Статья: Диагностическое значение альгинатного теста при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

ГУ Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии ДЗ, Москва

Диагностическое значение альгинатного теста при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Д.С. Бордин

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь -- хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся забросами (рефлюксом) в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, возникающими вследствие нарушений моторно-эвакуаторной функции эзофагогастродуоденальной зоны, которые проявляются симптомами, беспокоящими больного, и/или развитием осложнений [1]. Наиболее характерными симптомами ГЭРБ являются изжога и регургитация, а наиболее распространенным осложнением -- рефлюкс-эзофагит [2].

Диагностика ГЭРБ строится в первую очередь на выявлении и оценке жалоб больного, а инструментальные методы (эзофагогастродуоденоскопия, рефлюкс-мониторинг пищевода, манометрия пищевода и другие) являются дополнительными или уточняющими диагноз, что отражает отсутствие эталонного метода диагностики. Помимо того что инструментальные тесты инвазивны и дороги, они не всегда доступны. Вот почему диагноз ГЭРБ нередко базируется на оценке эффективности пробного лечения, а в качестве диагностического теста широко используется тест с ингибиторами протонной помпы (ИПП) [3]. Купирование симптомов к 7-му дню лечения расценивают как подтверждение диагноза ГЭРБ.

Средствами, позволяющими быстро купировать изжогу, являются антациды и препараты альгиновой кислоты (альгинаты) [4]. Альгинаты при приеме внутрь быстро образуют альгинатный гелевый барьер на поверхности содержимого желудка, физически препятствующий возникновению гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР). Быстрый эффект альгинатов, в основе которого лежит антирефлюксный эффект, позволяет предположить возможность их использования в качестве диагностического теста при ГЭРБ.

Цель исследования -- оценка диагностического значения однократного приема гевискона у больных с симптомами ГЭРБ.

Материалы и методы исследования

Больным, испытывающим в момент исследования изжогу, проводилась острая фармакологическая проба с альгинатом: они принимали 20 мл суспензии гевискона («Рекитт Бенкизер Хелскэр Лимитед», Великобритания). Тест считали положительным, если изжога была купирована, отрицательным, если она сохранялась.

После этого всем больным проводили обследование с целью верификации диагноза ГЭРБ. Выраженность симптомов оценивали по шкале Likert: 1 -- симптом отсутствует; 2 -- слабая выраженность симптома (можно не замечать, если не думать об этом); 3 -- умеренная (не удается не замечать, но не нарушает дневную активность или сон); 4 -- сильная (нарушает дневную активность или сон); 5 -- очень сильная (значительно нарушает дневную активность или сон).

Диагноз ГЭРБ устанавливали с учетом клинической картины, данных ЭГДС, суточного рН-мониторинга («Гастроскан-24», Россия), который проводился больным с эндоскопически негативной формой заболевания, и манометрии пищевода («Гастроскан-Д», Россия). На проведение инструментальных исследований было получено информированное согласие больных. Эндоскопическим критерием ГЭРБ было наличие рефлюкс-эзофагита.

Показанием для манометрии пищевода была дифференциальная диагностика ГЭРБ с первичными заболеваниями (ахалазия) и вторичными (при системных заболеваниях, таких как склеродермия, сахарный диабет и др.) поражениями пищевода, при которых может наблюдаться изжога, а также выявление дисфункции антирефлюксного барьера и неадекватности клиренса пищевода при ГЭРБ [5]. Суточный рН-мониторинг проводили по традиционной методике с расположением пищеводного рН-сенсора на 5 см выше манометрически идентифицированного нижнего пищеводного сфинктера. Оценивали индекс DeMeester (в норме меньше 14,72) и процент времени с рН в пищеводе ниже 4 (в норме не превышает 4, 2%). Значение хотя бы одного из них, превышающее нормальный уровень, рассматривали как подтверждение наличия патологического кислотного ГЭР и критерий заболевания. Больным с установленным по данным клинико-инструментального исследования диагнозом ГЭРБ назначалось лечение ИПП, его эффективность была дополнительным критерием, подтверждающим диагноз у больных с эндоскопически негативной формой заболевания.

Для оценки роли психической дезаптации в качестве самостоятельного фактора формирования ощущения изжоги (нерефлюксный механизм) проводилось психодиагностическое тестирование с использованием опросников СМОЛ [6] и ЛОБИ [7; 8].

По показаниям проводились консультации специалистов (кардиолога, невролога, психолога, эндокринолога) и назначенные ими исследования.

У больных с верифицированным диагнозом ГЭРБ результат теста с альгинатом рассматривали как истинно положительный (ИП), если изжога была купирована (1 балл по шкале Likert) и ложно отрицательный (ЛО), если изжога сохранялась (2 - 5 баллов по шкале Likert). У больных, диагноз ГЭРБ у которых не был подтвержден, но изжога при приеме альгината прекращалась, тест рассматривали как ложно положительный (ЛП); если изжога сохранялась -- как истинно отрицательный (ИО).

Для оценки диагностического значения альгинатного теста использовали следующие показатели: диагностическая чувствительность (ДЧ), диагностическая специфичность (ДС), прогностическая ценность положительного результата, прогностическая ценность отрицательного результата, общая точность теста.

ДЧ определялась как доля больных с положительным результатом теста в группе с подтвержденным диагнозом ГЭРБ. ДС -- доля больных с отрицательным результатом теста, у которых диагноз ГЭРБ исключен. Прогностическая ценность положительного результата -- это вероятность заболевания при положительном результате теста. Прогностическая ценность отрицательного результата -- это вероятность отсутствия заболевания при отрицательном результате теста. Общая точность теста -- доля правильных результатов теста (истинно положительных и истинно отрицательных) в общем количестве полученных результатов.

Расчет проводился по формулам:

ДЧ = ИП / (ИП + ЛО);

ДС = ИО / (ИО + ЛП);

прогностическая ценность положительного результата = ИП / (ИП + ЛП);

прогностическая ценность отрицательного результата = ИО / (ЛО + ИО);

общая точность метода = (ИП + ИО) / (ИП + ЛП + ЛО + ИО).

Статистический анализ

Для описания данных использованы следующие статистические показатели: количество больных (n); доля (P, в процентах от общего количества); стандартная ошибка доли (sp), среднее значение показателя в исследуемой группе (M); стандартное отклонение (SD). Определялся 95%-ный доверительный интервал (ДИ).

Результаты исследования

Острая фармакологическая проба с альгинатом (альгинатный тест) была проведена у 123 больных (46 (37,4%) мужчин, 77 (62,6%) женщин). Средний возраст составил 43,6 ± 15,5 года. Клинические проявления у больных, принимавших участие в исследовании, представлены в табл. 1. Пос кольку наличие изжоги было критерием включения, она отмечалась у всех больных, у 2 / 3 больных наблюдалась отрыжка воздухом, у 1 / 4 -- регургитация.

Прием гевискона купировал изжогу у 91 (78,9%) больного (положительная проба). По данным клинико-инструментального обследования, а также с учетом положительного эффекта последовавшего лечения ИПП, у 87 больных с положительным результатом теста был установлен диагноз ГЭРБ (истинно положительный альгинатный тест): в эндоскопически негативной стадии -- у 31 больного (34,4%), в стадии катарального рефлюкс-эзофагита -- у 43 (47,8%), в стадии эрозивного рефлюкс-эзофагита -- у 16 (17,8%) больных.

У 4 больных с купированной изжогой диагноз ГЭРБ подтвержден не был (ложноположительный тест). При обследовании у 1 больного сахарным диабетом была выявлена неэффективная моторика пищевода, что было расценено как вторичное поражение пищевода, у 3 больных выявлена ахалазия кардии.

После однократного приема гевискона изжога сохранялась у 32 (26%) больных (отрицательная проба). У 29 из них диагноз ГЭРБ не был подтвержден (истинно отрицательный тест). При обследовании у 3 больных была выявлена ахалазия кардии, у 3 -- диффузный эзофагоспазм, у 6 -- стенокардия, проявляющаяся чувством жжения за грудиной с положительным эффектом при приеме нитратов, у 4 больных установлен диагноз -- остеохондроз грудного отдела позвоночника с корешковым синдромом и положительным эффектом от терапии НПВП. У 13 больных с отрицательным результатом теста при ЭГДС изменений слизистой оболочки пищевода выявлено не было, при суточном рН-мониторинге патологический ГЭР не отмечался, манометрических аномалий не наблюдалось. При психодиагностическом тестировании были выявлены признаки выраженной психической дезадаптации, поэтому у них наиболее вероятной причиной формирования ощущения изжоги были нерефлюксные механизмы. Данное предположение было подтверждено неэффективностью последовавшего лечения ИПП и положительным эффектом психотропной терапии.

У 3 больных с не купированной при приеме альгината изжогой диагноз ГЭРБ не вызывал сомнений, поскольку при ЭГДС был выявлен рефлюкс-эзофагит. У них был констатирован ложноотрицательный результат альгинатного теста. Последовавшее лечение ИПП у этих больных было эффективным.

Параметры, характеризующие диагностическую ценность альгинатного теста для диагностики ГЭРБ, представлены в табл. 2.

Обсуждение полученных результатов

При верификации диагноза ГЭРБ врач нередко встречается с существенными проблемами. Прежде всего важно отметить, что в настоящее время нет «золотого стандарта» диагностики. Этот факт нашел отражение в рекомендациях Монреальского консенсуса, согласно которым диагноз ГЭРБ может быть выставлен только на основании характерных симптомов заболевания, вызывающих беспокойство больного, или при инструментальном подтверждении наличия патологического гастроэзофагеального рефлюкса (например, при мониторировании pH пищевода), или при наличии изменений слизистой оболочки пищевода (по данным эндоскопического исследования, гистологического или электронно-микроскопического исследования биоптата слизистой пищевода) [2].

Таблица 1. Клинические проявления у больных перед приемом альгината

Таблица 2. Результаты и диагностическая ценность альгинатного теста при ГЭРБ

Диагностические критерии ГЭРБ, которые позволяют получить инструментальные методы, объективны, однако они наблюдаются далеко не у всех больных. Так, при эндоскопии могут быть выявлены изменения слизистой оболочки дистального отдела пищевода, прежде всего рефлюкс-эзофагит, что определяет его высокую специфичность. Однако у большей части больных с жалобами на изжогу и иные рефлюкс-ассоциированные симптомы, слизистая пищевода макроскопически не изменена, что делает эндоскопию малочувствительной для диагностики эндоскопически негативной формы ГЭРБ. Следовательно, наличие эндоскопических изменений при осмотре пищевода позволяет диагностировать ГЭРБ, однако их отсутствие не исключает этого заболевания.

Подобно трактуются результаты суточного рН-мониторинга пищевода. У многих больных ГЭРБ показатели этого исследования находятся в пределах нормальных значений [9]. Так, при обследовании 250 больных ГЭРБ, мы выявили патологический ГЭР лишь в 61,6% случаев. Одна из причин этого состоит в том, что рефлюкс, вызывающий появление ассоциированных с ним симптомов, может быть не только кислым [10].

Вот почему диагностика ГЭРБ у значительной доли больных строится на оценке характерных симптомов (изжоги, регургитации). Оценив их наличие, частоту и условия возникновения, можно установить диагноз у большинства больных [11; 12]. Помимо того что факт наличия симптомов субъективен, очевидны противоречия в их оценке. Так, Монреальский консенсус рекомендует обращать внимание не столько на частоту, сколько на факт наличия симптома, вызывающего беспокойство больного [2]. Чрезвычайно важна одинаковая трактовка и понимание симптомов врачом и больным. Наиболее сложно и противоречиво понимание термина «изжога». Генвальское соглашении (1997) рекомендовало не просто использовать слово «изжога», но и давать его определение как чувства жжения, по ощущениям поднимающегося из жел удка или нижней части грудной клетки вверх к шее [13] . Такое определение изжоги позволяет повысить чувствительность диагностики ГЭРБ (чувствительность 92%, специфичность 19%) по данным опроса по сравнению с эндоскопией и рН-мониторингом [14]. Для повышения специфичности термина «изжога» Научное общество гастроэнтерологов России (2007) предложило национальное определение: изжога -- чувство жжения за грудиной и / или «под ложечкой», распространяющееся снизу вверх, индивидуально возникающее в положении сидя, стоя, лежа или при наклонах туловища вперед, иногда сопровождающееся ощущением кислоты и / или горечи в глотке и во рту, нередко связанное с чувством переполнения в эпигастрии, возникающее натощак или после употребления какого-либо вида твердых или жидких пищевых продуктов, алкогольных или неалкогольных напитков или акта табакокурения [1 5] .