Статья: Диабетическая нефропатия и хроническая болезнь почек при сахарном диабете 2 типа

Таблица 3 Сравнительная характеристика пациентов с СД в зависимости от длительности ДН, ХБП (п = 283, средние значения ± стандартное отклонение, %)

Table 3Comparative characteristics of patients with diabetes depending on the duration of DN, CKD (n = 283, average values ± standard deviation, %)

Оценка целевых показателей HbA₁c в анализируемой группе пациентов свидетельствует, что практически все больные с СД 2 типа и ХБП не достигали целевых показателей углеводного обмена (99,3 %), целевого уровня АД (69 %) и целевых показателей липидного обмена (84,5 %).

Таблица 4 Сравнительная характеристика больных СД2 в зависимости от уровня альбуминурии (n = 1476, средние значения ± стандартное отклонение,%)

Table 4 Comparative characteristics of patients with type 2 diabetes depending on the level of albuminuria (n = 1476, average values ± standard deviation, %)

диабетическая нефропатия почки

Анализ сахароснижающей терапии пациентов с СД 2 типа и ХБП продемонстрировал, что в 56,7 % случаев назначались пероральные сахароснижающие препараты (ПССП), в 43,3% - инсулинотерапия. Это не противоречит, существующим Российским и зарубежным рекомендациям. Наиболее масштабными исследованиями, которые подтвердили роль гипогликемической терапии в развитии и прогрессировании ДН при СД 2 типа - это исследование ADVANCE (The Actionin Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation), UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) и DCCT (Diabetes Control and Complications Trial).

В качестве ПССП преимущество отдается мет- формину (27,7 % случаев) и препаратам сульфонил- мочевины (17,1 %). Метформин является золотым стандартом ПССП в лечении СД 2 типа, поскольку данный препарат, кроме своего гипогликемического эффекта, обладает кардиопротективным эффектом (снижает риск сердечно-сосудистой и общей смертности), улучшает липидный профиль, а также ассоциирован с низким риском развития гипогликемий. Ранее назначение метформина было ограничено при СКФ<60 мл/мин/1.73 м², в настоящее время прием метформина разрешен при СКФ>45мл/мин/1,73 м², что дает еще больше возможностей в приеме данного препарата [6,10, 21]. При СКФ 30-40 мл/мин/1,73 м² - прием препарата под контролем почечной функции каждые три месяца. Но у многих больных при СКФ 30-40 мл/мин/1,73 м² могут возникнуть анемия, тяжелая сердечная и легочная недостаточность, нарушения функции печени и другое, что ограничивает применение метформина. При СКФ < 30 мл/мин/ 1,73 м² применение метформина противопоказано.

Препараты сульфонилмочевины обладают выраженным гипогликемическим эффектом. Применение данной группы препаратов при снижении функции почек повышает риск развития частых гипогликемий. Это связано с их выраженным сахароснижающим эффектом, который при прогрессировании ХБП лишь усиливается за счет аккумуляции активных метаболитов, а также за счет применения других лекарственных препаратов, таких как аспирин, варфарин и др., которые могут вытеснять сульфонилмочевину в плазме крови из связи с белками [10]. Также важно отметить автономную нейропатию, которая в том числе, может проявляться нарушением распознавания гипогликемий. Данное осложнение СД 2 типа в анализируемой группе пациентов встречалось в 0,35 % случаев.

В настоящее время, в связи с активным развитием фармации, появилась возможность назначать новые классы ПССП для лечения больных СД 2 типа и ХБП, например, такие как ингибиторы дипептидилпепти- дазы - 4 класса (иДПП-4) и агонисты рецепторов глю- кагоноподобного пептида-1 (ГПП-1). иДДП-4 назначались 11,2 % пациентам, ГПП-1 использовали 0,5 % больных. Ингибиторы ДПП-4 доказали свою эффективность у больных СД 2 типа. Данные препараты имеют хороший профиль безопасности, характеризуются минимальным риском гипогликемических состояний. Могут применяться на всех стадиях ХБП, с коррекцией дозы для всех представителей данного класса, кроме линаглиптина. Помимо этого имеются данные, что объектом ДПП-4, кроме инкретинов, являются несколько пептидов, таких как - 8ББ-1альфа, NPY, BNP, PYY, обладающих кардиоваскулярными эффектами, что возможно вносит вклад в карди- о-нефропротективные свойства этих препаратов [22, 23]. Агонисты ГПП-1 являются одними из приоритетных препаратов, применяемыми при ХБП 1 -3а стадии, особенно это касается лираглютида, который кроме хорошего сахароснижающего эффекта, низкого риска гипогликемий и других плейотропных эффектов, доказал снижение сердечно-сосудистой и общей смертности у больных СД 2 типа с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). Следует проявить осторожность при применении данного препарата у пациентов с гипоальбуминемией, так как 98 % лекарственного вещества связывается с белками плазмы крови [24, 25].

К новым препаратам относятся также ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2 (иНГЛТ-2), которые были назначены всего 1 пациенту (что составило 0,2 % случаев). Эта группа препаратов является приоритетной при ХБП 1 -3а стадии у пациентов с СД 2 типа, особенно эмпаглифлозин, который доказал достоверный нефропротективный эффект в исследовании EMPA-REG OUTCOME. Существует несколько предположений о механизме нефропро- текции эмпаглифлозина, одно из самых главных это то, что иНГЛТ-2 нормализуют клубочково-канальцевую обратную связь, что представляет особую важность, поскольку начальным этапом формирования ДН является клубочково - канальцевая дисфункция. Вероятно, нефропротективный эффект наблюдается не только у эмпаглифлозина, а в целом у группы препаратов иНГЛТ-2. Единственная осторожность при назначении препаратов данной группы является инфекции мочевыводящих путей, которые будут ограничивать применение иНГЛТ. Препараты данной группы не используются при СКФ < 30 мл/мин/1.73 м² [26, 27].

Инсулинотерапия проводилась в основном инсу- линами средней продолжительности действия. При этом базис-болюсная схема и режим многократных инъекций введения инсулина использовались крайне редко, а они является приоритетными, особенно на 4- 5 стадии ХБП. Одним из плюсов инсулинотерапии является возможность использования на любой стадии ХБП, однако следует помнить о необходимости коррекции дозы инсулина. Это связано с тем, что при снижении СКФ замедляется деградация инулина, снижается ренальный глюконеогенез, уровень катехоламинов, появляется гипопротеинемия, в связи с изменением нутритивного статуса больных [28].

В патогенез ДН, кроме гипергликемии, как пускового фактора, вовлечено много составляющих, одни из которых - внутриклубочковая и системная гипертензия, что и определяет важную роль блокаторов ренин - ангиотензин - альдостероновой системы (РААС) в нефропротективной терапии данной когорты пациентов. Анализ проведения нефропротекции больным показал, что 91,9 % пациентов получали блокаторы РААС, при этом предпочтение между ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) и блокаторами рецептора ангиотензина 2 типа (БРА), в 64,6 % отдавалось вторым.

При оценке антигипертензивной терапии в целом, оказалось, что использовались все группы, применяемые для лечения АГ по современным представлениям (иАПФ в 11,1 % случаев, БРА в 20,1 %, блокаторы Са-каналов в 21,3 %, Ь-блокаторы в - 24,2 % и диуретики в 23,3 % случаев). Главной целью антигипертен- зивной терапии является обязательное достижение целевого уровня АД, а именно, при наличии любой стадии ХБП по СКФ, но категории по альбуминурии А3 необходимо достижение АД в пределах > 120 и < 130, > 70 и < 85 мм.рт.ст, в других ситуациях, в зависимости от возраста пациента, но не > 150 и 90 мм. рт. ст. [29]. Уровень систолического АД в анализируемой группе больных с СД 2 типа и ХБП с категорией альбуминурии А3 составил 164,0 ± 16,0 мм. рт. ст, диастолического АД - 92,0 ± 4,0 мм. рт. ст.

Дислипопротеинемия (ДЛП) является важным фактором в развитии ДН и сердечно-сосудистых катастроф. Поэтому обязательному анализу подвергся липидный профиль пациентов. Были получены следующие данные: в 41,3 % случаев гиполипидемические препараты не были рекомендованы, хотя целевые уровни ХС ЛПНП (при анализе за целевой уровень ЛПНП была принята менее 2,5 ммоль/л) не были достигнуты на амбулаторном этапе у 72,8 % больных. В 58,7 % случаев коррекция ДЛП проводилась ста- тинами, преимущество отдавалось аторвастатину в 33,6 % случаев, на втором месте розувастатин- его назначали 21,9 % пациентов, на третьем месте симвастатин (3,2 % случаев). Фенофибрат в качестве коррекции гипертриглицеридемии, которая встречалась в 72,1 % случаев, рекомендовали только 10,6 % пациентов [30, 31].

Заключение

Частота ДН, ХБП при СД 2 типа составила 19,2 %. Основной причиной ХБП в анализируемой группе пациентов является АГ и СД 2 типа. Не смотря на то, что зафиксирована поздняя диагностика ХБП, стоит отметить, преобладают 2-я и 3-я стадии ХБП, что дает возможность, при проведении качественной нефро- протективной терапии, отсрочить время наступления экстракорпоральной заместительной почечной терапии, которая значительно снижает длительность и качество жизни пациентов, увеличивая финансовые затраты государства. При корреляционном анализе была отмечена обратная корреляция СКФ с возрастом больных, длительностью СД 2 типа, уровнем альбуминурии, общего холестерина и мочевой кислоты. Взаимосвязь альбуминурии с длительностью СД 2 типа, с уровнем НвА1с и мочевой кислоты. При снижении СКФ достоверно увеличивалась частота развития ИБС, ИМ и ОНМК. Большинство больных не достигали целевых показателей углеводного и липидного обменов, целевого уровня АД, что подтверждает необходимость коррекции проводимой сахароснижающей и нефропротективной терапии, в зависимости, в первую очередь, от стадии и категории ХБП.

Литература / References

1. Дедов ИИ, Шестакова МВ, Викулова ОК. Сахарный диабет в Российской Федерации: распространенность, заболеваемость, смертность, параметры углеводного обмена и структура сахароснижающей терапии по данным федерального регистра сахарного диабета, статус 2017 г. Сахарный диабет. 2018;21(3):144-159. [Dedov II, Shestakova MV, Vikulov OK. Diabetes mellitus in Russian Federation: prevalence, morbidity, mortality, parameters of glycaemic control and structure of glucose lowering therapy according to the federal diabetes register, status 2017. Saharnji Diabet. 2018;21(3):144-159. (In Russian)]

2. Дедов ИИ, Шестакова МВ, Викулов ОК. Эпидемиология сахарного диабета в Российской Федерации: клинико-статистический анализ по данным Федерального регистра сахарного диабет. Сахарный диабет. 2017;20(1):13-41. [Dedov II, Shestakova MV, Vikulov OK, Epidemiology of diabetes in the Russian Federation: clinical and statistical analysis according to the Federal register of diabetes. Saharnji Diabet. 2017;20(1):13-41. (In Russian)]

3. Atlas of diabetes IDF-edition 8-e, 2017. 281 p.

4. Robert AB, Yiting W, Vivienne Z, Marcia FT Rup- now. Chronic kidney disease in US adults with type 2 diabetes: an updated national estimate of prevalence based on Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDI- GO) staging. BMC Research Notes. 2014; (7):415. DOI: 10.1186/1756-0500-7-415

5. Бондарь ИА, Зенкова ЕА, Краснопевцев ИП, Шабельникова ОЮ. Хроническая болезнь почек при сахарном диабете 2 типа: частота, причины развития, особенности сахароснижающей терапии.

Сибирский научный медицинский журнал. 2017;37(1): 81-87. [Bondar IA, Zenkova EA, Krasnopevtsev IP, Sha- bel'nikova OY. Chronic kidney disease in type 2 diabetes: frequency, causes, features of hypoglycemic therapy. Siberian Scientific Medical Journal. 2017;37(1):81 -87. (In Russian)]

6. Клинические рекомендации по диагностике, скринингу, профилактике и лечению хронической болезни почек у больных сахарным диабетом. РОЭ. Москва, 2015.39 с. [Clinical guidelines for the diagnosis, screening, prevention and treatment of chronic kidney disease in patients with diabetes. ROE. Moscow, 2015. 39 p. (In Russian)]

7. Клинические рекомендации: Сердечно-сосудистый риск и ХБП: стратегия кардио-нефропротекции. Российский кардиологический журнал. 2014;(8):7-37 [Clinical practice guidelines: cardiovascular risk, and CKD: a strategy for cardio-nephroprotection. Russian Cardiology Journal. 2014;112(8):7-37. (In Russian)]

8. Национальные рекомендации: Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению. СПб.: Издательство «Левша. Санкт-Петербург»; 2012. 54 с. [National recommendations: Chronic kidney disease: basic principles of screening, diagnosis, prevention and treatment approaches. St. Peterburg: Publishing House Lefty. St. Petersburg; 2012. 54 p. (In Russian)]

9. Stevens PE, Levin A. Kidney Disease: Improving Global Outcomes Chronic Kidney Disease Guideline Development Work Group Members. Evaluation and management of chronic kidney disease: synopsis of the kidney disease: improving global outcomes 2012 clinical practice guideline. Annals of Internal Medicine. 2013;158(11):825- 30. DOI: 10.7326/0003-4819-158-11-201306040-00007

10. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией Дедова ИИ, Шестаковой МВ, Майорова АЮ - 8-й выпуск. М.: УП ПРИНТ; 2017. 115 с. [Algorithms of specialized medical care for patients with diabetes. edited by Dedov II, Shestakova MV, Mayorov AYu. - The 8th edition. Moskow: UE PRINT;2017.115 p. (In Russian)] DOI: 10.14341/DM20171S8

11. Hamat I, Abderraman GM, Cisse MM, Youssouf M, Djafar MS, Mbainguinam D, Fotclossou T. Profile of diabetic nephropathy at the National Reference General Hospital of N'Djamena (Chad). Pan African Medical Journal. 2016;(7):24-193. DOI: 10.11604/pamj.2016.24.193.8415

12. Яркова НА, Соловьянова ЕН, Филина ЛВ, Злобин МВ, Морозов ДН, Горюшин ПА. Распространенность сахарного диабета у больных хронической болезнью почек по данным регионарного регистра нижегородской области. Сибирское медицинское обозрение. 2014;(1):57-61. [Yarkova NA, Solovyanov EN, Filina VL, Zlobin MV, Frost DN, Goryshin PA. Prevalence of diabetes mellitus in patients with chronic kidney disease according to the regional register of the Nizhny Novgorod region. Siberian Medical Review. 2014;(1):57-61. (In Russian)]

13. Guo K, Zhang L, Zhao F, Lu J, Pan P, Yu H, Bao Y, Chen H, Jia W. Prevalence of chronic kidney disease and associated factors in Chinese individuals with type 2 diabetes: Cross-sectional study. Journal of Diabetes and its Complications. 2016;30(5):803-10. DOI: 10.1016/j.jdia- comp.2016.03.020