17
Течение неосложненных местных изменений своеобразно. Процесс распада
иотторжения не ограничивается явно пораженными участками, а идет дальше, в 2-3 раза превышая первоначальные границы. Заживление происходит значительно лучше, чем при термических ожогах, раны не склонны к нагноению, хотя иногда
иосложняются профузным кровотечением вследствие нарушенного состояния со- судистых стенок, которые под действием электротока становятся более хрупкими
илегко разрываются. В таком случае появляется опасность летального исхода у выздоравливающего человека.
Вскоре после действия тока (иногда через 2-3 недели) может развиваться некроз кожи и мышц, захватывающий и кость. Некротизированная ткань быстро мумифицируется и отделяется от здоровой ткани демаркационной линией. В не- которых случаях ситуация усугубляется развивающимся протеолизом и всасыва- нием продуктов распада собственных тканей организма.
При значительном поражении мышц и осложнении инфекцией имеется уг- роза травматического токсикоза (как при раздавливании тканей). Глубокий элек- троожог с проникновением в полость черепа может сопровождаться воспалитель- ными изменениями в оболочках мозга и локальными поражениями ЦНС.
При ожогах черепа демаркация пораженных участков кости происходит медленно (2-3 мес.), поэтому первичная резекция нежизнеспособных тканей кости
иранние пластические операции нецелесообразны.
Поздние местные осложнения – грубые рубцовые деформации с развитием контрактур. После заживления ожогов в рубцовой ткани нередки невриномы; на месте электроожогов иногда длительно не заживающие язвы. Характерно замед- ленное отторжение струпа, образование грануляционной ткани и эпителизации.
8.2. Общие явления
При Э. общие явления проявляются в изменениях психики, нарушении дея- тельности центральной и периферической нервной, сердечно-сосудистой , дыха- тельной систем, внутренних органов, проницаемости сосудов, изменениях крови, судорожным синдромом.
Субъективные изменения могут быть различными: ощущение зуда в кончи- ках пальцев в месте прикосновения к проводнику, жгучая боль, толчок, дрожь. Возникает судорожное сокращение мышц.
Ток, допускающий разжатие руки, взявшейся за провод, - «отпускающий». Верхний предел «отпускающих» токов (возможен отрыв с трудом, но без посто- ронней помощи) при влажных руках равен 13,5 мА (напряжение 30 В), при сухих руках – 10 мА (напряжение 80 В).
Нередко судорожное сокращение мышц «приковывает» пострадавшего к источнику тока. «Приковывающий» эффект делает невозможным самостоятель- ное освобождение от источника тока, что значительно увеличивает время его дей- ствия и отягощает Э. Если «приковывание» происходит при захвате за провода высокого напряжения, кожа на руках чернеет, слезает («перчатка смерти»), созна-
18
ние затемненное, сопровождается большей частью моторным возбуждением. Около 80 % пострадавших теряют сознание; большая часть из них приходит в се- бя после отключения от сети без каких-либо специальных мероприятий. Длитель- ная потеря сознания (несколько часов и даже суток) наблюдается обычно при прохождении тока через головной мозг.
У перенесших Э. могут наблюдаться разнообразные расстройства. Объек- тивно отмечается бледность кожных покровов, синюшность губ, холодный пот, вялость, апатия, адинамия, чувство разбитости, усталости, тяжесть во всем теле, общее угнетение или возбуждение, ретроградная амнезия, возможна истерия. Ха- рактерные для Э. симптомы – повышение внутричерепного давления и давления цереброспинальной жидкости, головная боль, светобоязнь, симптом Кернига. Возможны субарахноидальные кровоизлияния, очаговые поражения головного и спинного мозга, посттравматическая энцефалопатия, паркинсонизм, острая моз- жечковая атаксия, нарушение проводимости спинного мозга. Встречаются (при поражении не очень высоким напряжением) спинноатрофические процессы, свя- занные с кровоизлияниями в спинной мозг в области передних рогов и серого ве- щества в окружности центрального канала – атрофия мышц, нарушения чувстви- тельности с вазомоторными и трофическими расстройствами, иногда тазовые рас- стройства. Спинальные нарушения обычно проявляются не сразу, а спустя неде- ли, месяцы. В большинстве случаев они обратимы. Нарушения в деятельности центральной нервной системы могут быть связаны с непосредственным прохож- дением тока, нарушениями кровообращения и дыхания, а также с сильным психо- травматическим воздействием.
Иногда при общем удовлетворительном состоянии появляются изменения функции сердца: глухость тонов, систолический шум, слабый пульс, тахикардия, экстросистолии, блокады, а также повышение АД.
При несмертельных Э. независимо от того, по какой петле проходит ток, электрокардиографически устанавливается наличие преходящей коронарной не- достаточности («электрическая грудная жаба»). Если имеются атеросклеротиче- ские изменения в сердце, после Э. возможно возникновение инфаркта миокарда с последующим развитием фибрилляции; возможны и просто болевые явления в области сердца (коронарные боли). Поэтому человек, перенесший электротравму, даже, если он чувствует себя хорошо, не может быть оставлен без наблюдения, отпущен домой, а должен быть госпитализирован минимум на трое суток, по- скольку его следует считать тяжелобольным.
В периферической крови – лейкоцитоз, изменения лейкоцитарной формулы, появление патологических форм клеток. Могут наблюдаться расстройства дыха- ния, травматическая эмфизема и отек легких, явления функциональной недоста- точности печени, поражения кишечника, почек, мочевого пузыря, отеки, водянка суставов. Возможно понижение половой функции у мужчин, расстройства менст- руального цикла, выкидыши, бесплодие у женщин; выпадение волос или гипер- трихоз на пострадавшей конечности. Эти явления иногда скоропроходящи, а ино-
19
гда держаться долго и стойко или появляются после большого или меньшего пе- риода благополучия.
Со стороны органов чувств – вестибулярные расстройства (упорные голо- вокружения). При непосредственном воздействии вольтовой дуги, вспыхивающей вблизи лица или при прикосновении к проводнику головой, – невроретиниты, хо- реоретиниты, неврит зрительного нерва, катаракты.
Отечественные и зарубежные клиницисты отмечают, что системное пора- жение при Э. с обширными ожогами протекает легче, чем без ожогов. Это объяс- няется тем, что обугливание тканей как бы создает значительное препятствие для проникновения тока или даже совсем не пропускает его за пределы ожога; при больших разрушениях все экстеро- и интерорецепторы, близкие к участку пора- жения, мгновенно погибают (сгорают) и в результате рефлекторный компонент выпадает.
По степени тяжести выделяют 4 группы Э., которые характеризуются сле- дующими явлениями: 1. – судорожное сокращение мышц без потери сознания; 2. – судорожное сокращение мышц с потерей сознания; 3. - судорожное сокраще- ние мышц с потерей сознания, нарушениями сердечной деятельности и дыхания; 4. – клиническая смерть («мнимая» смерть). Э. делят также на: а) приводящую к смертельному исходу; б) не приводящие к смерти, но вызывающие потерю трудо- способности; в) не сопровождающуюся потерей трудоспособности.
При прохождении электротока большой силы может наступить смерть в ближайшие 2-3 мин. после травмы, но внезапная смерть может наступить и после некоторого периода совершенно хорошего субъективного и объективного состоя- ния.
8.3 Причины смерти при электротравме
Смерть при электротравме может наступить от: а) первичной остановки сердца (сердечная форма смерти); б) первичной остановки дыхания (дыхательная форма смерти); в) одновременной остановки сердца и дыхания (смешанная форма смерти); г) электротравматического шока (И.Р. Петров).
Сердечная форма смерти может быть обусловлена: а) необратимой фибрил- ляцией сердца; б) спазмом коронарных артерий; в) поражением сосудодвигатель- ного центра; г) повышением тонуса блуждающего нерва.
Электрическая фибрилляция не возникает внезапно, между ней и нормаль- ным ритмом существует переходный период. Первые нарушения работы сердца при протекании электротока через тело проявляются в виде урежения или учаще- ния числа сердечных сокращений, затем появляются отдельные, потом и группо- вые желудочковые экстрасистолы («залпы»), вслед за которыми наступает фиб- рилляция, схватывающая все сердце. При этом мышечные волокна сокращаются не одновременно и независимо друг от друга. Фибриллирующее сердце хотя и «сокращается», но в такой максимальной беспорядочности, что его насосная функция сводится на нет, оно становится тождественным остановившемуся. Экс-
20
периментальные исследования показали, что сердце «уязвимо» для электротока только в состоянии его рефрактерности, которая на ЭКГ приходится на зубец «Т».
В эксперименте перевязка блуждающих нервов значительно уменьшает, а
атропинизация исключает фибрилляцию сердца при пропускании электрического тока. Фибрилляция в определенной степени зависит от раздражения блуждающе- го нерва (И.Р. Петров). Введение адреналина способствует развитию фибрилля- ции, а ацетилхолин А предупреждает ее развитие. Увеличение калия и уменьше- ние кальция предохраняют от развития фибрилляции, а уменьшение калия и уве- личение кальция способствует ее развитию (И.Р. Петров). При сердечной форме смерти цвет кожных покровов у пострадавшего белый, т.к. кровь быстро останав- ливается, отдача кислорода тканям не происходит, и нормальное содержание ре- дуцированного гемоглобина не изменяет окраски кожи. Опасность электрофиб- рилляции состоит в том, что у человека она спонтанно не проходит (в большинст- ве случаев) и нужны специфические сверхсрочные средства для ее снятия.
У мелких животных (мыши, крысы, морские свинки, кролики, кошки и даже обезьяны макаки) фибрилляция сердца носит обратимый характер. У крупных животных, сравнимых по весу с весом человека (собаки, овцы, свиньи, телята), фибрилляция сердца спонтанно не прекращается.
Дыхательная форма смерти при Э. может иметь различные патогенетиче- ские механизмы: а) торможение или паралич дыхательного центра; б) судорожное сокращение дыхательных мышц, спазм голосовой щели; в) спазм позвоночных артерий, питающих дыхательный центр; г) электрическая асфиксия – нарушение проходимости дыхательных путей вследствие ларингоспазма. При Э. несмертель- ная остановка дыхания находится в пределах до 20 сек; задержка дыхания от 20 до 30 сек чаще всего смертельная, а выше 30 сек. – всегда смертельная. При пер- вичной остановке дыхания появляется синюшность кожных покровов, связанная с накоплением восстановительного гемоглобина.
При одновременной остановке сердца и дыхания отмечается, как и при сер- дечной форме смерти, бледность кожных покровов. Поражение дыхательного и сосудодвигательного центров при Э. обусловлено как непосредственным повреж- дением нервных клеток в результате деполяризации их мембран и коагуляции ци- топлазмы, так и рефлекторным влиянием со стороны вовлекаемых в процесс экс- теро - и интерорецепторов.
Электротравматический шок. Электротравма, как и любая другая травма шокогенна, что ведет к фазному нейрогенному сдвигу в организме. Картина шока возникает при кратковременном прикосновении к токоведущему предмету у че- ловека, если не развивается фибрилляция и не останавливается дыхание. При бо- лее длительном прохождении тока шок возникает за счет резкого болевого раз- дражения рецепторов, нервных стволов, болезненных судорог мышц и спазма со- судов (ишемическая боль).
При электрошоке нарушается взаимоотношение основных нервных процес- сов – возбуждения и торможения. Изменения функций при электрическом шоке протекает двухфазно. Первая (эректильная) фаза характеризуется возбуждением
21
центральной нервной системы, повышением артериального и венозного давления, одышкой, судорогами, которые могут продолжаться и после выключения тока. Судороги касаются и поперечно-полосатой, и гладкой мускулатуры, поэтому воз- можно непроизвольное мочеиспускание и дефекация. В некоторых случаях (если ток проходит через головной мозг) судороги напоминают приступ эпилепсии.
В патогенезе электрического шока имеет значение свойство тока воздейст- вовать одновременно на кожные, тканевые, сосудистые и другие рецепторы. В
данном случае ток выступает как чрезвычайно резкий раздражитель всех систем организма.
Фаза возбуждения особенно резко выражена и продолжительна при дейст- вии тока небольшой силы. При действии тока большой силы (100 мА и выше) эта фаза кратковременна и преобладает вторая фаза – торможение центральной нерв- ной системы, резкое снижение кровяного давления, торможение дыхания, угнете- ние всех жизненных функций вплоть до потери сознания и состояния «мнимой смерти», когда останавливается дыхание, прекращаются сокращения сердца, ис- чезают рефлексы. Мнимая смерть может затем перейти в смерть истинную, био- логическую.
Патогенез мнимой смерти до конца не выяснен. При мнимой смерти жизнь продолжается, но интенсивность ее проявлений ничтожна. Особенность мнимой смерти – возможность возврата к жизни человека, казавшегося мертвым, при ис- пользовании соответствующих лечебных мероприятий. Полагают, что электриче- ский ток вызывает резкое запредельное торможение нервной системы, которое носит охранительный характер и делает возможным существование при мини- мальном потреблении кислорода. Большинство исследователей отождествляют состояние мнимой и клинической смерти. Однако некоторые авторы дифферен- цируют эти понятия, считая, что при мнимой смерти основные системы, обеспе- чивающие жизнь – кровообращение и дыхание, функционируют, но на ми- нимальном уровне (человек жив, но производит впечатление мертвого), в то время как при клинической смерти обе системы не функционируют (К.А. Ажибаев).
9. Отдаленные последствия электротравмы
Отдаленные последствия Э. проявляются, прежде всего, в нервно- психических расстройствах, невротических состояниях. Возникает фобия по от- ношению к электротоку, длительно (до 3-х лет) сохраняющиеся истерические и психогенные реакции, неуверенность в себе, растерянность, нарушения зритель- ных восприятий и цветоощущения. Возможны параличи, эпилепсия. Припадки эпилепсии описаны как после действия электрического тока, так и после пораже- ния молнией; могут наблюдаться упорные головные боли, нарушения памяти, эмоциональная и вегетативная лабильность, периферические вегетативные син- дромы (локальный цианоз, гипергидроз или ангидроз). Локальное поседение или выпадение волос; понижение адаптации к темноте, низкое внутричерепное давле-