1. Краткая информация
1.1 Определение
Согласно принятой в России Классификации клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей [1] острый бронхиолит (J21) определяется как воспалительное заболевание нижних дыхательных путей с преимущественным поражением мелких бронхов и бронхиол и развивается у детей в возрасте до 2 лет (наиболее часто - у детей в возрасте до 1 года).
Симптомокомплекс острого бронхиолита включает обструкцию нижних дыхательных путей, возникающую на фоне острой респираторной вирусной инфекции
(или при воздействии раздражителей) и сопровождающуюся кашлем и признаками дыхательной недостаточности: затрудненным кряхтящим дыханием, тахипноэ, втяжением межреберных промежутков и/или подреберий, раздуванием крыльев носа и двусторонними хрипами в легких [2,3].
1.2 Этиология и патогенез
Бронхиолит чаще развивается в ответ на респираторно-синцитиальную (РС)
вирусную инфекцию (60-70%). У недоношенных, особенно с бронхолегочной дисплазией
(БЛД) и на искусственном вскармливании, этиологически значимым агентом при бронхиолите может быть риновирус (до 40% случаев) [4]. Как причинные факторы заболевания также рассматриваются вирусы гриппа А и В, парагриппа, аденовирус,
коронавирус, метапневмовирус и бокавирус человека.
РС-вирусную инфекцию переносят практически все дети в первые 2 года жизни
(90%), однако лишь приблизительно в 20% случаев у них развивается бронхиолит, что может быть обусловлено наличием предрасполагающих факторов [5].
К дополнительным факторам риска развития бронхиолита относят:
1.Наличие старших детей в семье.
2.Возраст до 6 месяцев.
3.Рождение за ≤ 6 мес. до начала РСВ-сезона.
4.Большая семья (≥ 4 человек).
5.Грудное вскармливание ≤ 2 месяцев.
6.Посещение детского сада.
7.Дети от многоплодной беременности [6,7,8].
Факторы риска развития тяжелого течения бронхиолита:
1.Недоношенность (<35 недель гестации).
2.БЛД.
3. |
Другие хронические поражения респираторного тракта (например, |
|
6 |
врожденные пороки развития).
4.Гемодинамически значимые сердечно-сосудистые нарушения.
5.Иммунодефициты.
6.Возраст младше 3 месяцев.
7.Мужской пол.
8.Низкий социально-экономический уровень семьи.
9.Курение матери во время беременности, пассивное курение.
10.РС-инфекция.
11.Нейромышечные заболевания.
12.Генетические особенности [2,3].
Впатогенезе основную роль играют некроз и десквамация эпителия терминальных
иреспираторных бронхиол, лимфоцитарная и нейтрофильная инфильтрация и отек их стенки. Также отмечается гиперсекреция слизи.
Морфологические характеристики острого вирусного бронхиолита объясняют малую эффективность бронходилататоров у большинства пациентов.
При бронхиолите возможно развитие мелких ателектазов в случае полной обтурации просвета пораженных участков дыхательных путей или, при частичной обтурации, диффузные проявления симптома «воздушной ловушки». В свою очередь,
ателектазы и «воздушные ловушки» способствуют развитию гипоксемии и гиперкапнии вследствие нарушения вентиляционно-перфузионных отношений.
Выдох, производимый с усилием дыхательных мышц, приводит к развитию симптомов дыхательной недостаточности, особенно у недоношенных, у детей с БЛД,
врожденными пороками сердца (ВПС), нейромышечной патологией [3].
У детей с бронхиолитом возможно развитие катарального отита, что подтверждается отоскопией. Гнойный отит сопутствует бронхиолиту крайне редко.
Инфекция мочевых путей выявляется у 3,3%. Бактериемия – в 0,3% [9].
Присоединение бактериальной пневмонии наблюдается менее чем в 1% случаев
[10]. Риск вторичной бактериальной пневмонии возрастает у детей, госпитализированных в ОРИТ, особенно при интубации [11,12].
1.3 Эпидемиология
Бронхиолит наиболее часто встречается у детей в возрасте до 9 месяцев в (90%
случаев). Ежегодно в мире регистрируется 150 миллионов случаев бронхиолита (11
заболевших на 100 детей грудного возраста), 7-13% из которых требуют стационарного лечения и 1-3% - госпитализации в отделение интенсивной терапии [3].
Сезонный пик заболеваемости бронхиолитом в наших географических широтах
7
продолжается с ноября по апрель.
1.4 Особенности кодирования острого бронхиолита по Международной
статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-
10)
Острый бронхиолит (J21)
J21.0 - Острый бронхиолит, вызванный респираторным синцитиальным вирусом
J21.8 - Острый бронхиолит, вызванный другими уточненными агентами
J21.9 - Острый бронхиолит неуточненный.
Примеры формулировки диагнозов:
o Острый бронхиолит (РС-вирусный). Дыхательная недостаточность I-II степени. o Острый бронхиолит. Дыхательная недостаточность I степени.
1.5 Классификация
Единой классификации бронхиолитов не существует.
Клиническая классификация бронхиолитов основана на этиологии, а также включает системные заболевания, при которых бронхиолит развивается как один из синдромов [9]:
Бронхиолиты, развившиеся вследствие вдыхания различных веществ: o Бронхиолит, развившийся вследствие вдыхания дыма
o Бронхиолит, развившийся вследствие воздействия раздражающих газов и минеральной пыли
o Бронхиолит, развившийся вследствие вдыхания органической пыли
Инфекционный бронхиолит (вирусный)
Постинфекционный (облитерирующий) бронхиолит Бронхиолит, индуцированный лекарственными средствами Бронхиолит, ассоциированный с коллагенозами
Бронхиолит, ассоциированный с воспалительными заболеваниями кишечника Посттрансплантационный бронхиолит Бронхиолит, ассоциированный с паранеопластической пузырчаткой
Гиперплазия нейроэндокринных клеток с бронхиолярным фиброзом Диффузный панбронхиолит Криптогенный бронхиолит Прочие:
o Семейные формы фолликулярного бронхиолита o Бронхиолит при иммунодефицитах
8
o Бронхиолит при лизинурии
o Бронхиолит при атаксии-телеангиоэктазии (синдроме Луи-Бар) o Бронхиолит при IgA нефропатии
Четких критериев степени тяжести бронхиолита до настоящего времени не разработано. Для оценки тяжести течения бронхиолита следует ориентироваться на признаки дыхательной недостаточности.
Таблица 1 - Симптомы дыхательной недостаточности в соответствии со степенями выраженности.
Степень дыхательной |
Симптомы дыхательной недостаточности |
||||
недостаточности |
|||||
|
|
|
|
||
I |
Одышка, тахикардия, раздувание крыльев носа при значимой |
||||
физической нагрузке |
|
|
|||
|
|
|
|||
|
Одышка, тахикардия при незначительной физической нагрузке. |
||||
II |
Небольшой цианоз губ, периоральной области, акроцианоз. |
||||
Раздувание крыльев носа, втяжение межреберий и/или |
|||||
|
|||||
|
подреберий. |
|
|
|
|
|
|
||||
|
Выражена одышка, тахипноэ в покое. Поверхностное дыхание. |
||||
|
Разлитой цианоз кожи, слизистых оболочек (следует помнить, |
||||
|
что цианоз не |
всегда |
отражает |
степень дыхательной |
|
III |
недостаточности |
у ребенка). Участие в акте дыхания |
|||
|
вспомогательной мускулатуры. Ребенок вялый, адинамичный |
||||
|
или, наоборот, очень беспокойный. Может развиться |
||||
|
гипоксическая энцефалопатия (нарушение сознания, судороги). |
||||
IV |
Гипоксемическая |
кома. |
Сознание |
отсутствует, дыхание |
|
аритмичное, периодическое, поверхностное. |
|||||
|
|||||
1.6 Клиническая картина острого бронхиолита
Клиника бронхиолита не зависит от вида вируса. Заболевание обычно развивается на
2-5 день острой инфекции верхних дыхательных путей и протекает чаще с субфебрильной температурой, характеризуется нарастающим в течение 3-4 дней кашлем, одышкой экспираторного типа [3,13,14,15].
У недоношенных детей первым клиническим проявлением бронхиолита может быть апноэ [3].
Необходимо отметить, что клинические проявления бронхиолита у детей динамичны и характеризуются быстрой сменой.
Для бронхиолита характерны: тахипноэ 50-70 в минуту, мелкопузырчатые хрипы и/или крепитация в легких с обеих сторон, нередко также выявляются сухие свистящие хрипы.
Визуально может отмечаться вздутие грудной клетки, перкуторно определяется коробочный оттенок звука. Нарастание диспноэ может не сопровождаться учащением
9
дыхания, проявляясь усилением выдоха, участием вспомогательных мышц в акте дыхания, втяжением межреберий на вдохе, раздуванием крыльев носа.
Обструктивный синдром при бронхиолите достигает максимума в течение 1-2
дней, затем постепенно уменьшается, как и обилие хрипов в легких, они обычно исчезают на 7-14 день [13]. Кашель иногда может сохраняться в течение 3-х недель [15].
Возможно выявление катаральных симптомов.
При бронхиолите у ребенка может развиться дегидратация с метаболическим ацидозом, обусловленные повышенной потребностью в жидкости за счет лихорадки и тахипноэ, снижения объема потребляемой жидкости из-за отказа ребенка пить вследствие дыхательной недостаточности и/или рвоты. У детей с тяжелым респираторным дистресс-синдромом нередко наблюдается синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (SIADH) с гипонатриемией и гиперволемией.
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
См. раздел 1.6. Клиническая картина.
При сборе анамнеза рекомендовано выяснить возможные факторы риска тяжелого течения бронхиолита оценить возможности ухода за ребенком в домашних условиях [2,3,13,14,15].
Уровень убедительности рекомендации C (Уровень достоверности доказательств 5).
2.2 Физикальное обследование
Рекомендовано при осмотре в первую очередь оценить симптомы дыхательной недостаточности:
o Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания; o Подсчет частоты дыхания [2,3,13,14,15].
Уровень убедительности рекомендации C (Уровень достоверности доказательств
5).
2.3 Лабораторная диагностика
Диагноз бронхиолита рекомендуется устанавливать на основании клинических данных [2,3,13,14].
Уровень убедительности рекомендации C (Уровень достоверности доказательств 5).
Комментарий: Для постановки диагноза, как правило, не требуется проведение
10