Статья: Диабетическая нефропатия и хроническая болезнь почек при сахарном диабете 2 типа

Новосибирский государственный медицинский университет

Дорожная клиническая больница на станции Новосибирск-Главный

Диабетическая нефропатия и хроническая болезнь почек при сахарном диабете 2 типа

Е.В. Клочкова, А.А. Толмачева,

Н.Н. Чернова, И.Н. Никольская

Аннотация

Цель исследования. Провести анализ встречаемости диабетической нефропатии (ДН), хронической болезни почек (ХБП) у пациентов, находящихся на лечении в эндокринологическом отделении НУЗ ДКБ, причин развития ХБП и проводимой сахароснижающей, нефропротективной терапии у данной категории пациентов.

Материал и методы. При анализе историй болезней 1476 пациентов с диагнозом СД 2 типа, поступивших в НУЗ ДКБ за период с 01.01.2014 по 01.09.2017 гг, ДН, ХБП была диагностирована у 283 пациентов (19,2 %). Средний возраст пациентов - 66,7 ± 9,9 лет, возраст дебюта СД 2 типа - 53,2 ± 9,9 лет, длительность СД 2 типа - 13,5 ± 7,1 лет. Средний возраст дебюта ДН - 64,7 ± 9,2 лет. При оценке стадий ХБП по СКФ преобладали 2 и 3а стадии в 45 % и 21,2 % случаях, соответственно, по уровню альбуминурии 2-ой и 3-ей категории, в 75,3 % и 13,4 %, соответственно. Результаты. При корреляционном анализе отмечена обратная корреляция СКФ с возрастом больных, длительностью СД 2 типа, уровнем альбуминурии, общего холестерина и мочевой кислоты. Взаимосвязь альбуминурии с длительностью СД 2 типа, с уровнем НвА1с и мочевой кислоты. В результате анализа причин, основываясь на формулировку диагноза в истории болезни, ДН была зафиксирована у 60,4 % пациентов, из недиабетических причин на первом месте оказался хронический пиелонефрит - 25,1 %, далее МКБ - 12 %, артериальная гипертензия 1,8 %, приобретенные кисты почек - 0,7 %. Но частота АГ в данной группе пациентов составила 97,8 %, дебют АГ фиксировался в 50,4 лет, т.е на 2,8 лет раньше дебюта СД 2 типа, это подтверждает роль АГ в развитии ХБП в анализируемой группе пациентов. При снижении СКФ увеличивалась частота развития ИБС, ИМ и ОНМК.

Заключение. Большая часть пациентов не достигала целевых показателей углеводного и липидного обменов, нуждалась в коррекции терапии. Нефропротективная терапия проводилась не в полном объеме.

Ключевые слова: сахарный диабет 2 типа (СД 2 типа), диабетическая нефропатия (ДН), хроническая болезнь почек (ХБП), артериальная гипертензия (АГ), сердечно-сосудистая патология, сахароснижающая терапия, нефропротективная терапия.

Diabetic nephropathy and chronic kidney disease in type 2 diabetes

The aim of the research is to analyze the incidence of diabetic nephropathy (DN), chronic kidney disease (CKD) in patients having treatment at endocrinology department of NIH RWCH, the causes of CKD and ongoing glucose-lowering, nephroprotective therapy in this category of patients.

Material and methods. While analyzing histories of 1476 patients with type 2 diabetes, DN and CKD were diagnosed in 283 patients (19.2 %) who were admitted to NIH RWCH for the period from 01.01.2014 to 09.01.2017. The average age of patients was 66.7 ± 9.9 years, the debut age of type 2 diabetes was 53.2 ± 9.9 years, and the duration of type 2 diabetes was 13.5 ± 7.1 years. The average age of DN debut is 64.7 ± 9.2 years. When assessing the stages of CKD due to GFR, stages 2 and 3a prevailed in 45 % and 21.2 % of cases, respectively, due to albuminuria of the 2nd and 3rd category, in 75.3 % and 13.4 %, respectively.

Results. Correlation analysis showed an inverse correlation of GFR with the age of patients, duration of type 2 diabetes, level of albuminuria, total cholesterol and uric acid; correlation of albuminuria with the duration of type 2 diabetes, with the level of HBA1c and uric acid. As a result of causes analysis, formulated diagnosis in the medical history, DN was determined in 60.4 % of patients, from non-diabetic causes, chronic pyelonephritis - 25.1 % comes first, then goes urolithiasis - 12 %, arterial hypertension - 1.8 %, acquired kidney cysts - 0.7 %. But hypertension rate in this group of patients was 97.8 %, the debut of hypertension was recorded at 50.4 years, i.e. 2.8 years earlier than the debut of type 2 diabetes, this confirms the role of hypertension in the development of CKD in the analyzed group of patients. When GFR decreases, the incidence of coronary heart disease, MI, and stroke increased.

Conclusion. Most of the patients did not reach the target indicators of carbohydrate and lipid metabolism, and they needed therapy correction. Nephroprotective therapy was not carried out in full.

Key words: type 2 diabetes mellitus (type 2 diabetes), diabetic nephropathy (DN), chronic kidney disease (CKD), arterial hypertension (AH), cardiovascular pathology, hypoglycemic therapy, nephroprotective therapy.

Введение

По данным федерального регистра сахарного диабета (СД) РФ, общая численность СД 2 типа на 31.12.2017 г. составила 4,15 млн. человек [1]. По данным Международной Федерации Диабета (IDF), численность больных СД в РФ на 2017 составляет 8,5 млн. и 4,5 млн. человек с не диагностированным СД, среди которых СД 2 типа занимает более 90 %. Такие осложнения СД, как диабетическая нефропатия (ДН) и хроническая болезнь почек (ХБП), по данным государственного регистра СД РФ, были зарегистрированы у 6,3 % пациентов с СД 2 типа. Показатели частоты нефропатии широко варьируют в диапазоне от 0 % до 19,9 % в зависимости от региона РФ [2, 3]. По данным общей врачебной практики, частота ХБП, достигает 61 % у больных СД 2 типа [4, 5]. Среди всех заболеваний, при которых проводится экстракорпоральная заместительная почечная терапия, 1 место занимает ХБП при СД 2 типа. Стоимость такой терапии исчисляется в тысячах долларов в год [6]. ХБП считают независимым фактором риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистой патологии, которая, по данным регистра СД РФ, занимает первое место в структуре смертности пациентов с СД 2 типа [7]. Таким образом, целью нашей работы послужило определение частоты встречаемости и причин развития ХБП у пациентов с СД 2 типа и особенностей лечения данной когорты пациентов.

Материал и методы

Проведен анализ историй болезни 1476 пациентов с диагнозом СД 2 типа, поступивших в эндокринологическое отделение Негосударственного Учреждения Здравоохранения «Дорожная клиническая больница на станции Новосибирск-Главный» (НУЗ ДКБ) за период с 01.01.2014 по 01.09.2017 гг. Соответственно цели, в подробный анализ было включено 283 истории болезни пациентов с диагнозом СД 2 типа с ДН и ХБП, что составило 19,2 %. Средний возраст анализируемых пациентов составил 66,7 ± 9,9 лет (табл. 1). СД 2 типа дебютировал в анализируемой группе в возрасте 53,2 ± 9,9 лет, длительность заболевания составила 13,5 ± 7,1 лет, ДН диагностировалась в 64,7 ± 9,7лет. У 51,2 % пациентов ДН была выявлена впервые на момент поступления в отделение. Чаще ДН выявлялась на 2-ой и 3-ей стадии (46,2 % и 28,9 % соответственно). Время от постановки диагноза СД 2 типа до регистрации нефропатии составило 11,5 лет. Артериальная гипертензия (АГ) встречалась у 97,8 %, включенных в анализ пациентов. В историях болезней всех пациентов проводился анализ анамнестических, клинических, лабораторных и инструментальных данных, а также лечения СД 2 типа. Из анамнестических данных оценивались возраст дебюта и длительность СД, уровень артериального давления (АД). Из лабораторных данных проводился анализ биохимических показателей крови (гликемия натощак и постпрандиальная, уровень гликированного гемоглобина - НЬА₁с, показатели азотистого, липидного и электролитного обменов, печеночные трансаминазы, общий белок крови), общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты), общий анализ мочи (белок, глюкоза, кетон, лейкоциты, бактерии, осадок), микроальбуминурия, проводился расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD-EPI. Из инструментальных данных оценивались результаты ультразвукового исследования почек. В рекомендациях по лечению оценивалась сахароснижающая, нефропротективная, антигипер- тензивная и липидснижающая терапия. Диагноз ХБП устанавливался в соответствии с Национальными рекомендациями по ХБП от 2012 г. Для постановки диагноза ХБП необходимо наличие в течение 3-х и более месяцев одного из следующих критериев: снижение СКФ < 60 мл/мин/1,73 м² или маркеры необратимых структурных поражений почек при СКФ 60 мл/ мин/1,73 м² [8, 9, 10]. Статистический анализ проводился с применением прикладной программы «Статистика 13.0». Описательная статистика представлена средними значениями ± стандартное отклонение. Относительные величины указаны в процентах. Проводилась оценка межгрупповых различий, использовали ANOVA Краскела-Уоллиса. Корреляционный анализ проводился с помощью метода Пирсона, оценка качественных показателей при помощи метода сравнения качественных показателей. Статистическую значимость принимали при значении p < 0,05.

Результаты и обсуждение

При оценке 1476 историй болезни пациентов с СД 2 типа в группу, подвергшихся более подробному анализу, включено 283 пациента - это больные, в диагнозе которых была отмечена ДН и ХБП, тем самым частота данного осложнения СД 2 типа составила 19,2 %, что соотносится, как с российскими, так и с зарубежными данными [11,12, 13].

Таблица 1 Характеристика больных с СД 2 типа и ХБП в анализируемой группе (n = 283)

Table 1 Characteristics of patients with type 2 diabetes and CKD in the analyzed group (n = 283)

Оценивая причины развития ХБП в анализируемой группе пациентов, ориентируясь на формулировки диагностических данных выписных эпикризов, было обнаружено, что ДН в чистом виде встречалась в 60,4 % случаев. В 39,6 % случаев выявлена нефропатия сложного генеза: сочетание ДН и хронического пиелонефрита - 25,1 %, ДН и мочекаменной болезни (МКБ) почек - 12,0 %, ДН и гипертензивного гломеру- лосклероза - 1,8 % и ДН и приобретенных кист обеих почек - 0,7 %.

Анализируя данные анамнеза и объективные цифры АД пациентов, выявили, что частота АГ составила 97,8 % в группе больных СД 2 типа с ДН и ХБП. Дебют АГ отмечен в возрасте 50,4 ± 14,1 лет, т.е. на 2,8 лет раньше дебюта СД 2 типа. Результаты офтальмоскопии, проведенные в 17,3 % случаев, установили гипертензивную ретинопатию у 36,7 % пациентов. Оценка ультразвуковой картины почек (проведена в 48,8 % случаев) выявила диффузные изменения почек у 29 % пациентов, что можно, по-видимому, интерпретировать как нефропатию сложного генеза (диабетического и гипертензивного). Представленные данные демонстрируют роль АГ в развитии ХБП. Вклад ДН в развитие ХБП подтверждается наличием альбуминурии без изменений мочевого осадка и отсутствием в анамнезе пациентов предшествующих заболеваний почек (только у 37,8 % пациентов имеется сопутствующее, а возможно предшествующее диабетической нефропатии, заболевание почек, в виде хронического пиелонефрита, МКБ почек и приобретенных кист обоих почек) [14]. При офтальмоскопии в 51 % отмечалась диабетическая ретинопатия, что также косвенно подтверждает роль СД 2 типа в развитии нефропатии диабетического генеза [15].

СД 2 типа существенно усугубляет воспалительные процессы в мочевых путях и способствует их прогрессированию. Частота хронического пиелонефрита у диабетических больных в 7-8 раз выше, чем в общей популяции. В анализируемой группе признаки хронического пиелонефрита, подтвержденные данными анамнеза и проведенным ультразвуковым исследованием почек, обнаружены в 9,9 %.

При дисперсионном анализе пациентов с СД 2 типа и ХБП, в зависимости от причин развития патологии почек, выяснилось, что статистически значимо больные с ДН были старше по возрасту (р = 0,034), имели более длительное течение СД (р = 0,021) и более высокие показатели НЬА₁с (р = 0,038) в отличие от больных с другими причинами ХБП и больных СД без почечной патологии. Более длительное течение АГ (р = 0,036) и высокие цифры систолического АД (р = 0,042) зарегистрированы в группе пациентов с нефропатией сложного генеза, в отличие от других трех групп (табл. 2).

Таблица 2 Сравнительная характеристика больных с СД 2 типа в зависимости от причин развития ХБП (n = 1476, средние значения ± стандартное отклонение)

Table 2 Comparative characteristics of patients with type 2 diabetes depending on the causes of CKD (n = 1476, average values ± standard deviation)

Диагноз ДН выявлялся в возрасте старше 64,7 ± 9,2 лет, при этом дебют СД 2 типа фиксировался в 53,2 ± 9,9 лет. Таким образом, время от дебюта СД 2 типа до регистрации ДН, как осложнения течения СД 2 типа составляло 11,5 лет, что свидетельствует о поздней диагностике ДН в данной группе пациентов. ДН, как осложнение СД 2 типа была впервые выявлена во время госпитализации у 51,2 % пациентов. Диагностировалась ДН чаще на 2-ой и 3-ей стадии, в 46,2 % и 28,9 % случаев соответственно. Выявление ДН на стадии гиперфильтрации составило 21,4 % случаев, на 4-ой стадии 2,8 % случаев, а на 5-ой стадии ДН была впервые выявлена у 1 пациента (0,7 % случаев). Почти у половины анализируемых пациентов ДН была диагностирована до госпитализации: в 32,9 % случаев длительность ДН у больных составляла от одного до пяти лет, в 15,2 % случаев - от пяти до десяти лет и в 0,7 % случаев более 10 лет.

При проведении дисперсионного анализа данной группы пациентов в зависимости от длительности течения ХБП, оказалось, что с увеличением длительности нефропатии статистически значимо снижалась СКФ (р = 0,034), были выше показатели НЬА1с (р = 0,036), мочевой кислоты (р = 0,032) и систолического АД (р = 0,036), увеличивалась частота сердечно-сосудистой патологии (ишемическая болезнь сердца (ИБС), инфаркт миокарда (ИМ), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), р = 0,031, р = 0,012, р = 0,038 соответственно). Увеличение длительности течения ДН также соотносилось с увеличением стажа СД 2 типа (р = 0,028) и АГ (р = 0,032), возраста пациентов (р = 0,043) (табл. 3) [16, 17].

Распределение ХБП у пациентов по СКФ: 1 стадия определяется в 15,9 % случаев, вторая в - 44,5 %, 3а стадия составила 21,2 % случаев, 3б-11,7 % случаев, 4 стадия в 6 % и 5 стадия в 0,7 % случаев. При множественном корреляционном анализе определена достоверная обратная взаимосвязь СКФ с длительностью СД 2 типа (г = -0,28, р = 0,041), с возрастом пациентов (г = -0,41, р = 0,022), с альбуминурией (г = -0,23, р = 0,042), содержанием в сыворотке крови мочевой кислоты (г = -0,53, р = 0,012), общего холестерина (г = -0,21, р = 0,044).

При оценке альбуминурии 1-я категория была выявлена у 11,3 % пациентов (п = 32), 2-я категория - у 75,3 % пациентов (п = 213), 3-я категория - у 13,4 % анализируемых пациентов (п = 38). При интерпретации результатов альбуминурии и протеинурии были исключены причины, которые вызывают преходящее повышение экскреции альбумина.

При корреляционном анализе выявлена прямая корреляция альбуминурии с уровнем НЬА₁с (г = 0,35, р = 0,032), длительность СД 2 типа (г = 0,32, р = 0,026), уровнем мочевой кислоты (г = 0,33, р = 0,028) и триглицеридов (г = 0,24, р = 0,042) [18, 19].

Дисперсионный анализ группы пациентов с СД 2 типа установил, что увеличение экскреции белка с мочой соотносится с более длительным стажем СД 2 типа (р = 0,022) и АГ (р = 0,028), более высокими показателями НЬА1 (р = 0,028) и мочевой кислоты (р = 0,024), более высокими цифрами систолического АД (р = 0,036), увеличением частоты сердечно-сосудистой патологии (ИБС, ИМ, ОНМК) (р = 0,028, р = 0,021, р = 0,038, соответственно). Не определяется статистической значимой взаимосвязи с возрастом больных (р = 0,056), ИМТ (р = 0,068) и уровнем гемоглобина (р = 0,066) (табл. 4).

Снижение СКФ ассоциировано с увеличением кардиоваскулярного риска. Всего в анализируемой группе выявлено: 35,7 % пациентов с ИБС (п = 101), 15,6 % больных с ИМ (п = 44), с 8,8 % больных ОНМК (п = 25). При анализе взаимосвязи частоты развития сердечно-сосудистых событий (ИБС, ИМ и ОНМК) с почечной функцией выявлено увеличение частоты ИБС, ИМ и ОНМК при снижении СКФ. При СКФ более 90 мл/мин/1,73 м² частота ИБС, ИМ и ОНМК составила 24,4 %, 11,1 % и 2,2 % соответственно. При СКФ, соответствующей 2 стадии ХБП - ИБС выявлена у 34,1 % пациентов, ИМ - у 14,3 %, ОНМК - у 5,6 % пациентов. При СКФ 30-59 мл/мин/1,73 м² ИБС зафиксирована у 40,9 %, ИМ - у 18,3 %, ОНМК - у 15,1 % больных. На 4-ой и 5-ой стадиях ХБП - частота ИБС составила 47,4%, ИМ - 21,1 %, ОНМК - 15,8 % случаев (p = 0,022; p = 0,032; p = 0,036,соответственно) [20].