Структура раны при непроникающих ранениях черепа в большинстве случаев несложна, а зона ранения обычно невелика. Раневой канал, как правило, короткий. Инородные тела и костные отломки расположены поверхностно и совместно. В 15,6% случаев непроникающие ранения наносятся пулями и в 84,4% случаев - осколками массой до 1 грамма. Это обстоятельство и является определяющим в формировании неполного или раздробленного перелома костей черепа.
Грубые очаговые неврологические симптомы при этом виде ранений относительно редки, однако субарахноидальное кровоизлияние диагностируется у двух третей раненых.
Проникающие ранения
Черепа и мозга характеризуются наличием повреждения твердой мозговой оболочки, выполняющей функциональную роль барьера между внешней и внутренней средами организма. В клиническом течении проникающих ранений принято выделять пять основных периодов, каждый из которых характеризуется своими неврологическими и морфофункциональными особенностями, предопределяющими различия в хирургической тактике. Начальный (острый) период проникающего ранения черепа и мозга характеризуется тяжелым состоянием раненого, преобладанием общемозговых симптомов над очаговыми. Отмечаются различной степени выраженности расстройства сознания, вегетативные реакции, усугубляемые транспортировкой раненых, неизбежно приходящейся именно на этот период. Продолжительность начального периода - от 3-4 суток. В клиническом аспекте его подразделяют на две стадии: начальную и «хаотическую». Начальная продолжается до одних суток и для нее характерны расстройства местной и общей деятельности мозга, вызванные непосредственно воздействием ранящего снаряда. Хаотическая стадия продолжается следующие 2-3 суток, клинические проявления её определяются реакцией мозга (отек, набухание, нарушения церебральной микроциркуляции) на травму и нарастающими внутричерепными гематомами, расстройством ликвородинамики. Летальность у раненых, переживших хаотическую стадию, почти во всех случаях предопределяется уже не степенью повреждения мозга, а развившимися осложнениями, в связи с различными патогенетическими механизмами течения раневого процесса в мозгу.
В последующие несколько суток, в конце первой недели после ранения, по мере уменьшения локального отека мозга раскрываются субарахно-идальные пространства, восстанавливается ликворо-циркуляция и создаются условия для механического распространения инфекции по субарахноидальным пространствам, что обусловливает наибольшее количество инфекционных осложнений именно в этот период. Риск развития осложнений значительно возрастает при транспортировке раненых.
3. Диагностика огнестрельных ранений черепа и головного мозга
Диагностика основывается на данных неврологического, хирургического, рентгенологического и лабораторного исследований. Важнейшей задачей диагностического процесса в этот период является определение показаний и противопоказаний к хирургическим вмешательствам, а также очередности их выполнения. Обследование раненого начинается со сбора анамнеза, имеющего важнейшее значение для уточнения сроков и механизма ранения с целью максимально точного осмысления возможных вариантов этиопатогенеза течения дальнейших периодов ранения. Важно уточнить в каких условиях, каким образом, когда и где, каким именно видом огнестрельного оружия нанесено ранение. Обследование должно производиться в строгой логической последовательности, включающей в себя сочетание диагностических приемов с мероприятиями неотложной помощи. Исследование жизненно важных функций заключается прежде всего в оценке дыхания (ритм и число дыхательных движений, проходимость дыхательных путей), измерении артериального давления и числа сердечных сокращений. Нарастание внутричерепного давления приводит к компенсаторному повышению артериального давления в сочетании с брадикардией. Артериальная гипотония с другими признаками шока обычно не бывает связана с изолированной черепно-мозговой травмой, поэтому у таких раненых следует предпринимать дополнительные диагностические усилия по выявлению внечерепных повреждений. Патологические типы дыхания и гипертермия в остром периоде ранения чаще всего свидетельствуют о тяжелом поражении стволовых отделов мозга.
Общехирургический осмотр - следующий этап обследования раненого, заключается в выявлении видимых или прогнозируемых по механизму поражения внечерепных повреждений (патологическая деформация конечности, наличие ран, клинические проявления внутри полостного кровотечения и пр.). Акцентированное внимание на своевременную диагностику внечерепных повреждений должно быть обращено на лица с взрывными поражениями, особенно сопровождающихся расстройствами сознания.
Неврологическое обследование должно включать в себя, прежде всего, оценку состояния сознания (предпочтительнее по шкале А.Р. Шахновича), величину зрачков и фотореакции, функции других глазодвигательных нервов, функцию всех черепно-мозговых нервов, состояние рефлекторно-двигательной сферы, чувствительности, речи, психики. Неврологический осмотр в динамике, как правило, через 1 - 1,5 часа может дать существенную диагностическую информацию и понимание сути происходящих патогенетических процессов. Так, постепенно расширяющийся зрачок на фоне угнетения фотореакции имеет существенное значение в диагностике нарастающей фланговой компрессии мозга, а постепенное изменение ротации головы и взора свидетельствует о латерализации повреждения мозга и переходе стадии раздражения в стадию выпадения функции в зоне локализации «центра поворота глаз и головы в противоположную сторону». Расширение обоих зрачков на фоне угнетения фотореакций и корнеальных рефлексов свидетельствует о тяжелом поражении ствола мозга и служит поздним и неблагоприятным прогностическим признаком. Местное исследование раны рассматривается как важнейший и информативный фрагмент обследования при черепно-мозговых ранениях. Однако, оно может быть эффективным только после выполнения тщательного туалета кожи и удаления всего волосяного покрова головы. По этой же причине местный осмотр и ревизия раны выполняются только в условиях перевязочной диагностического отделения специализированного госпиталя. На этапе квалифицированной помощи эти мероприятия не выполняются, а объем манипуляций ограничивается только остановкой продолжающегося наружного кровотечения. Главная задача хирургического осмотра раны - подготовка операционного поля и определение очередности направления в операционную для выполнения первичной хирургической обработки раны.
При внешнем осмотре раны обращают внимание на характер отделяемого из раны. Выделение ликвора или мозгового детрита свидетельствует о проникающем характере ранения и в условиях перевязочной дальнейшая ревизия таких ран не проводится, а раненые направляются в операционную. Труднее всего решить вопрос о характере ранения при множественных и небольших ранениях. При этом, после обработки кожи и осмотра ран, тупым пуговчатым зондом без усилий исследуется глубина каждом раны. Определяемая при этом шероховатость кости, а также обнаружение костных отломков свидетельствуют о повреждении костных структур и возможности проникающего ранения. При обнаружении костных повреждений дальнейшие попытки зондирования раны должны быть прекращены, а раненые направляются в операционную для проведения исчерпывающей хирургической обработки.
Методы рентгенологической диагностики ранений черепа и головного мозга крайне необходимы и существенно дополняют информацию, полученную с помощью уже описанных методов. В обязательном порядке производится краниография в четырех проекциях (фронтальная, правая и левая боковые и задняя полуаксиальная). С целью верификации положения инородных тел производятся дополнительные краниограммы в т.н. тангенциальных проекциях, когда каждое инородное тело выводится в краеобразующую плоскость, что позволяет осознать пространственное положение его в полости черепа. Однако не следует переоценивать возможности рентгенологических методов исследования, особенно при применении современных видов оружия, обуславливающих множественность ранений и высокую плотность ранящих снарядов, зачастую рентген-неконтрастных. В этих условиях при анализе рентгенограмм необходимо оценивать не только абсолютные, но и детально анализировать косвенные признаки проникающего черепно-мозгового ранения.
Рентгенологические признаки наличия газа в полости черепа свидетельствуют о проникающем характере повреждения, хотя и выявляются относительно редко - до 20,5%. В отношении современных методов - компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии - можно с сожалением констатировать факт невозможности их применения на передовых этапах по целому ряду причин - это и отсутствие пригодных для использования в полевых условиях установок, и достаточно напряженное финансовое положение, и ограниченные возможности применения КТ и МРТ при наличии металлических ранящих снарядов в полости черепа.
Не следует переоценивать диагностические возможности ЭХО-энцефалоскопии и каротидной ангиографии у раненых с проникающими ранениями черепа и мозга в остром периоде, т.к. полученная с их помощью информация крайне редко играет определяющую для тактики хирургического вмешательства роль. При сочетанных и множественных повреждениях, особенно часто наблюдаемым при взрывах, транспортных травмах и падениях с высоты, диагностический комплекс должен охватывать не только оценку явных повреждений, но и активное выявление предполагаемых травм и ранений, исходя из особенностей их биомеханики. У всех раненых этой группы необходимы экстренное проведение рентгенографии грудной клетки, обзорная рентгенография органов брюшной полости, шейного отдела позвоночника, костей таза, электрокардиографические исследование. Использование этого комплекса диагностических приемов позволяет своевременно выявить повреждения, наиболее часто встречающиеся при подобном механизме травмы или ранения, - ушибы сердца и легких, повреждения наиболее уязвимых сегментов опорно-двигательного аппарата, а также паренхиматозных органов. Существенное значение в последней ситуации имеет диагностический лапароцентез.
Лабораторные данные, частью комплексного обследования пострадавших, представляют собой важный резерв совершенствования диагностического комплекса, помогают уточнить и объективизировать клинический симптомокомплекс поражения. Важно отметить, что в лечении современных боевых повреждений, характеризующихся необычной сложностью и многогранностью патогенетических механизмов, данные лабораторного исследования превращаются в важнейший инструмент объективизации тяжести ранения и эффективности проводимых лечебных мероприятий. Наряду с общеклиническими показателями состояния крови, мочи, традиционно подвергающихся исследованию при всех видах травм и ранений с характерными изменениями, отражающими степень кровопотери, выраженность инфекционно-воспалительных реакций, боевые черепно-мозговые повреждения характеризуются специфическими изменениями показателей клеточного, иммунологического и биохимического состава крови, ликвора, отражающими специфику именно этого вида ранений.
К числу наиболее простых, ранних и информативных показателей тяжести поражения мозга относится общеклиническое исследование цереброспинальной жидкости, включающее оценку ее внешнего вида (прозрачность, цвет, вязкость), величины ликворного давления, клеточный состав (с обязательным подсчетом количества лейкоцитов, эритроцитов и процентного соотношения лимфоцитов и эозинофилов, свежих и выщелоченных эритроцитов), величину содержания белков.
Диагностическим тестом развития менингита на фоне кровоизлияния в ликворные пути служит соотношение числа эритроцитов и лейкоцитов в цереброспинальной жидкости. При отсутствии инфекционно-воспалительных осложнений оно составляет 1:600 или 1:700, при менингите это соотношение меняется в сторону увеличения лейкоцитов.
Исследование иммунологических и биохимических показателей крови и ликвора явилось высокоинформативным в оценке направленности процесса и определении эффективности лечения раненых.
При благоприятном течении травматической болезни мозга показатели цитолиза, достигая максимума к 3-5 суткам (в зависимости от тяжести травмы) снижаются до исходного уровня к концу 2-3 недели. При осложненном течении болезни они остаются высокими на протяжении всего острого периода нейротравмы. Аналогичную динамику имеют и показатели содержания грубодисперсных белков.
У больных с благоприятным исходом отмечается активизация местной и общей иммунной системы мозга, пропорциональная тяжести травмы. У лиц с крайне тяжелыми повреждениями, заканчивающимися неблагоприятным исходом, отмечается выраженное снижение показателей гуморального иммунитета в ликворе. Эта реакция носит универсальный характер и проявляется в гуморальном звене иммунной системы периферической крови в терминальном периоде болезни при крайне тяжелых черепно-мозговых повреждениях. Специфические черты, проявившиеся в иммунологическом портрете раненых нейрохирургического профиля, ставят эти показатели в особое положение. Без излишней детализации проявления этих особенностей таковы:
а) при легких повреждениях реакция иммунной системы гиперэргична и неадекватна имеющимся повреждениям;
б) при повреждениях средней тяжести имеется четкий параллелизм между динамикой показателей иммунного статуса и функциональным состоянием ЦНС, обусловленным тяжестью поражения;
в) при тяжелой степени повреждения - крайне вялая реакция с затормаживанием основных иммунологических показателей на низком, но стабильно удерживаемом уровне.
4. Лечение боевых повреждений черепа
Оказание первой медицинской помощи при ранениях черепа и головного мозга, выполняемое на месте ранения, сводится к наложению асептической повязки на рану. При возникновении рвоты, носового кровотечения, особенно у раненых с нарушениями сознания, необходимо предупредить попадание содержимого полости рта и носа в дыхательные пути. Раненого укладывают на бок, осуществляя в таком положении вынос с места ранения и последующую транспортировку. Не следует вводить этим раненым наркотические анальгетики, включенные в индивидуальную аптечку.
На этапе врачебной помощи исправляют повязку, внутримышечно вводят антибиотик и противостолбнячную сыворотку. Наибольшего внимания на этапе первой врачебной помощи заслуживают раненые с продолжающимся наружным кровотечением и нарушениями дыхания. Эти раненые направляются в перевязочную медицинского пункта полка, где им проводятся мероприятия по освобождению дыхательных путей. Сохранение их проходимости на период дальнейшей эвакуации обеспечивается введением воздуховода. Остановка кровотечения достигается наложением тугой давящей повязки на рану, наложением на рану мозга салфеток, смоченных 3% раствором перекиси водорода.
На этапе квалифицированной помощи не следует задерживать раненых нейрохирургического профиля. Не снимая повязок, пострадавшие осматриваются и в первую очередь эвакуируются на этап специализированной помощи. Примерно 1,5-2% раненных в череп и головной мозг нуждаются в проведении неотложных, мероприятий на этапе квалифицированной помощи. К их числу относятся раненые с продолжающимся наружным кровотечением, остановка которого не могла быть достигнута путем наложения или исправления повязки. Лечение их на этом этапе должно осуществляться только по принципу оказания помощи по неотложным показаниям и должно включать только остановку наружного кровотечения. При этом основной упор должен быть сделан на временную остановку кровотечения, достигаемую использованием средств местного гемостаза.
Поиски эффективных способов гемостаза при ранениях головы являются одной из наиболее важных задач совершенствования нейрохирургического пособия на этапе квалифицированной помощи. Одним из весьма перспективных направлений в решении этой задачи является разработка и внедрение в практику лечения материалов с гемостатическими и сорбционными свойствами, использованием которых удается достичь возможности создания «биологического замка» на входном отверстии раны за счет однонаправленного тока жидкости из раны в повязку, достигая при этом и эффекта «вымывания» содержимого раневого канала.
Расширение возможностей современного нейрохирургического пособия, широкое внедрение в военно-полевую нейрохирургию микрохирургической техники повысило требования к качеству хирургического лечения. Все большую значимость приобретают методы, способствующие достижению максимально возможного функционального результата.
При выполнении оперативных вмешательств, вынужденно предпринимаемых с целью остановки кровотечения, операции должны включать только те этапы, которые прямо отвечают поставленной задаче - остановке кровотечения. При достижении гемостаза оперативное вмешательство должно быть остановлено, рана укрыта повязкой, а раненый направлен на этап специализированной помощи, где ему будет выполнена исчерпывающая хирургическая обработка раны.
Наличие обширных дефектов кожных покровов головы явилось типичным осложнением боевых повреждений черепа и головного мозга в годы Великой Отечественной войны, отражавшим наиболее распространенные ошибки хирургической обработки ран.