясничных грыжах обусловлена крайне неудовлетворительными результатами при использовании методов закрытия грыжевых ворот местными тканями (методы Монакова, Сабанеева, Габая) [12].

К настоящему времени предложено два варианта пластики боковых грыж комбинированным способом.

При первом варианте после широкого обнажения наружной косой мышцы живота латерально от грыжевого кольца ее рассекают в виде овала, максимальная ширина которого должна соответствовать ширине грыжевых ворот. По межфасциальным промежуткам медиальный лоскут мышцы отсепаровывают и, откидывая наружный верхний и нижний его края, подобно листкам книги, подшивают к медиальному участку грыжевого кольца, образованного фрагментами мышц брюшной стенки. После этого между латеральным лоскутом наружной косой мышцы и медиальным участком грыжевого кольца вшивают в виде заплаты полипропиленовый трансплантат (Рис. 1).

При втором варианте, отступая от грыжевого кольца на ½ ширины грыжевых ворот, вкруговую до фасции рассекают наружную косую мышцу живота и передний листок влагалища прямой мышцы живота, но без пересечения при этом спигелиевой линии живота. Аналогичным образом медиальный лоскут мышцы по межфасциальным промежуткам отсепаровывают от внутренней косой мышцы, после чего его подшивают к латеральному лоскуту апоневроза влагалища прямой мышцы живота. Операцию завершают путем вшивания в дефект между латеральными лоскутами наружной косой мышцы живота и медиальным лоскутом апоневроза влагалища прямой мышцы живота в виде заплаты полипропиленового трансплантата (рис. 2).

Рис. 1. Схема этапов первого варианта пластики брюшной стенки при боковой грыже живота. а - поперечное сечение передней брюшной стенки при первом варианте боковой грыжи живота; б - закрытие грыжевых ворот элементами грыжевого мешка и формирование медиального мышечного лоскута; в - подшивание мышечного лоскута к медиальному краю грыжевых ворот; г - вшивание имплантата в виде заплаты между латеральным лоскутом наружной косой мышцы живота и медиальным краем грыжевых ворот.

Рис. 2. Схема этапов второго варианта пластики брюшной стенки при боковой грыже живота. а - поперечное сечение передней брюшной стенки при втором варианте боковой грыжи живота; б - закрытие грыжевых ворот элементами грыжевого мешка и мышечно-апоневротическими лоскутами; в - вшивание имплантата в виде заплаты между наружным лоскутом наружной косой мышцы живота и медиальным лоскутом апоневроза прямой мышцы живота.

Ряд авторов предлагает способ реконструктивно-восстановительного оперативного лечения боковых грыж. Способ направлен на ликвидацию миофасциальных дефектов боковой и пояснично-боковой локализации, восстановление целостности мышечно-апоневротического слоя боковой стенки живота, ликвидацию деформации и асимметрии живота за счет применения полипропиленового сетчатого эксплантата. Данные задачи решены следующими техническими приемами: полипропиленовый сетчатый эндопротез, уложив, фиксировали в единое сформированное ретромускулярное пространство - между наружной и внутренней косыми мышцами - от спигелиевой линии до поясничных мышц и от нижнего края реберной дуги до гребня подвздошной кости по принципу «tension-free», надсетчатое пространство обязательно дренировали. Таким образом удалось добиться не только восстановления адекватной функции мышц, но и адекватного косметического эффекта - так называемого «косопузия»]. Анализ литературных данных показывает, что на настоящий момент остается неизученным состояние боковой стенки пациентов с послеоперационными боковыми грыжами после различных способов пластики, не определены критерии анатомо-функциональной недостаточности боковой стенки живота и, соответственно, показания к превентивному эндопротезированию; не изучено качество жизни пациентов с боковыми послеоперационными грыжами, оперированных путем аутопластики и эндопротезирования брюшной стенки. Это диктует необходимость дальнейших исследований в этой области.