Статья: Доступность и качество оказания медицинской помощи в многопрофильном медицинском учреждении в условиях реализации программы кейс-менеджмент

Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого

Доступность и качество оказания медицинской помощи в многопрофильном медицинском учреждении в условиях реализации программы «кейс-менеджмент»

Л. Н. Свидерская

И. В. Демко

В. М. Симакова

Цель исследования. Оценить консультативную помощи в поликлинике КГБУЗ «Краевая клиническая больница».

Материал и методы. Индикаторы качества, разработанные нами, в условиях реализации программы «кейс-менеджмент». Результаты. Программа «кейс-менеджмент», постоянно совершенствуясь, в режиме реального времени позволила формировать потоки пациентов, сокращать сроки обследования, снижать необоснованные консультации, своевременно регулировать очередность к специалистам, сократить сроки обследования пациентов с 21 в 2017 г. до 7 дней в 2018 г. и повысить соответственно удовлетворенность пациентов с 58,2 % до 94,1 %.

Заключение. Индикаторы качества в условиях реализации программы «кейс-менеджмент» являются объективным инструментом оценки качества.

Ключевые слова: медицинская помощь, качество, стандарты, индикаторы, программа «кейс-менеджмент».

Availability and quality of providing medical care in multidisciplinary medical institution while realizing «case-management» program

L. N. Sviderskaya1'2, I. V. Demko1'2, V. M. Simakova2, V. T. Handogina1, T. V. Pasechnik2, F. P. Chavkunkin1 'Prof. V. F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University, Krasnoyarsk 660022, Russian Federation 2Regional clinical hospital, Krasnoyarsk 660022, Russian Federation

The aim of the research is to evaluate consultative aid at outpatient polyclinic of Regional Clinical Hospital.

Material and methods. Quality indicators developed by us in the context of “case Management” program realization.

Results. “Case management” program, being constantly improved in real time, made it possible to generate patient steams, to reduce examination time, to minimize unreasonable consultations, to regulate timely the queue to specialists, and to decrease examination time for patients from 21 days in 2017 to 7 days in 2018 and to increase patient satisfaction from 58.2 % to 94.1 %, respectively.

Conclusion. Quality indicators, in the context of “case management” program, are an objective tool for assessing quality.

Key words: medical care, quality, standards, indicators, case management program.

Введение

Основная задача краевой клинической больницы - обеспечение высоко квалифицированной специализированной медицинской помощью жителей Красноярского края. Следуя политике в области качества КГБУЗ «Краевая клиническая больница», в консультативно-диагностической поликлинике постоянно ведется работа по улучшению консультативной помощи. Одна из целей стратегического плана - обеспечить лучшие в России доступность и качество оказания медицинской помощи среди многопрофильных учреждений. В условиях консультативно-диагностической поликлиники это не только повышение доступности и качества оказания консультативной и медицинской помощи пациентам, но и уменьшение средних сроков обследования пациента в поликлинике.

По мнению экспертов ВОЗ, качество системы здравоохранения - это уровень достижения существенных целей в улучшении здоровья и соответствия справедливым ожиданиям населения [1, 2].

Согласно федеральному закону от 21.11.2011 № 323- ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» Российской Федерации», качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. В статье 10 выше указанного федерального закона понятия доступность и качество медицинской помощи рассматриваются совместно [3].

Для улучшения качества, безопасности, доступности оказания медицинской помощи населению Красноярского края в КГБУЗ «Краевая клиническая больница» проводится контроль в соответствии с ФЗ № 326 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», приказа № 381н МЗ РФ от 07.06.2019 г. «Об утвержении требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности» [4, 5, 6].

С развитием информационных технологий в последние годы появилась возможность создания новых отраслевых решений в различных сферах науки, в том числе медицине. В КГБУЗ «Краевая клиническая больница» клиницистами совместно с отделом автоматизированных систем управления активно внедряются новые технологии. Первые шаги были сделаны в середине 2017 года, когда впервые в крае начала внедрятся система «кейс-менеджмент». В здравоохранении «кейс-менеджмент» (с англ. «са8е»-слу- чай, «management»-управление) понимается, как организация работы «вокруг» проблемы пациента в период консультации, позволяющая комплексно использовать все ресурсы и объединить усилия всех служб, стоящих на защите прав пациента. Адресное, непрерывное и систематическое сопровождение пациента, дает возможность в оптимальные сроки с минимальными затратами определить и дать оценку необходимым и имеющимся ресурсам, выбрать стратегию обследования, лечения и методы ее осуществления. Анализируя работу за первые месяцы сделан вывод, что «кейс-менеджмент» является для КГБУЗ «Краевая клиническая больница» инструментом для оптимизации сроков обследования и консультации, цель которых уменьшить риск повторного обращения путем последовательного планирования и реализации действий. «Кейс-менеджмент» является наиболее эффективной моделью осуществления сопровождения пациента в консультативно-диагностической поликлинике с целью повышения доступности, качества оказания медицинской помощи, сокращения сроков обследования пациентов, что явилось поводом для внедрения данной модели в КГБУЗ «Краевая клиническая больница» [2, 7, 8].

С целью повышения доступности качества оказания медицинской помощи, сокращения сроков обследования пациентов в консультативно-диагностической поликлинике КГБУЗ «Краевая клиническая больница» нами разработана и внедрена программа информационной системы «Кейс-менеджмент оказания консультативной помощи», благодаря которой в режиме реального времени с помощью индикаторов качества, разработанных нами, появилась возможность видеть, управлять маршрутом (случаем) оказания медицинской помощи конкретного пациента.

Центральной фигурой в этой работе является врач-эксперт. Как мы это понимаем в применении к нам? Кейс-менеджмент - управление случаем оказания медицинской помощи конкретному пациенту (решение конкретной задачи). Кейс-менеджер - это управляющий в конкретном случае, способствующий решению конкретной задачи. Наша цель - минимизация сроков пребывания на амбулаторном обследовании, повышение удовлетворенности пациентов и уменьшение материальных затрат пациента на нахождение в городе Красноярске. При поступлении заявки на сайт дистанционной поликлиники, врачи консультанты оценивают направительную документацию и принимают несколько решений: необходимость очного консультирования, составление оптимального маршрута для пациента при необходимости очного консультирования, проведение заочной консультации или онлайн-консультация.

Программа обнаруживает и выделяет отдельные триггеры. Видно, какие консультации и диагностические исследования назначены, кем, в какое время, выполнены они или нет в назначенные сроки.

Программа позволяет проводить анализ по различным направлениям, выделяющим как отдельные дефекты, так и принципиальные тактические и стратегические ошибки. Это позволяет установить причинно-следственные связи и отработать мероприятия по их устранению.

Цель исследования: оценить доступность и качество оказания медицинской помощи в консультативно-диагностической поликлинике многопрофильного медицинского учреждения КГБУЗ «Краевая клиническая больница» в условиях реализации программы «кейс-менеджмент».

Материал и методы

медицинский помощь кейс качество

Основанием для начала работы кейс-менеджера является обращение пациента в консультативно-диагностическую поликлинику. Объектом кейс-менеджмента является пациент, обратившийся в консультативно-диагностическую поликлинику. С 2012 года работает сайт дистанционной поликлиники, куда поступают заявки из лечебных учреждений края на консультацию специалистов КГБУЗ «Краевая клиническая больница». Создана информационная программа, привязанная к сайту заявок. С помощью этой программы мы видим всех пациентов, направленных на консультацию в консультативно-диагностическую поликлинику КГБУЗ «Краевая клиническая больница». Основная работа заключается в мониторинге доступности, сроках обследования пациентов, качестве медицинской помощи, осуществлении непрерывного процесса сопровождения пациента, находящегося на обследовании в консультативно-диагностической поликлинике многопрофильного медицинского учреждения КГБУЗ «Краевая клиническая больница» в условиях реализации программы «кейс-менеджмент».

Нами были разработаны критерии отбора кейсов (триггеры): рассмотрение заявки с отметкой «cito» специалистами дистанционной поликлиники более 1 суток, более 4 суток плановых заявок, заявка отправляется на доработку более чем 3 раза, длительность обследования пациентов свыше 14, 30, 60 и 90 дней, консультация пациента с отдаленной территории Красноярского края более 10 дней, госпитализация во время амбулаторного эпизода, пациент не явился на прием, задвоение назначений. В конце 2018 года был добавлен еще один вид кейса: задержка приема пациента до 30 минут, что позволяет контролировать время приема врачом. В случае задержки приема по уважительным причинам (тяжелый пациент, оказание неотложной помощи, проведение консилиума), пациенты записываются в другие кабинеты к специалистам этого же профиля. По разработанным критериям отбора кейсов проводится экспертиза случаев невыполнения назначенных маршрутов или причин увеличения сроков консультативно - диагностического процесса свыше сроков, предусмотренных Программой ОМС

Проведен анализ числа кейсов в 2017 и 2018 годах в соответствии с выделенными триггерами; причин возникновения кейсов; решений, принятых по результатам анализа кейсов, а также проведен анализ обращений и консультаций пациентов из отдалённых территорий Красноярского края. Статистическая обработка материала проводилась с помощью прикладных программ Statistica - 6.1.

Результаты и обсуждение

Когда в 2017 году ввели работу по кейсам, оказалось что объем работы очень большой. В первые дни запуска программы обнаруженных случаев было около 5 тысяч! Перед нами встала другая задача - о возможности переработать такой объем. Чтобы работа была эффективной, привлекли врачей методистов, менеджеров, врачей-экспертов, врачей - консультантов. Каждый отвечает за свое направление. В настоящее время работу ведут восемь специалистов по разделам, в том числе и врачи эксперты качества.

Основные параметры системы качества оказания специализированной медицинской помощи оценивались через адекватность, доступность, преемственность и непрерывность, результативность, эффективность, безопасность, своевременность, способность удовлетворять ожидание и потребность пациента.

Проводимая нами внутренняя экспертиза качества в консультативно-диагностической поликлинике с помощью разработанных индикаторов качества в условиях реализации программы «кейс-менеджмент», свидетельствует о достаточном качестве оказываемой медицинской помощи. Программа «кейс-менеджмент», постоянно совершенствуясь, позволила формировать потоки пациентов, сокращать сроки обследования, снижать количество необоснованных консультаций, своевременно регулировать и сокращать очередность к специалистам. Проводимая работа позволила сократить средние сроки обследования пациентов с 21 до 7 дней и повысить удовлетворенность пациентов по данным их анкетирования с 58,2 % до 94,1 %. С начала работы программы, с 27.04.2017 года, было отработано соответственно, в 2017 г. - 40418 кейсов; в 2018 году за аналогичный период (с 27.04.) - 81694, а за весь 2018 год - 102571 кейса. Основные случаи возникновения триггеров, согласно разработанных нами критериев отбора кейсов представлены ниже (табл. 1).

Таблица 1 Основные случаи возникновения триггеро

Table 1 Main cases for triggers rise

Больший удельный вес при обнаружении случаев составляет неявка пациента на прием. Но если в 2017 году было 13318 случаев (32,9 %), то в 2018 году за аналогичный период только 4665 случая (5,7 %). Из них 58 % случаев составила техническая ошибка определения кейса. В 23,0 % консультация состоялась ранее, скорректирован маршрут в 1405 случаях (30,0 %). Отказались от дальнейшего обследования 225 человек, что составило 1,6 % от неявки на прием.

Кроме этого, по всем кейсам в 2018 году отмечалась положительная динамика. Уменьшилось число заявок с отметкой «cito», рассматриваемых специалистами дистанционной поликлиники более 1 суток; плановых свыше 4 суток; длительность консультации (обследования) пациентов свыше 14, 30, 60 и 90 суток; заявок, отправленных на доработку более чем 3 раза; консультаций пациентов с отдаленных территорий Красноярского края более 10 дней; госпитализаций во время амбулаторного эпизода, задвоение назначений.