Статья: Доступность и качество оказания медицинской помощи в многопрофильном медицинском учреждении в условиях реализации программы кейс-менеджмент

Таблица 2

Основные причины возникновения кейсов

Table 2 Main causes for case appearance

По разработанным нами критериям отбора кейсов проводится экспертный анализ причин невыполнения назначенных маршрутов, причин увеличения сроков консультативно - диагностического процесса свыше сроков, предусмотренных Программой ОМС. Самые распространенные причины возникновения кейсов представлены ниже (табл. 2).

Проведенный нами сравнительный анализ причин невыполнения назначенных маршрутов, увеличения сроков консультативно - диагностического процесса свыше сроков, предусмотренных Программой ОМС, свидетельствует о положительной динамике в 2018 году по сравнению с 2017 годом. Как видно из таблицы 2, уменьшилось число технических ошибок при возникновении кейсов; число пациентов, у которых консультация состоялась ранее; очередь пациентов на диагностические исследования и очередь на консультацию к специалистам; число талонов, выданных по инициативе врача для осмотра в динамике через 3-4 месяца; неявка на приём по вине пациента; перенос консультации по инициативе пациента; осмотр перед госпитализацией. В меньшей степени уменьшилось число ошибок врачей при работе в программе qMs, межкабинетное консультирование, число пациентов, ожидающих результаты гистологического исследования (ТАБ). Обращает на себя внимание факт увеличения числа пациентов, требующих обследования после госпитализации. Во всех случаях это было связано с индивидуальными осебенностями пациентов.

При рассмотрении кейсов принимаются различные решения, но все они направлены на решение проблем пациента. В основном это ускорение приема на свободное время или административным путем выдача дополнительных талонов, перенос приема по просьбе пациентов при уважительной причине, по возможности более ранняя госпитализация. Более сложные случаи подробно разбираются на подкомиссии ВК с приглашением врачей консультантов: при необоснованном межкабинетном консультировании, выявлении ошибок в работе врача дистанционной поликлиники - отсутствие составления маршрута и другие с учётом индивидуальных особенносте пациента (табл. 3).

Обращает на себя внимание факт уменьшения в 2018 году числа случаев, не требующих участие кейс-менеджера с 38,0 % до 9,0 % и соответственно увеличение числа кейсов, закрытых автоматически с

% до 62,4 %. Уменьшение числа пациентов, нуждающихся в коррекции маршрута с 3,9 % до 1,1 % и переносе времени приема с 1,1 % до 0,2 % в 2018 году. Но при этом в 2018 году произошло некоторое увеличение числа пациентов, направляемых на ВК, увеличение числа пациентов, обследуемых по плану (при отсутствии экстренности), увеличение числа пациентов, у которых ускорен прием с помощью административного ресурса. Проведенная работа привела к освобождению 1004 талона с апреля 2018 года и 1154 за весь 2018 год на приём к врачам специалистам, что составило 2 % от всех талонов. Кроме этого, в 2018 году проводилась работа с МО о необходимости качественной работы над заявкой и работа по данному маршруту с клиницистом.

Проведенная работа при рассмотрении кейса

Work done when considering the case

Таблица 3 Table 3

Большая работа ведется с пациентами с отдаленных территорий Красноярского края. Проводится ежедневный мониторинг случаев консультаций пациентов с отдалённых территорий, превышающих 10 дней. Выделен индивидуальный менеджер для работы с этими пациентами, в каждом выданном талоне указан номер телефона, по которому пациент может обратиться с любой проблемой (табл. 4).

Таблица 4 Работа по пациентам с удалённых территорий

Table 4Work on patients from remote areas

Нами выявлены основные случаи, при которых мы можем вмешаться и помочь пациенту:

Консультация пациента более 14 дней (основная причина очереди на диагностические исследования), не составление маршрута на стадии рассмотрения заявки врачом дистанционной поликлиники и межкабинетные консультации у диагностически не ясных пациентов). В этом случае ускоряем прием специалистов, диагностических исследований.

Основная причина консультации свыше 30 дней - это очередь на МРТ, МСКТ, ЭНМГ; колоноскопию.

Осмотр в динамике по инициативе врача консультанта (10,0 % по инициативе пациента).

Консультация пациента более 60-90 дней (60,0 % - назначение консультации в динамике, по инициативе врача консультанта; осмотр перед госпитализацией - 28,0 %; межкабинетное консультирование - 4,0 %).

Важно, что работая с кейсами, освобождались талоны на консультативный прием и диагностические исследования - до 1154 талонов в 2018 году, что составило 2,0 % от всех талонов. Несмотря на увеличение количества экспертиз, отмечается незначительное снижение за аналогичный период числа дефектов качества по сравнению с 2017 годом с 2,7 % до 2,5 % в 2018 году. Различия статистически незначимы (ф*эмп = 0,337, полученное эмпирическое значение ф* находится в зоне незначимости. Н1 отвергается).

Проведенный нами сравнительный анализ результатов внутриведомственного контроля качества

в консультативно-диагностической поликлинике КГБ- УЗ «Краевая клиническая больница», в условиях реализации проекта «кейс-менеджмент», свидетельствуют, что процесс работы и контроля над оказанием медицинской помощи стал более прозрачным; увеличился процент заочной маршрутизации с 8,1 % (до введения проекта «кейс-менеджмент») до 32,5 %; нет очередей возле регистратуры, так как расписание отдано в кабинеты специалистов; освобождено 1004 с апреля 2018 года и 1154 за весь 2018 год талонов на разные услуги, которые были использованы для других пациентов, в том числе и для больных, направленных из отдаленных территорий; сокращен средний срок обследования с 7,4 (до введения проекта «кейс-менеджмент») до 3,5 дней; сократился срок предоперационного обследования больных; сократился удельный вес дублирования исследований с 10,0 % (до введения проекта «кейс-менеджмент») до 5,0 %. После внедрения работы по кейс-менеджменту, впервые за несколько лет, отмечается динамика в снижении сроков консультаций свыше трех дней, и составляет - 15,8 % в 2018 году против 28,0 % в 2015-2016 годы. Разработанные нами, с учётом оказываемой медицинской помощи, триггеры в условиях реализации проекта «кейс-менеджмент» являются объективным инструментом для управлением качеством и доступностью медицинской помощи в условиях КГБУЗ «Краевая клиническая больница» и позволяют своевременно выявить причины некачественно проведенных консультаций специалистами и конкретным врачом с целью применения мер для их устранения; сократить время проведения экспертизы; способствуют повышению уровня оказываемой лечебно-диагностической помощи и предупреждают появление в дальнейшем дефектов оказания медицинской помощи. Проводимая работа повысила удовлетворенность пациентов по данным анкетирования представителей СМО с 58,2 % в 2013 году до 89,0 % в 2017 году и 94,1 % в 2018 году.

Заключение

С помощью разработанной и внедренной программы информационной системы «Кейс-менеджмент оказания консультативной помощи», в режиме реального времени с помощью индикаторов качества, разработанных нами, появилась возможность видеть, управлять маршрутом (случаем) оказания медицинской помощи конкретного пациента.

Созданная и постоянно совершенствующаяся система записи пациентов к консультантам КГБУЗ «Краевая клиническая больница» позволяет формировать потоки пациентов, сокращать сроки обследования, снижать количество необоснованных консультаций, своевременно регулировать и сокращать очередность в консультативно - диагностической поликлинике.

Индикаторы качества, разработанные нами с учётом оказываемой медицинской помощи в условиях реализации программы «кейс-менеджмент», являются объективным инструментом оценки, что подтверждается динамикой снижения сроков консультаций, повышением удовлетворённости пациентов.

Необходимо продолжить совершенствование программы «кейс-менеджмент»; сократить технические ошибки (выбор услуги, неправильная работа врачей в qMS); разработать совместно с сотрудниками АСУ автоматическое отправление заключения по отработанному дефекту в медицинское учреждение, направившее пациента на сайте дистанционной поликлиники. Провести работу по предотвращению потерь на этапе приема врача, не дохода пациента (СМС сообщение пациенту о приеме врача и проведению диагностических исследований); введение новых триггеров: подозрение на онкопатологию, дефекты в оказании медицинской помощи.

Литература / References

О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части контроля объёмов, сроков и качества в условиях предоставления медицинской помощи в Красноярском крае и внутреннего контроля. Методические рекомендации, МЗ Красноярского края Красноярск. Красноярск; 2011. 184 с. [On the system of quality and safety of medical practice in terms of the volume control, timing and quality in terms of health care provision in the Krasnoyarsk region and internal control. Guidelines, Ministry of Health of the Krasnoyarsk Territory Krasnoyarsk. Krasnoyarsk; 2011. 184 p. (In Russian)]

Ройтберг ГЕ, Кондратова НВ. Медицинская организация по международным стандартам качества: практическое руководство по внедрению. М.: МЕД- пресс-информ; 2018. 152 с. [Roitberg GE, Kondrato- va NV. Medical organization for international quality standards: practical implementation guid. Moscow: Med- press-inform; 2018. 152 p. (In Russian)]

Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации». Ссылка активна на 25.06.2019. [Federal Law dated November 21, 2011 № 323-FZ On the basis of the health of citizens of the Russian Federation. Accessed June 25, 2019. (In Russian)] http://www. consultant.ru

Приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию». Ссылка активна на 25.06.2019. [Order of FFOMS of 01.12.2010 № 230 «About the statement of the Order of the organization and carrying out control of volumes, terms, quality and conditions of providing medical care on obligatory medical insurance». Accessed June 25, 2019. (In Russian)] http://www.consultant.ru

Приказ ФФОМС от 29.12.2015 № 277 «О внесении изменений в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. № 230 (Зарегистрировано в Минюсте России 27.01.2016 № 40813)». Ссылка активна на 25.06.201. [Order from 29.12.2015 FFOMS № 277 «About modification in the order of organization and control the volume, timing, quality and conditions of the provision of medical care by compulsory health insurance, approved by the Federal compulsory medical insurance fund from December 1, 2010 № 230 (registered with the Ministry of Justice of Russia 27.01.2016 № 40813)». Accessed June 25, 2019. (In Russian)] http://www.consultant.ru