-
Наименование лечебного учреждения - ГБУЗ «Свердловский областной онкологический диспансер» филиал № 2
-
ФИО – Г.
-
Пол – мужской.
-
Возраст – 69 лет.
-
Постоянное место жительства: село Курьи.
-
Место работы/профессия: пенсионер.
-
Кем направлен больной: ГАУЗ СО Сухоложскаярайонная больница, направлен в стационар онкологом.
Сбор данныхПричина обращения: боли и рези в эпигастральной области, слабость, отсутствие аппетита, снижение массы тела,тошнота. Желание вылечиться и быть здоровым.Жалобы пациента в настоящий момент:боли и рези в эпигастральной области, слабость, отсутствие аппетита, снижение массы тела, тошнота.
-
Анализ заболевания:
Когда началось заболевание:Больной был прооперирован по поводу рака желудка – субтотальная дистальная резекция по Бальфуру с лимфдиекцией Д2 в 15.01.19 году и от 22.01.19 был поставлен диагноз инфильтративная карцинома желудка. С учетом диагноза, стадии заболевания- показаны курсы ад.ПХТ. Сопутствующая болезнь Гипертоническая болезнь 3ст.
Как началось: ухудшения появились примерно 2 месяца назад с болей, резей в области желудка, снижения массы тела, снижения аппетита.Госпитализирован в онкологическое отделение №1 для диагностики и химиотерапии.
Проводимые исследования: ФГДС, рентген
Лечение и его эффективность: в Сухоложской районной больнице были назначены препараты, такие как: Альмагель, Де-нол, но улучшения не последовало.
-
История жизни:
Условия, в которых рос и развивался (бытовые условия) - рос и развивался по возрасту; условия труда, окружающая среда – полевые работы трактористомПеренесенные заболевания, операции: аппендицит (15 лет), аллергический анамнез отрицает, больной не курит и не употребляет алкоголь. Наличие наследственных заболеваний отрицает.
-
Физиологические данные:
Сознание ясное, положение в постели активноеРост: 173 смВес: 68 кгТемпература: 36,7 гр. Цельсия
-
Состояние кожи и слизистых:
Нормальная влажность кожи, тургор снижен, цвет кожи – небольшая желтушность.
-
Речь:не нарушена
-
Сон: не нарушен («жаворонок»)
-
Дыхательная система:
Изменения в голосе не наблюдается.Число дыхательных движений = 18/минуту, дыхание ритмичное, глубокое, экскурсия грудной клетки в полном объеме, симметрична.Кашель присутствует после приема молочных продуктов, супов.
-
Сердечно-сосудистая система:
Пульс: хорошего напряжения и наполнения, ритмичныйЧастота =98 ударов/минуту
Число сердечных сокращений = 98 уд/минуту
АД =115/75мм.рт.ст.
-
Желудочно-кишечный тракт:
Аппетит снижен, глотание нормальное, язык обложен серовато-белым налётом, стул оформлен 1 раз/сут., живот обычной формы, не увеличен в объеме.
-
Мочевыделительная система:
Мочеиспускание свободное 5-7 раза/сут, цвет мочи - соломенно-желтый, прозрачная.
-
Эндокринная система:
Характер оволосения мужской, распределение подкожно-жировой клетчатки равномерное, но ее очень мало.Нарушенные потребности:есть, двигаться, отдыхать, общаться.
Наблюдение за пациентом 4.05.2019 г.
Настоящие проблемы пациента: боли в эпигастральной области, слабость, отсутствие аппетита, снижение массы тела, тошнота.
Потенциальные:ухудшение состояния пациента, связанное с развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности, желудочным кровотечением и перитонитом.
Приоритетная проблема пациента: сильные боли в эпигастральной области.
Цели: краткосрочная - уменьшение интенсивности болей со дня поступления и к концу недели;
Долгосрочная - уменьшение интенсивности болей со дня поступления и к моменту выписки.
План
|
Мотивация
|
-
Своевременно и правильно выполняла назначения врача.
|
Для эффективного лечения
|
-
Выполняла забор крови на общий и биохимический анализ.
|
Для того чтобы врач по результатам смог определить дозировку химиопрепаратов.
|
-
Выполняла в/м введение Кеторола 2мл.
|
Для уменьшения болей.
|
-
Выполняла постановку венозного катетера.
|
Для постоянного доступа к венозному кровотечению.
|
-
Обеспечила пациенту покой, уделяла повышенное внимание, сочувствие.
|
Для создания психологической поддержки и комфорта.
|
-
Обеспечиласоблюдение режима.
|
Для создания физического покоя.
|
-
Рассказала пациенту про назначенный ему диетический стол №1.
|
Чтобы не произошло рецидива заболевания и у пациента было сбалансированное питание.
|
-
Транспортировала пациента до кабинета функциональной диагностики.
|
Для точного определения состояния брюшной полости.
|
-
Заправляла капельную систему, по назначению врача:
Фторурацил 1850 мг;
Цистоплатинум 158 мг;
Струйно: ондансентрон 16мг.
|
Для проведения качественного лечения химиопрепаратами (угнетение опухолевых клеток).
Для предотвращения рвоты.
|
-
Обеспечила регулярное проветривание палаты и уборку.
|
Дляпредупреждения внутрибольничной инфекции.
|
-
Контролировала температуру, массу тела, пульс, АД, стул, цвет мочи.
|
Для контроля состояния.
|
-
Обучила родственников контакту и уходу за онкологическим больным.
|
Для профилактики, инфекционныхосложнений, аспирации рвотных масс.
|
Оценка: пациент отметит улучшение самочувствия, снизится интенсивность болей. Цель достигнута: интенсивность болей снизилась.7.05. 2019 г.
Состояние: улучшилось, удовлетворительное, интенсивность болей снизилась.
Жалобы: слабость, незначительная боль в эпигастральной области, отсутствие аппетита, снижение массы тела, тошнота и рвота после химиотерапии.АД =139/80 мм.рт.ст., пульс 76 уд/мин хорошего наполнения и напряжения, ЧДД=17/мин
Приоритетнаяпроблема: рвота после химиотерапии
Краткосрочная цель: снизить и предотвратить тошноту и рвоту после химиотерапии.
Долгосрочная цель: пациент не будет предъявлять жалоб на чувство тошноты и рвоты к моменту выписки.
План
|
Мотивация
|
-
Обеспечивала физический и психический покой пациенту.
|
Для оказания врачебной помощи.
|
-
Обеспечила пациента емкостью для собирания рвотных масс (тазик), попросила пациента после рвоты прополоскать полость рта водой комнатной температуры.
|
Для собирания рвотных масс,
для гигиены полости рта.
|
-
Обеспечила прохладным питьем.
|
Для восстановления водного баланса.
|
-
Предложилапациентулегкоусвояемую пищу (полужидкую калорийную малыми порциями).
|
Для улучшения пищеварения.
|
-
Наблюдала за РS, АД, ЧДД и кожными покровами.
|
Мониторинг состояния.
|
-
Выполняла назначения врача.
|
Для обеспечения эффективного лечения.
|
-
По назначению врача выполняла струйное введение : Ондансетрона 16мг.
|
Для предотвращения тошноты, рвоты.
|
Оценка: Через 3 дня, соблюдая рекомендации, у пациента снизился рвотный рефлекс.14.05.2019 г.
Состояние:улучшилось.
Жалобы:
слабость, отсутствие аппетита, снижение массы тела.
АД= 125/76мм.рт. ст., пульс = 72 уд/мин хорошего наполнения и напряжения, ритмичный, ЧДД=15/ мин.
Приоритетная проблема:отсутствие аппетита
Краткосрочная цель:пациент осознает важность полноценного питания к концу недели лечения.
Долгосрочная цель:масса тела пациента не уменьшится к моменту выписки.
План
|
Мотивация
|
-
Проводила с пациентом беседыо необходимости полноценного питания для улучшения здоровья.
|
Убедить в необходимости принимать пищу.
|
-
С помощью родственников разнообразила меню, учитывая вкусы пациента и назначенную врачом диету.
|
Возбудить аппетит.
|
-
Предлагала пациенту жидкость каждый час (тёплая кипячёная вода, некрепкий чай, щелочная минеральная вода).
|
Профилактика обезвоживания.
|
-
Проводила с пациентом беседы о важности приема пищи.
|
Возбудить аппетит.
|
-
С разрешения врача включила в рацион травяной чай для возбуждения аппетита, мясные и рыбные бульоны.
|
Возбудить аппетит.
Усилитьслюноотделение.
|
-
Регулярно проветривала палату перед кормлением пациента.
|
Возбудить аппетит.
|
-
Тщательно следила за состоянием полости рта пациента (дважды в день чистить зубы, очищать язык от налёта, полоскать рот после приёма пищи растворами слабых антисептиков).
|
Обеспечить возможность принимать пищу
|
-
Учитывалаколичество съеденной пищи и выпитой жидкости, водный баланс ежедневно. По возможности один раз в 3 дня взвешивала пациента.
|
Для эффективности проводимых мероприятий.
|
Оценка: Через 3 дня у пациента улучшился аппетитПосле проведенного лечения пациента выписан и находится в удовлетворительном состоянии.
Цель назначения диеты - умеренное щажение желудочно-кишечного тракта при полноценном питании, уменьшение воспаления, улучшение заживления язв, нормализация секреторной и двигательной функций желудка.Общая характеристика диеты.По энергоценности, содержанию белков, жиров и углеводов - это физиологически полноценная диета. Ограничены сильные возбудители секреции желудка, раздражители его слизистой оболочки, долго задерживающиеся в желудке и трудно перевариваемые продукты и блюда. Пищу готовят в основном протертой, сваренной в воде или на пару. Отдельные блюда запекают без корочки. Рыбу и негрубые сорта мяса можно подавать куском. Умеренно ограничена поваленная соль. Исключены очень холодные и горячие блюда. Режим питания: 5-6 раз в день. Перед сном выпивают молоко, сливки.Химический состав и энергоценностъ диеты.Диета содержит: белки - 90-100 г, жиры - 100 г, углеводы - 400-420 г, поваренную соль - 10-12 г, свободную жидкость - 1,5 л. Калорийность диеты - 2800-3000 ккал. Режим питания: 5-6 раз в день. Перед сном - молоко, сливкиРекомендуемые и исключаемые продукты и блюда диеты.Хлеб и мучные изделия. Хлеб пшеничный из муки высшего и 1-го сорта вчерашней выпечки или подсушенный; сухой бисквит, печенье сухое. 1-2 раза в неделю хорошо выпеченные несдобные булочки, печеные пирожки с яблоками, отварным мясом или рыбой и яйцами, джемом, ватрушка с творогом.