Остаются не до конца понятными механизмы формирования ощущения изжоги [16]. В качестве постулата принято считать, что возбуждение хеморецепторов пищевода происходит как при непосредственном воздействии кислого рефлюкса, так и опосредованно через медиаторы воспаления, что приводит к возникновению симптомов. Было показано, что частота возникновения изжоги прямо зависит от выраженности патологического ГЭР, вместе с тем не каждый рефлюксный эпизод сопровождается симптомами. Следовательно, как правило, изжога является следствием патологического ГЭР как кислоты, так и дуоденального содержимого [17]. При этом формирование ощущения изжоги может быть связано с нарушениями моторики пищевода и с повышенной чувствительностью его слизистой на фоне расстройств центральной и периферической иннервации [18]. Так, у ряда больных изжога является следствием повышенной чувствительности пищевода к физиологическому уровню воздействия кислоты [19]. Такая гиперчувствительность пищевода может быть связана с изменениями психического статуса (беспокойство, напряжение, депрессия и т. д.), на фоне которых больной ощущает малоинтенсивные воздействия весьма болезненно [20]. Это подтверждают данные, что фоне стресса не наблюдается увеличения количества кислых рефлюксов, тем не менее методы, направленные на устранение его последствий (гипноз, мышечная релаксация), приводят к облегчению рефлюкс-ассоциированных симптомов [21]. В то же время психологически индуцированный стресс приводит к уменьшению порога восприятия и увеличению ощущения кислоты при ее инфузии в пищевод независимо от степени поражения его слизистой оболочки [22]. Таким образом, изжога не только с убъективна, но и может быть следствием различных факторов, включая не связанные с гастроэзофагеальным рефлюксом.
Ведущим механизмом действия альгинатов является их антирефлюксный эффект. При приеме внутрь альгинаты реагирует с кислотой в просвете желудка, в результате чего формируется невсасывающийся альгинатный гелевый барьер. За счет углекислого газа, образующегося при взаимодействии бикарбоната натрия, входящего в состав препарата, с соляной кислотой «альгинатный плот» плавает на поверхности содержимого желудка и физически препятствует возникновению ГЭР. Если рефлюкс тем не менее происходит, то альгинатный гель первым проникает в пищевод и оказывает протективное действие. Следовательно, альгинат устраняет изжогу, вызванную патологическим ГЭР, что можно было бы использовать в качестве диагностического критерия ГЭРБ.
На подобном принципе строится тест с ИПП, представляющий собой оценку эффективности пробного 7-дневного лечения больного с клинический картиной ГЭРБ [23]. Было показано, что чувствительность омепразолового теста при диагностике ГЭРБ составляет 80% (95%-ный ДИ 66,7 - 93,3%), специфичность -- 57,1% (95% ДИ 20,5 - 93,8%). Использование омепразолового теста обеспечивает экономию 348 долларов на 1 больного, уменьшает потребность в ЭГДС на 64%, в pH-мониторинге -- на 53% [24]. Однако учет результатов тестов с ИПП проводят не раньше 7-го дня лечения, что отражает особенности фармакокинетики ИПП. Вследствие короткого периода полураспада (ТЅ) их антисекреторный эффект развивается сравнительно медленно. Первый прием ИПП блокирует те протонные помпы, которые активны в данный момент, второй прием -- те, которые стали активными после приема первой дозы, и так далее. Этот процесс циклично повторяется до достижения динамического равновесия, когда в среднем к третьему дню приема ИПП заблокированными оказываются примерно 70% помп [25]. гастроэзофагеальный рефлюксный изжога альгинат
При оценке эффекта однократного приема альгинатов у больных ГЭРБ, мы показали, что гевискон купирует изжогу в среднем через 3,3 мин, гевискон форте -- через 3,6 мин [26]. Исходя из этого, мы предположили, что однократный прием альгината может быть использован в качестве быстрого теста для диагностики ГЭРБ, в основе патогенеза которой лежит патологический ГЭР. Проведенное исследование подтвердило это предположение. Представленные данные демонстрируют возможность использования острой фармакологической пробы с альгинатом в качестве скринингового теста в диагностике ГЭРБ. Альгинатный тест, обладая высокой чувствительностью (96,7%) и специфичностью (87,7%), значительно сокращает время диагностического поиска, уменьшает затраты на диагностику этого широко распространенного заболевания. Высокая прогностическая ценность положительного результата альгинатного теста (95,5%) позволяет с большой достоверностью поставить диагноз ГЭРБ без дополнительного обследования, за исключением ЭГДС. Последняя необходима прежде всего для оценки состояния слизистой оболочки пищевода и определения формы заболевания, а также для выявления Helicobacter pylori у больных с рефлюкс-эзофагитом, у которых планируется длительная терапия ИПП, поскольку им показана эрадикация инфекции [1].
Высокая прогностическая ценность отрицательного альгинатного теста (90,8%) и общая точность метода (94,3%) дает возможность с большой вероятностью исключить ГЭРБ у больных с не купированным при приеме альгината чувством изжоги и ориентирует врача на продолжение диагностического поиска, направленного на уточнение диагноза. Такие больные нуждаются в детальном инструментальном обследовании, а также в углубленном психодиагностическом тестировании для выявления признаков психической дезадаптации и целенаправленного отбора нуждающихся в рациональной психофармакотерапии.
Литреатура
1. Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (четвертое Московское соглашение) // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. -- 2010. -- Т. 5. -- P. 113 - 118.
2. Vakil N., van Zanden S. V., Kahrilas P. et al. The Monreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: A global evidence-based consensus // Am. J. Gastroenterol. -- 2006. -- Vol. 101. -- P. 1900 - 1920.
3. Gasiorowska A., Fass R. The proton pump inhibitor (PPI) test in GERD: does it still have a role? // J. Clin. Gastroenterol. -- 2008. -- Vol. 42, № 8. -- P. 867 - 874.
4. Tytgat G. N., McColl K., Tack J. et al. New algorithm for the treatment of gastro-oesophageal reflux disease // Aliment. Pharmacol. Ther. -- 2008. -- Vol. 27. -- P. 249 - 256.
5. Бордин Д. С., Валитова Э. Р. Методика проведения и клиническое значение манометрии пищевода. Методические рекомендации ДЗ г. Москвы № 50 / под. ред. д. м. н., проф. Л. Б. Лазебника -- М.: Медпрактика-М, 2009. -- 24 с.
6. Зайцев В. П. Вариант психологического теста MINI - MULT // Психол. журн. -- 1981. -- Т. 3. -- P. 118 - 123.
7. Личко А. Е. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. -- Л., 1983.
8. Костина Л. М. Методы диагностики тревожности. -- СПб.: Речь, 2002. -- 198 с.
9. Johnston B. T., Collins J. S., McFarland R. J. et al. Are esophageal symptoms reflux-related? A study of different scoring systems in a cohort of patients with heartburn // Am. J. Gastroenterol. -- 1994. -- Vol. 89. -- P. 497 - 502.
10. Sifrim D., Holloway R . et al. Composition of the post pra ndial refluxate in patients with gastroesophageal reflux disease // Am. J. Gastroenterol. -- 2001. -- Vol. 96, № 3. -- P. 647 - 655.
11. Ивашкин В. Т., Шептулин А. А., Трухманов А. С. и др. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: Пособие для врачей, руководителей органов управления здравоохранением и лечебно-профилактических учреждений. -- М., 2003. -- 30 с.
12. Васильев Ю. В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь // Избранные главы клинической гастроэнтерологии: сб. трудов; под ред. Л. Б. Лазебника // М.: Анахарсис, 2005. -- С. 7 - 30.
13. Dent J., Brun J., Fendrick A. M. et al. An evidence-based appraisal of ref ux disease management -- the Genval Workshop report // Gut. -- 1999. -- Vol. 44. -- P. 1 - 16.
14. Carlsson R., Dent J., Bolling-Sternevald E. et al. The usefulness of a structured questionnaire in the assessment of symptomatic gastroesophageal reflux disease // Scand. J. Gastroenterol. -- 1998. -- Vol. 33. -- P. 1023 - 1029.
15. Лазебник Л. Б., Бордин Д. С., Машарова А. А. Современное понимание гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: от Генваля к Монреалю // Эксперим. и клин. гастроэнте-рол. -- 2007. -- Vol. 5. -- P. 4 - 10.
16. Лазебник Л. Б. Изжога и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: проблемы и решения // Тер. арх. -- 2008. -- Т. 2. -- С. 5 - 11.
17. Dickman R., Fass R. The pathophysiology of GERD // Gastroesophageal reflux disease. Principles of disease, diagnosis, and treatment / Grranderath F. A., Kamolz T., Pointher R. (Eds.). --Wien -- NewYork: Springer, 2006. -- P. 13 - 22.
18. Fass R. Focused clinical review : noneroseve reflux disease // Medscape Gastroenterol. -- 2001. -- Vol. 3. -- P. 1 - 13.
19. Sarkar S., Aziz Q., Woolf C. J. et al. Contribution of central sensitisation to the development of non-cardiac chest pain // Lancet. -- 2000. -- Vol. 356. -- P. 1154 - 1159.
20. Trimble K. C., Pryde A., Heading R. C. Lowered oesophageal sensory thresholds in patients with symptomatic but not excess gastro-oesophageal reflux: evidence for a spectrum of visceral sensitivity in GORD // Gut. -- 1995. -- Vol. 37. -- P. 7 - 12.
21. McDonald-Haile J., Bradley L. A., Bailey M. A. et al. Relaxation training reduces symptom reports and acid exposure in patients with gastroesophageal ref ux disease // Gastroenterology. -- 1994. -- Vol. 107. -- P. 61 - 69.
22. Fass R., Malagon I., Nalibof B. et al. Abstract: effect of psychologically induced stress on symptom perception & autonomic nervous system response of patients with erosive esophagitis and non erosive reflux disease // Gastroenterology. -- 2000. -- Vol. 118, № 3250. -- A637.
23. Васильев Ю. В. Терапевтический тест с ингибитором протонного насоса в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. -- 2006. -- № 5. -- С. 13 - 16.
24. Fass R., Ofman J. J., Gralnek I. M. et al. Clinical and economic assessment of the omeprazole test in patients with symptoms suggestive of gastroesophageal reflux disease // Arch. Intern. Med. -- 1999. -- Vol. 159, № 18. -- P. 2161 - 2168.
25. Sachs G., Shin J. M., Vagin O. et al. The gastric H, K ATPase as a drug target: past , present, and future // J. Clin. Gastroenterol. -- 2007. -- Vol. 41 Suppl. 2. -- S. 226 - 242.
26. Бордин Д. С., Машарова А. А., Фирсова Л. Д. и др. Оценка скорости начала действия и купирования изжоги при однократном приеме альгинатов у больных ГЭРБ // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. -- 2009. -- № 4. -- С. 83 - 91.
Резюме
Цель -- проведена оценка диагностического значения однократного приема гевискона (альгинатный тест) для выявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) у больных с изжогой. Материал и методы. Обследовано 123 больных (46 мужчин и 77 женщин, возраст 43,6 ± 15,5 года) с симптомами ГЭРБ. Проведено сравнение эффективности купирования изжоги при приеме альгината у больных с верифицированным (с учетом данных эндоскопии, суточного рН-мониторинга, манометрии пищевода и оценки эффективности лечения ингибиторами протонной помпы) и неустановленным диагнозом ГЭРБ.
Результаты. Прием гевискона купировал изжогу у 91 (78,9%) больного (положительная проба), у 87 из них был установлен диагноз ГЭРБ, у 4 больных нет. После однократного приема гевискона изжога сохранялась у 32 (26%) больных (отрицательная проба), у 29 из них диагноз ГЭРБ подтвержден не был, у 3 больных не вызывал сомнений. Таким образом, диагностическая чувствительность альгинатного теста составила 96,7%, диагностическая специфичность -- 87,7%.
Заключение. Альгинатный тест является высокочувствительным и специфичным диагностическим критерием ГЭРБ.
Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; альгинатный тест; гевискон; чувствительность; специфичность.
Aim of study: to evaluate the diagnostic accuracy of single dose of gaviscon (the alginates test) in detecting gastroesophageal reflux disease (GERD) in patients with heartburn symptoms.
Material and methods: 123 patients (male 46, female 77, age 43.6 ± 15.5 years) with symptoms suggestive of GERD were investigated. Symptom response to the alginates test compared in GERD positive and GERD negative patients according traditional diagnostic criteria of GERD (upper endoscopy, 24-hr pH-monitoring, esophageal manometry, response to treatment with PPIs).
Results: Of 91 (78.9%) patients with positive alginates test, 87 were classified as GERD positive and 4 as GERD negative. Of 32 (26%) patients with negative alginates test, 29 were GERD negative and 3 GERD positive. The results providing a sensitivity of alginates test of 96.7% and a specificity of 87.7%.
Conclusions: The alginates test is sensitive and specific for diagnosing GERD in patients with typical GERD symptoms.
Keywords: gastroesophageal reflux disease; alginates test; gaviscon; sensitivity; specificity.