пробах или рентгенологических признаках перенесенного туберкулеза [ 16,19,40,45,46 ]. Третьи - только при положительной туберкулиновой пробе или рентгенологических признаках [ 22 ]. При этом следует учитывать риск реактивации туберкулеза и риск неблагоприятных реакций ,связанный с профилактическим лечением[10,11].
Поддержано рекомендациями EULAR [42], канадскими стандартами по туберкулезу[37],британским торакальным обществом [ 43 ].
Препятствия для внедрения – своевременное обращение к специалисту(фтизиатру).
Рекомедация 6. Лечение ГИБП следует начинать через 1-2 мес после начала туберкулостатической профилактики ЛТБИ.(Уровень доказательности В).
Комментарий.В одних документах указано,что этот период должен быть не менее 3 недель [14,15,20,22] , в других – по крайней мере месяц[10,11,13]. Только в одном документе отмечено, что ГИБП могут быть назначены одновременно с туберкулостатической профилактикой, но формально это не считается рекомендацией [ 21 ]. В целом, ожидание 1-2 месяца считается обоснованным, поскольку большинство неблагоприятных реакций , связанных с лечением изониозидом возникает в течение этого периода времени.
Поддержано междунородным консенсусом[ 39 ].
Препятствия для внедрения нет.
Рекомендация 7. Всем больным РА рекомендуется вакцинация против гриппа и пневмококка до начала лечения БПВП и ГИБП. Вакцинация против гепатита В обсуждается в группах высокого риска. Вакцинация против herpes zoster назначается больным в возрасте 60 лет и старше(Уровень доказательности В).
Комментарий. Согласно документам EULAR статус вакцинации рекомендуется РА, оценить у всех больных при исходном исследовании [47]. Французские исследователи рекомендуют до назначения ГИБП обеспечить больных РА всеми показанными вакцинами в соответствии с современными требованиями [14,15,17,20 ]. В 12 документах рекомендуется проводить вакцинацию против гриппа и пневмококка всем больным РА [11,14,15,16,19,20,45-48], а в одном – только больным в возрасте старше 65 лет[22]. Иммунизация против гепатита В рекомендуется только больным при наличии факторов риска [16,19,41,42,46]. В одном документе подчеркивается необходимость вакцинации всех больных РА против herpes zoster [47].
Поддержано рекомендациями EULAR[47].
Препятствия для внедрения – нет
Рекомендация 8. Инактивированные(грипп,пневмококк,гепатит В) вакцины следует применять до начала лечения метотрексатом и/или ГИБП, поскольку эти препараты могут ослаблять иммунный ответ ( Уровень доказательности В).
Комментарий. Предпочтительнее инактивированные вакцины вводить до начала иммуносупрессивного лечения, но если необходимо ,то это можно сделать и во время иммуносупрессивного лечения [10,14,15,17,20,39,47 ]. Имеется указание, что такую вакцинацию следует проводить не менее ,чем за 2 недели до начала лечения АБАТ[15] или ТЦЗ[14], строго – до назначения РТМ[17,39,46-48], желательно за 4 недели[17,48].
Поддержано рекомендациями EULAR[47].
Препятствия для внедрения – нет.
Рекомендация 9.Живую вакцину следует применять по крайней мере за 2 недели,а в идеале за 4 недели до начала лечения ГИБП.Больным
,получающим лечение следует отменить ГИБП на соответствующий интервал времени, основанный на фармакокинетических свойствах(табл.).Вакцина herpes zoster может быть назначена больным ,получающим метотрексат (≤ 25 мг/нед) и или низкие дозы ГК (< 20 мг/сут). (Уровень доказательности Д).
Комментарий. Во всех опубликованных документах делается акцент на рекомендацию не применять живую ослабленную вакцину больным получающим ГИБП[10-15,17,16,19,20,39,46,47 ]. Рекомедуемый минимальный интервал между вакцинацией и началом применения ГИБП различен:минимум 4 недели до назначения ингибиторов ФНО-а[11,12,36], 3 недели – до назначения АБАТ и ТЦЗ [20],а в идеале 4 недели[14,15] и 4 недели до первой инфузии РТМ[17].Если больные получают ГИБП ,то перерыв в лечении для проведения вакцинации зависит от применяемого препарата, до пяти периодов полувыведения для ингибиторов ФНО- а[20],АБАТ[15] и ТЦЗ[14] и один год после последней дозы РТМ, хотя достаточным может быть и 6 месяцев[17].В ряде документов рекомендуется
шестимесячный |
перерыв при лечении ИНФ , 2-3 недели – ЭТН [11,12,46] и |
|||||
3 месяца – АБАТ[39]. |
|
|
|
|
|
|
Поддержано рекомендациями EULAR[47]. |
|
|
|
|||
Препятствия |
для |
внедрения |
– |
своевременное |
обращение |
к |
специалисту(инфекционисту).
Рекомендация 10.В целом, больным РА и активными злокачественными новообразованиями лечение БПВП и ГИБП отменяется пока они получают химиотерапию и радиотерапию. Решение о лечении принимается совместно с онкологом и больным.(Уровень доказательности Д).
Комментарий. Имеется указание на то, что при возникновении злокачественного новообразования у больного РА, следует отменить все БПВП, за исключением аминохинолиновых препаратов,солей золота и
сульфасалазина[21]. При текущих злокачественных новообразованиях не рекомедуется применять ГИБП[1014,15,17,20,45].
Поддержано консенсусом рекомендаций.
Препятствия для внедрения – своевременное обращение к онкологу.
Рекомендация 11. Больным РА с лимфомой в анамнезе можно применять аминохинолиновые препараты,сульфасалазин и РТМ. Лечение ингибиторами ФНО-а – не рекомендуется. Другие БПВП и ГИБП следует назначать с осторожностью.(Уровень доказательности С).
Комментарий. Как лефлуномид,так и метотрексат противопоказаны ,если лимфопролиферативные заболевания диагностированы и пролечены в течение 5 последних лет [16]. Все имеющиеся документы не рекомендуют применение ингибиторов ФНО-а при наличии лимфомы в недавнем анамнезе
[10-13,16,20,39,45].
Поддержано консенсусом рекомендаций
Препятствия для внедрения нет.
Рекомендация 12. У больных РА с немеланомным раком кожи в анамнезе можно применять БПВП.ГИБП следует назначать с осторожностью.(Уровень доказательности С).
В имеющихся документах рекомендаций не приводится, но сообщается ,что заключение о нарастании риска при лечении ингибиторами ФНО-а – противоречиво[10,39].
Поддержано консенсусом рекомендаций
Препятствия для внедрения нет.
Рекомендация 13. Больные РА ,имеющие в анамнезе солидное злокачественное новообразование , могут применять БПВП, Лечение ГИБП следует проводить с осторожностью.(Уровень доказательности С).
В литературе нет информации о противопоказаниях для применения БПВП у больных РА с солидным злокачественным новообразованием в анамнезе. В ряде документов указано,что лечение ингибиторами ФНО-а можно обсуждать с онкологом после 5-ти летнего периода излечения солидного злокачественного новообразования[ 20,21], обращая особое внимание на злокачественные новообразования с высоким риском метастазирования(например,молочных желез)[20]. РТМ не повышает риск развития солидных злокачественных новообразований [ 10,12,39].
Поддержано консенсусом рекомендаций
Препятствия для внедрения нет.