лабораторных исследований. Общий клинический анализ крови (Общий
(клинический) анализ крови или Общий (клинический) анализ крови развернутый)
малоинформативен для установления диагноза. При остром вирусном бронхиолите часто наблюдается лимфоцитарный лейкоцитоз, но не бывает нейтрофильного. Повышение уровня С- реактивного белка (СРБ) и
прокальцитонина (ПКТ) не характерно.
При остром бронхиолите рекомендовано рассмотреть вопрос об использовании методов быстрой детекции вирусов [3,14].
Уровень убедительности рекомендации C (Уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: Экспресс-диагностика РС-вируса (Иммунохроматографическое экспресс-исследование носоглоточного мазка, аспирата или смыва на респираторно-синцитиальный вирус) в мазках со слизистой оболочки носоглотки,
а также исследование методом ПЦР (Молекулярно-биологическое исследование мазков со слизистой оболочки носоглотки на респираторно-синцитиальный вирус
(Human Respiratory Syncytial virus, Определение РНК респираторно-
синцитиального вируса (Human Respiratory Syncytial virus)) у детей, получающих профилактически паливизумаб, обоснована фармакоэкономически, так как вследствие крайне малой вероятности развития повторной РС-инфекции в текущем году, введение препарата необходимо прекратить [2].
Положительный результат экспресс-теста или теста полимеразной цепной реакции (ПЦР) на РС-вирус в большинстве случаев подтверждает его этиологическую роль в развитии бронхиолита [2]. Однако рутинная идентификация вирусов при бронхиолите редко бывает необходима в связи с широким спектром этих микроорганизмов, потенциально вызывающих данное заболевание. Кроме того, выявление некоторых вирусов не всегда свидетельствует об их этиологической роли, например, риновирус может определяться длительное время после перенесенной ранее респираторной инфекции. С другой стороны, имеются литературные данные о снижении частоты неоправданного использования антибактериальных препаратов при применении экспресс-тестов на респираторные вирусы [16,17].
2.4 Инструментальная диагностика
11
Рентгенологическое исследование легких (Рентгенографию легких) при бронхиолите рутинно проводить не рекомендуется, если у ребенка нет симптомов,
подозрительных на пневмонию [2,3,13]. Исключение пневмонии необходимо при повышении Т0 >380 более 3 дней, симптомах токсикоза, укорочении перкуторного звука, асимметрии хрипов.
Уровень убедительности рекомендации C (Уровень достоверности доказательств
5).
Комментарии: На рентгенограмме органов грудной клетки у больных бронхиолитом часто выявляется вздутие легких, усиление бронхососудистого рисунка, участки понижения прозрачности легочной ткани, мелкие ателектазы,
которые иногда ошибочно принимают за пневмонию, что ведет лишь к необоснованному назначению антибиотиков.
Для определения степени тяжести дыхательной недостаточности при бронхиолите и, соответственно, тактики ведения пациента рекомендуется контроль сатурации крови кислородом (в том числе, после ингаляций бронхолитиков) [2,3].
(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – B).
Комментарий: следует использовать пульсоксиметрию (Определение парциального давления кислорода в мягких тканях (оксиметрия)), определение газов крови (Исследование уровня кислорода крови, Исследование уровня углекислого газа в крови) и кислотно-основного состояния (КОС) (Исследование кислотно-основного состояния и газов крови) требуется только при тяжелой степени респираторных нарушений.
2.5 Дифференциальная диагностика
Бронхиолит рекомендовано дифференцировать с другими заболеваниями,
протекающими с синдромом бронхиальной обструкции, например, с бронхиальной астмой [2,3,13,14,15].
Уровень убедительности рекомендации C (Уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: Симптомы астмы, как правило, сопровождаются свистящими хрипами и удлинением выдоха, которые появляются уже в 1-2 день болезни.
Кроме того, в дифференциально-диагностический поиск следует включить следующие нозологические формы:
обструктивный бронхит;
12
пневмония;
хронические поражения бронхов и/или легких;
аспирация инородного тела;
аспирационная пневмония;
врожденные пороки сердца с одышкой, сердечной недостаточностью,
сосудистыми петлями (особенно петлей легочной артерии).
Однако следует учесть, что в ряде ситуаций тяжелый бронхиолит развивается у детей на фоне персистирующей субклинической обструкции дыхательных путей,
например, при наличии сосудистых петель. Анамнестические данные об отсутствии предшествующей инфекции верхних дыхательных путей, наличии эпизодов поперхивания во время еды или питья, задержка роста, признаки атопии и т.д. могут оказать помощь в дифференциальной диагностике. Также используются соответствующие инструментальные и лабораторные методы
[18].
Прогрессирующее нарастание дыхательной недостаточности (обычно на фоне стойкой фебрильной температуры) указывает на развитие постинфекционного облитерирующего бронхиолита – редкой нозологической формы, первично вызываемой обычно аденовирусной инфекцией (серотипами 3, 7 и 21) и
бактериальной суперинфекцией. Постинфекционный облитерирующий бронхиолит характеризуется хроническим течением с развитием фиброза в мелких дыхательных путях с формированием в ряде случаев «сверхпрозрачного легкого»,
на компьютерной томограмме могут определяться: мозаичный легочный рисунок за счет «воздушных ловушек», симптом «дерева в почках», в некоторых случаях – бронхоэктазы, обычно цилиндрического характера. [19,20].
3. Лечение
3.1 Консервативное лечение
Основной задачей терапии бронхиолита является купирование дыхательной недостаточности.
Рекомендовано обеспечить проходимость верхних дыхательных путей с помощью коротких курсов деконгестантов, возможно использование назальных аспираторов
[15].
Уровень убедительности рекомендации C (Уровень достоверности доказательств 5).
Комментарий: Очистка верхних дыхательных путей может несколько облегчить
самочувствие ребенка. В то же время нет веских доказательств ее влияния на
13
течение бронхиолита. Имеются данные о том, что не следует рутинно
применять глубокое введение катетера для аспирации слизи из носоглотки [2].
Антибиотики при остром бронхиолите не рекомендованы за исключением ситуаций, когда имеется сопутствующая бактериальная инфекция, либо серьезные подозрения на нее [2,3,13,15, 21].
(Уровень убедительности рекомендации A (Уровень достоверности доказательств 1).
Комментарии: Эффективность и безопасность ведения детей с острым бронхиолитом без антибактериальных препаратов доказана как в России, так и за рубежом.
Не рекомендовано рутинное использование противовирусных средств [2,13,15,22].
Уровень убедительности рекомендации C (Уровень достоверности доказательств 5).
Комментарий: в настоящее время недостаточно доказательств влияния противовирусных средств на течение бронхиолита [2].
Рекомендовано обеспечить ребенку с бронхиолитом адекватную гидратацию.
Основной путь – пероральный. В случае невозможности проведения оральной гидратации следует вводить жидкость через назогастральный зонд или внутривенно [2].
(Уровень убедительности рекомендации C (Уровень достоверности доказательств 5).
Комментарии: При невозможности выпаивания, а также при эксикозе II-III
степени необходима парентеральная регидратация. С этой целью следует использовать натрия хлорид** (0,9% раствор) (код АТХ: B05CB01) или Натрия хлорида раствор сложный [Калия хлорид+Кальция хлорид+Натрия хлорид] (код АТХ: B05BB01). Однако, учитывая вероятность развития синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона, а также риска развития отека легких,
объем внутривенных инфузий следует ограничивать и вводить не более 20
мл/кг/сутки [23].
Рекомендуется терапия увлажненным кислородом при SpО2 ≤ 92-94%. [13,15, 24 ].
Уровень убедительности рекомендации C (Уровень достоверности доказательств 5).
Комментарий: В настоящее время нет единого мнения о точном значении SpО2, с
14
которого следует начинать оксигенотерапию детям с острым бронхиолитом,
однако большинством специалистов признается необходимость подачи кислорода до устойчивого достижения значений данного показателя 95% [2,3, 24].
Не рекомендуется рутинное использование при бронхиолите у детей ингаляций β2-
агонистов короткого действия так как в большинстве случаев ингаляционная бронхоспазмолитическая терапия не влияет на длительность бронхиолита [2.25].
(Уровень убедительности рекомендации A (Уровень достоверности доказательств 1).
Комментарии: Получение эффекта от ингаляции бронходилататора через 20
минут (рост SpO2, уменьшение частоты дыхательных движений (ЧДД) на 10-15 в 1 минуту, снижение интенсивности свистящих хрипов, уменьшение втяжений межреберий) облегчение дыхания, оправдывает продолжение ингаляционной терапии [15]. При отсутствии эффекта – дальнейшее проведение ингаляции бронходилататоров не имеет смысла.
Бронходилататоры используют через небулайзер по потребности, не более 3-4 раз
в день:
- фенотерол + ипратропия бромид** (код АТХ: R03AK03) детям в возрасте до 6
лет на прием 2 капли/кг, не более 10 капель (0,5 мл).
- сальбутамол** (код АТХ: R03AL02) на прием 2,5 мл (детям с 18 мес)
Не рекомендовано рутинное использование гипертонического (3%) раствора натрия хлорида в виде ингаляций через небулайзер [26].
(Уровень убедительности рекомендации A (Уровень достоверности доказательств 1).
Комментарий: Эффективность данного вмешательства признается не всеми
[26]. Положительное влияние ингаляционной терапии гипертоническим раствором натрия хлорида при остром вирусном бронхиолите отмечается рядом исследователей [27,28] и рекомендуется AAP (The American Academy of Pediatrics –
Американской академией педиатрии) для детей, госпитализированных по поводу бронхиолита [2]. У ряда детей при ингаляции гипертонического раствора натрия хлорида возможно развитие бронхоспазма.
Не рекомендуется использовать ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГК) при бронхиолите вследствие отсутствия доказательств их клинического эффекта [2,29].
(Уровень убедительности рекомендации A (Уровень достоверности доказательств 1).
15