Статья: Экспериментально-клиническая оценка эффективности применения различных методов лечения очаговой деминерализации эмали

Экспериментально-клиническая оценка эффективности применения различных методов лечения очаговой деминерализации эмали

Гилева О.С.¹, Левицкая А.Д.¹, Сюткина Е.С.¹, Коротин С.В.¹, Гибадуллина Н.В.¹, Свистков А.Л.²

¹ФГБОУ ВО Пермский государственный медицинский университет им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России, Пермь

2ФГБУН Институт механики сплошных сред УрО РАН, Пермь

Целью настоящей работы было по результатам клинико-экспериментальных исследований представить сравнительную оценку эффективности применения стандартной, модифицированной и комбинированной инфильтрационной методики лечения очаговой, в том числе постортодонтической, деминерализации эмали. В исследование (2014-2018 гг.) были включены 90 пациентов (41 мужчина и 49 женщин в возрасте от 18 до 34 лет) с выявленной в зоне улыбки идиопатической очаговой деминерализацией эмали или постортодонтической деминерализацией эмали. Было сформировано 3 группы: лечение 1-й группы проводили с использованием стандартной методики инфильтрации; 2-й группы - с использованием модифицированной методики, предполагающей увеличение временного режима кондиционирования эмали; 3-й группы - с использованием комбинированного метода. Метод атомно-силовой микроскопии позволил провести экспериментальные исследования микроархитектоники поверхности эмали до и после проведенного лечения. По результатам первичного визуально-инструментального обследования в зоне улыбки выявлены 142 зуба с признаками ОДЭ (271 очаг), требующих консервативного лечения. Экспериментально-клинические данные обосновали эффективность новой методики (патент на изобретение РФ № 2571334), основанной на комбинировании инфильтрации с финишным ламинированием очага деминерализации эмали материалом многофункционального пролонгированного действия.

Ключевые слова: очаговая деминерализация эмали, постортодонтическая деминерализация эмали, ортодонтическое лечение, инфильтрация, ламинирование очага деминерализации эмали

EXPERIMENTAL-CLINICAL EVALUATION OF VARIOUS METHODS OF FOCAL ENAMEL DEMINERALIZATION TREATMENT EFFECTIVENESS

Gileva O.S.¹, Levitskaya A.D.¹, Syutkina E.S.¹, Korotin S.V.¹, Gibadullina N.V.¹, Svistkov A.L.²

1FGBOU VO Perm State Medical UniversityAc. E. A. Vagner, Perm

²FGBUN Institute of Continuous Media Mechanics UB RAS, Perm

The aim of this work is to present a comparative effectiveness evaluation of standard, modified and combined infiltration methods of focal enamel demineralization (including post-orthodontic cases) treatment, based on the results of clinical and experimental studies. The study (2014-2018) included 90 people (41 men and 49 women aged 18 to 34 years): patience with idiopathic focal enamel demineralization of the smile zone as well as post- orthodontic enamel demineralization. 3 groups were formed. The 1-st group was treated using standard methods of infiltration; 2-nd -- using modified techniques, including increased time mode of enamel conditioning; The 3rd group - using combined approach. The method of atomic force microscopy allowed to conduct experimental studies of microarchitectonics of the enamel surface before and after the treatment. According to the results of the primary visual and instrumental examination, 142 teeth with signs of WSL (271 foci) requiring conservative treatment were identified in the smile zone. Experimental and clinical data proved the effectiveness of the new technique (patent for the invention of the Russian Federation №2571334), based on the combination of infiltration with the final lamination of the hearth demineralization enamel material multifunctional prolonged action.

Keywords: focal enamel demineralization, post-orthodontic enamel demineralization, orthodontic treatment, infiltration, lamination of the hearth demineralization of the enamel

Несмотря на достижения современной клинической стоматологии и стоматологического материаловедения, уровень заболеваемости населения многих стран мира, включая Российскую Федерацию, кариесом зубов (КЗ) остается высоким; высокая распространенность и осложненное течение КЗ влияют на стоматологическое и системное здоровье, а также на качество жизни пациента [1]. Приоритетным направлением экспериментально-клинической кариесологии являются разработка и внедрение в практику новых высокоэффективных методов диагностики, профилактики и минимально инвазивного лечения ранних стадий КЗ [2], проявляющихся деминерализацией эмали. Деминерализация эмали имеет многофакторный генез, связанный как с кариозными, так и с некариозными поражениями зубов естественного или искусственного происхождения, чаще отбеливания

[3] . Ранняя стадия КЗ определяется как очаговая деминерализация эмали (ОДЭ), проявляющаяся образованием на эмали зуба (чаще на его вестибулярной поверхности) матовых серовато-белых, желтовато-коричневых или пигментированных пятен с нечеткими границами. В последние годы значимой проблемой современной кариесологии и ортодонтии становится особая форма ОДЭ, проявляющаяся на фоне ортодонтического лечения (ОЛ) с помощью брекет-систем (чаще при отсутствии должного гигиенического ухода за полостью рта), - постортодонтическая деминерализация эмали (ПОДЭ) зуба. По данным метаанализа

частота выявления ПОДЭ после снятия брекетов у лиц, завершающих ОЛ, колеблется от 50,0% до 97,5%, что снижает результативность проведенного продолжительного трудоемкого и финансово затратного лечения, является причиной конфликтных ситуаций. Механизмы возникновения, развития и прогрессирования кариеса эмали у пациентов, получающих ОЛ с использованием эджуайз-техники, многоплановы, до конца не изучены, рассматриваются преимущественно с позиций нарастания массы, активизации метаболической активности, повышения адгезивных свойств микробных биопленок на неровных, шероховатых поверхностях брекет-систем и перифокальных зонах эмали при проблемах проведения привычного гигиенического ухода за полостью рта, а также с учетом изменений физико-химических свойств (плотности, микротвердости, растворимости, упругости и т.д.) эмали (под брекетом, по его периферии) в связи с возникновением и распространением в ней зон напряжений и деформаций на различных этапах ОЛ [2, 5]. Значимость проблемы раннего выявления, предупреждения и коррекции проявлений как ОДЭ, так и ПОДЭ подчеркивает факт включения этих нозологических форм поражения зубов в отдельный актуальный тренд современной стоматологической науки и практики («Emerging Trends in Oral Health Science and Dentistry, 2015, Ch. 15»). постортодонтический очаг инфильтрационный эмаль

В настоящее время лечение ОДЭ все чаще проводится методом инфильтрации высокотекучим композитом Icon, однако, как свидетельствуют последние экспериментальные данные (2011-2012), даже полное соблюдение технологии инфильтрации (временных режимов всех ее этапов) не обеспечивает полной защиты видимо не измененных участков эмали, окружающих проинфильтрированный очаг, от возникновения вторичного кариеса; описываются возможные механизмы рецидива кариеса в участке инфильтрации и под ним. Высокоточными методами установлено, что инфильтрант полностью обтурирует только 60-80% микропор в подповерхностных слоях эмали [6, 7], чем объясняются нередкие причины неуспеха метода, связанные с возникновением кариеса по периферии проинфильтрированной эмали в отдаленные сроки наблюдения. Актуальность выбора оптимального режима первого этапа инфильтрации ОДЭ - протравливания, обеспечивающего оптимальную полноту заполнения композитом дефекта эмали, продемонстрирована в ранних экспериментальных исследованиях, подтверждена клиникофункциональными результатами применения модифицированного в части временного режима кондиционирования эмали метода кариесинфильтрации у пациентов с ОДЭ [2, 8].

Учитывая неабсолютную эффективность метода кариесинфильтрации, в экспериментальной кариесологии обсуждаются различные технологические направления оптимизации этой лечебной технологии [9]. Перспективно комбинирование кариесинфильтрации с различными способами ремотерапии, но в режимах, обеспечивающих продолжительное и достаточное выделение ионов фтора, кальция, фосфора, способных оказывать кариеспрофилактическое и кариесингибирующее действие, повышающих реминерализирующий потенциал твердых тканей зуба [10].

Представляются актуальными разработка и экспериментально-киническое обоснование комбинированного метода лечения ОДЭ, основанного на инфильтрации участка деминерализации светокомпозитом с последующим ламинированием его перифокальных зон фторсодержащим покрытием многофункционального пролонгированного действия для повышения эффективности лечения кариеса эмали в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.

Цель исследования - по результатам клинико-экспериментальных исследований представить сравнительную оценку эффективности применения стандартной, модифицированной и комбинированной инфильтрационной методики лечения очаговой, в том числе постортодонтической, деминерализации эмали.

Материал и методы исследования

Клинико-лабораторное обследование и лечение пациентов, одобренное Локальным этическим комитетом, проведено на базе кафедры терапевтической стоматологии и пропедевтики стоматологических заболеваний ФГБОУ ВО ПГМУ им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России. В период с 2014 по 2018 гг. по результатам профилактических стоматологических осмотров студентов высших и средних учебных заведений г. Перми была установлена высокая (28,8%) распространенность ОДЭ у лиц молодого возраста. На основе добровольного информированного согласия в исследование были включены 90 пациентов (41 мужчина и 49 женщин в возрасте от 18 до 34 лет) с выявленной на 10 фронтальных зубах верхней и нижней челюстей ОДЭ - идиопатической или ПОДЭ у лиц, завершивших активную фазу ОЛ. В соответствии с целью работы методом стратифицированной рандомизации были сформированы 3 группы пациентов с установленным диагнозом ОДЭ (МКБ-10 К02.0), сопоставимые по возрастно-половым и клинико-лабораторным характеристикам поражения зубов, а также по исходному уровню гигиены полости рта (ГПР). Лечение ОДЭ у пациентов 1-й группы (16 мужчин и 14 женщин) проводили с использованием стандартной методики инфильтрации [11]; у пациентов 2-й группы (11 мужчин и 18 женщин) - с использованием модифицированной методики [8], предполагающей увеличение временного режима кондиционирования эмали; у пациентов 3й группы (14 мужчин и 17 женщин) - с использованием комбинированного метода [12], включающего 3 этапа: подготовительный, инфильтрационный и этап финишного ламинирования. Алгоритм первого этапа проведения - профессиональная гигиена аппаратом Air-Flow с порошком на глицине ClinPro Prophy Powder, удаление зубного камня ультразвуковым скейлером miniMaster Piezon, полировка поверхности зубов низкоабразивной пастой ClinPro Prophy Paste; второго этапа - инфильтрация ОДЭ жидкотекучим светокомпозитом (одномоментное 4-минутное кондиционирование поверхностного слоя деминерализованной эмали); третьего этапа - финишное ламинирование очага деминерализации эмали и его перифокальной зоны материалом многофункционального пролонгированного действия - ClinPro XT Varnish. Учитывая данные фирмы-производителя, а также данные собственных наблюдений [4, 12], этап ламинирования повторяли каждые 6 месяцев. Отбор больных был основан на критериях включения и исключения.

Критерии включения в исследование: наличие добровольного информированного согласия на участие; наличие очага(-ов) кариеса в стадии пятна (К02.0) на вестибулярной поверхности постоянных зубов (идиопатическая ОДЭ) или ОДЭ на вестибулярной поверхности зубов фронтальной группы у пациентов, первично проходящих или завершивших ОЛ с использованием брекет-систем (условно «ПОДЭ»); отсутствие на зубах фронтальной группы (ЗФГ) некариозных дефектов и объемных реставраций; удовлетворительная ГПР; отсутствие изменений со стороны пародонта и слизистой полости рта; отсутствие системных заболеваний в стадии декомпенсации; WSL-I, WSL-II по классификации Tufekci et al. Критерии исключения: наличие на ЗФГ объемных реставраций, некариозных дефектов; неудовлетворительная ГПР; наличие декомпенсированных форм системной патологии; WSL-III по классификации Tufekci et al.

После очищения и высушивания зубов в зоне улыбки для определения площади поражения визуально и инструментально оценивали наличие очагов поражения при идиопатической ОДЭ с помощью индекса Gorelick et al.(1982), а при ПОДЭ использовали усовершенствованную нами цветоцифровую шкалу «декальцификации» эмали - EDI Score mod., 2018 (рис. 1).

Рис. 1. Цветоцифровая шкала «декальцификации» эмали EDI Score mod., 2018

В работе использованы классификация кариеса по МКБ-10, международная система определения кариеса зубов - ICDAS (2004) и классификация ПОДЭ по WSL-индексу (Тиіексі et al., 2011), для оценки тяжести цветотекстурных нарушений эмали в области пятна: WSL-I (белое/пигментированное пятно(-а) с сохраненной топологией поверхности эмали); WSL-II (белое/пигментированное пятно(-а) с шероховатой поверхностью эмали, не требующее реставрации; WSL-III (крупное пятно с грубыми повреждениями поверхности, требующими реставрации). Дифференциальную диагностику ОДЭ с некариозными поражениями зубов и оценку активности процесса деминерализации проводили по 10польной полутоновой шкале (Аксамит Л.А., 1978). Оценивали распространенность и интенсивность кариеса (КПУ), воспаление десны (PMA по Parma, 1960), уровень ГПР по OHI-S. Клинический материал документировали в динамике лечения с помощью цифровой полнокадровой зеркальной фотокамеры Nikon D600, объектива Nikon 50mm f/1.4G AF-S Nikkor, снабженного макрофильтром Macro Lens Filter Close Up+10 и бестеневой кольцевой вспышкой.

Результаты лечения ОДЭ/ПОДЭ оценивали на следующих точках отсчета: непосредственные - спустя 1 неделю; ближайшие - через 3, 6 месяцев; отдаленные - через 12, 18 и 24 месяца после проведенного лечения. Для оценки эффективности лечения использовали следующие критерии (рацпредложение № 2599 от 04.10.12): «отличный» (4 балла), «хороший» (3 балла), «удовлетворительный» (2 балла) и «неудовлетворительный» (1 балл) результат лечения.

Экспериментальные исследования микроархитектоники поверхности эмали до и после проведенного лечения по стандартной инфильтрационной, модифицированной и комбинированной методикам проведены методом атомно-силовой микроскопии (АСМ, «Nano-DST», лаборатория микромеханики структурно неоднородных сред, зав. лабораторией - д.ф.-м.н. А.Л. Свистков, Института механики сплошных сред УрО РАН, директор - д.т.н., профессор, академик РАН В.П. Матвиенко). Интерпретацию данных атомно-силовой микроскопии проводили на основе разработанного нами картографического метода (рацпредложение № 2596 от 25.09.2012). На картограмме поверхность исследуемого участка эмали зуба разбивалась на «равнины» (от 0 до +200 нм), «возвышенности» (+200 нм до +400 нм), «низменности» (от 0 до -200 нм), «углубления» (от -200 нм до -400 нм), «впадины» (от -400 нм и более); проводился структурный и количественный анализ рельефа поверхности, вычислялись размер, профиль и площадь его составляющих.Экспериментальные исследования проводили в сравнительном аспекте: 1-я группа биопрепаратов зубов с интактной эмалью; 2-я группа биопрепаратов зубов с искусственной ОДЭ; 3-я группа биопрепаратов зубов с проинфильтрированной по стандартной методике ОДЭ; 4-я группа биопрепаратов зубов с ОДЭ после проведения комбинированного метода лечения.