Статья: Факторы, способствующие хронизации туберкулеза у взрослых на примере Омской области

ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава РФ

Факторы, способствующие хронизации туберкулеза у взрослых на примере Омской области

Н.И. Поркулевич, Я.В. Гурова

Аннотация

В современном обществе туберкулез органов дыхания не утратил своей значимости: сохраняется обширный резервуар туберкулезной инфекции, обусловленный высоким удельным весом деструктивных форм туберкулеза. Целью исследования явилось выявление факторов, способствующих развитию хронического течения туберкулеза органов дыхания среди взрослого населения Омской области. Проведено ретроспективное исследование среди 180 взрослых пациентов, больных туберкулезом, сформированы три группы сравнения: 1 группу сформировали пациенты с инфильтративным туберкулезом легких (ИТЛ) с завершенным курсом лечения с благоприятным исходом, 2 группа образована пациентами с впервые выявленным ИТЛ с неблагоприятным исходом первого курса стационарного лечения, в 3 группу - больные со сформированным фиброзно-кавернозным туберкулезом, наблюдавшиеся по 2Б группе диспансерного учета. Несмотря на то, что основным методом выявления туберкулеза у взрослых является ежегодная флюорография, до 60% хронических больных игнорировали этот метод и обследовались в срок свыше 3 лет, при этом большинство уже имели бронхо-легочные проявления. В группах сравнения к развитию хронического течения туберкулеза приводило отсутствие приверженности к лечению, в результате чего наблюдалось прогрессирование заболевания и развитие лекарственной устойчивости возбудителя. Среди людей, имевших хронический туберкулез, преобладали лица, имевшие инвалидность по туберкулезу, ведущие асоциальный образ жизни, достоверно чаще встречались хроническая обструктивная болезнь легких, вирусный гепатит С, анемия. Комплекс социальных факторов также способствовал неэффективности курса стационарного лечения, таких как низкий образовательный уровень, отсутствие семьи, жилья, наличие вредных привычек. Медицинскими факторами неэффективности лечения можно считать разнообразную сопутствующую патологию, которая могла приводить к непереносимости противотуберкулезной терапии. Достоверные отличия в группах исследования, меньший процент встречаемости неблагоприятных факторов, ведущих к хроническому течению туберкулеза у впервые выявленных больных с неэффективностью курса стационарного лечения, больший процент у них оперативных вмешательств, будет способствовать тому, что в большей части отслеженных случаев есть шанс на излечение туберкулеза.

Ключевые слова: фиброзно-кавернозный туберкулез, инфильтративный туберкулез, туберкулез у взрослых.

В современном обществе туберкулез органов дыхания не утратил своей значимости среди социально обусловленных болезней [1; 2]. Несмотря на снижение уровня заболеваемости, распространенности и смертности от туберкулеза в последние 5 лет, удельный вес обширных процессов с деструкцией легочной ткани и бактериовыделением остается предельно высоким [3]. Инфильтративный туберкулез (ИТЛ) является ведущей формой в структуре заболеваемости туберкулезом органов дыхания но, несмотря на то, что он наиболее перспективен в плане излечения, результаты часто неудовлетворительны: прекращение бактериовыделения достигают у 72,5%, а закрытие полостей распада - лишь у 64,8% больных [4; 5]. Современный деструктивный туберкулез в 60-70% случаев вызывается лекарственно-устойчивыми штаммами микобактерий туберкулеза и у 35-40% больных имеет прогрессирующее течение [6-8]. Среди всех форм туберкулеза наиболее эпидемически опасен фиброзно-каверзный туберкулез (ФКТ), являясь хронической формой, он приводит к необратимым изменениям в организме больного и, как правило, становится трудноизлечимым [9]. В таких условиях прогнозирование развития хронического течения туберкулеза становится весьма целесообразным.

Цель: выявление факторов, способствующих развитию хронического течения туберкулеза органов дыхания среди взрослого населения Омской области. хронический туберкулез население возбудитель

Задачи:

1) Сформировать группы сравнения среди пациентов, излечившихся от заболевания, с неблагоприятными исходами туберкулеза;

2) Выявить наиболее значимые факторы, способствующие не эффективности курса химиотерапии и хронизации туберкулезного процесса;

3) Определить значимость неэффективности первого курса стационарного лечения в формировании фиброзно-кавернозного туберкулеза.

Материал и методы: Проведено ретроспективное исследование среди 180 взрослых пациентов, больных туберкулезом и проходивших стационарный курс лечения в период 2010 по 2014 годы на базе КУЗОО КПТД № 4, КУЗОО ОПТД, КУЗОО «ТБ». Были сформированы три группы сравнения: 1 группу сформировали пациенты с ИТЛ, завершенный курс лечения с благоприятным исходом, 2 группа образованы пациентами с впервые выявленным ИТЛ с неблагоприятным исходом первого курса стационарного лечения, в 3 группу - больные со сформированным ФКТ, наблюдавшиеся по 2Б группе диспансерного учета. Группы оказались сопоставимы по полу, средний возраст в группе впервые выявленных больных с благоприятным исходом был выше и составил 47±8,4 лет, во второй группе был несколько ниже и составил 38,9±13,5 лет, в группе хронических больных - 44±11,4 лет (z= 2,788, р=0,005). Полученные в ходе исследования данные статистически обработаны с помощью пакета прикладных программ «Microsoft Office 2007», Biostat 2009. Различия между группами определялись с использованием критерия x² (при p<0,05).

Результаты и их обсуждение: Пациенты в группах распределились в зависимости от места жительства следующим образом: в группах среди впервые выявленных больных достоверно преобладали жители города до 82% (ч²=35,983, p=0,000), сельских жителей достоверно больше среди больных с ФКТ до 41,6% (ч²=27,456, p=0,000). Во всех группах встречались лица без определенного места, с большим их количеством среди больных хроническими формами туберкулеза - 21,5%, однако достоверных различий не получено.

При анализе анамнестических данных установлено, что заболевание выявлено по результатам профилактического флюорографического осмотра в первой и второй группах у 56% и 49,2% пациентов соответственно, а в третьей - 15,4% (ч²=24,195, p=0,000), при обращении за медицинской помощью в группах впервые выявленных пациентов - 44% и 50,8% соответственно, среди хронических больных - 67,7% (ч²=7,145, p=0,028), при обследовании по контакту только в третьей группе сравнения - 16,9% (ч²=20,728, p=0,000). Среди пациентов ежегодно проходили флюорообследование в первой и второй группах от 50,8% до 70% пациентов (ч²=59,301, p=0,000), в срок до 3 лет подвергались исследованию соответственно 26,2% и 29,2% больных второй и третьей групп (ч²=0,038, p=0,845), свыше 3-летнего периода были обследованы 60% третьей группы сравнения (ч²=21,812, p=0,000), в период свыше 10 лет не выполнял флюорографию каждый десятый хронический больной (ч²=3,330, p=0,068). Контакт с больным туберкулезом выяснен у 29,2% - 44,6% пациентов в группах сравнения (ч²=4,142, p=0,126). В группе больных с ИТЛ - семейный контакт имели до 22% больных и 7,7% - среди больных ФКТ легких (ч²=5,904, p=0,052). Контакт с больным туберкулезом на производстве установлен по 1,5% и 4% в группах. В третьей по отношению ко второй группе сравнения в 5 раз чаще контакт установлен в местах лишения свободы. (6,2% и 35,4% соответственно, ч²=28,060, p=0,000)

В группе пациентов с инфильтративным туберкулезом достоверно чаще встречалось правосторонние поражение легких (ч²=11,401, p=0,003), реже обнаруживались очаги отсева - 47,7% (ч²=41,242, p=0,000). В группе пациентов с фиброзно-кавернозным туберкулезом достоверно чаще туберкулезный процесс характеризовался (73,9%) двусторонним поражением легочной паренхимы (ч²=19,067, p=0,000), рентгенологически в 96,9% наблюдались очаги отсева (ч²=41,242, p=0,000) и в 100% признаки давности туберкулезного процесса в виде распространенного и выраженного фиброза в легочной ткани (ч²=31,951, p=0,000). Осложнения заболевания в 3 раза чаще развивались у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом (98,5%, ч²=81,602, p=0,000). Среди осложнений набольшую долю занимали явления дыхательной недостаточности с разной степенью выраженности - 98,5% (ч²=104,793, p=0,000), кровохарканье - 49,2% (ч²=45,545, p=0,000), легочное сердце - 21,5% (ч²=26,659, p=0,000), плевриты - 10,8% (ч²=1,806, p=0,405). Бактериовыделение в группах сравнения регистрировалось в 80% и 83,1% среди впервые выявленных пациентов и 95,4% у хронических больных (ч²=6,923, p=0,031). Лекарственная устойчивость сформировалось у 32% с благоприятным исходом ИТЛ, во второй и третьей группах 63,1% и 75,4% соответственно (ч²=22,709, p=0,000). Достоверные различия получены среди пациентов с полирезистентностью и множественной лекарственной устойчивостью, так полирезистентность встречалась у каждого пятого больного второй группы (20%, ч²=6,284, p=0,043), а множественная - в половине случаев среди больных с ФКТ (50,8%, ч²=11,225, p=0,004). Сочетание легочного туберкулеза с внеторакальными проявлениями отмечалось чаще среди больных фиброзно-кавернозным туберкулезом (10,7%), однако различия не достоверные (ч²=1,721, p=0,423).

При анализе лечебного процесса в группах сравнения было выяснено, что пациентам третьей группы достоверно в 3 раза чаще проводилась смена режима химиотерапии (98,5%, ч²=69,051, p=0,000), основными причинами этого явились прогрессирование заболевания (70,8%, ч²=105,227, p=0,000), различные варианты лекарственной устойчивости микобактерий (70,8%, ч²=41,907 p=0,000), отрывы от лечения (89,2%, ч²=124,599, p=0,000). Наличие сопутствующей патологии, препятствующей назначению основных противотуберкулезных препаратов, явилось причиной смены режима химиотерапии в группах пациентов с впервые выявленным ИТЛ соответственно 8% и 9,2% (ч²=6,066 p=0,048).

По образовательному уровню имелась достоверная разница, так среднее образование имели пациенты от 8% среди пациентов первой группы до 30,8% третьей группы сравнения (ч²=12,106, p=0,002). Основная доля пациентов, страдающих туберкулезом, представлена неработающими лицами (от 26,2% до 66,2%, ч²=22,211, p=0,000). Работающий контингент в первой группе составили лишь 26% больных и 20% пациентов второй группы (ч²=18,000, p=0,000), однако в третьей группе сравнения основную массу составили лица, имевшие инвалидность по туберкулезу 67,7% (ч²=95,090, p=0,000). В браке состояло 48% пациентов первой и достоверно в 3 раза меньше пациентов с ФКТ (ч²=14,473, p=0,000), находились в разводе - до 23,1% второй группы сравнения, вдовцов было примерно равные доли до 6,2%. Лица, не имевшие семью либо сожительствующие, в группах сравнения достоверно реже встречались среди пациентов с благоприятным исходом туберкулеза (28%, ч²=10,698, p=0,005). Детей имели от 50,3% до 38,5% больных соответственно в группах сравнения (ч²=2,071, p=0,355). Оценивали свои материально-бытовые условия как удовлетворительные всего 78% пациентов первой группы и 60% больных третьей группы (ч²=5,550, p=0,062).

Большинство пациентов (66% - 87,7%) имели вредные привычки, характеризующие многих из них, как асоциальных личностей, и достоверно, способствующие хронизации туберкулеза (ч²=8,060, p=0,018). Курильщиками являлись до 84,6% больных (ч²=10,494, p=0,005), злоупотребляли алкоголем - до 70,8% (ч²=15,444, p=0,000), употребляли наркотические вещества до 13,9% в группах сравнения. Все пациенты в группах помимо туберкулеза имели различную сопутствующую патологию, большинство из них могли похвастаться не одним заболеванием (табл.1). Среди пациентов с ФКТ достоверно чаще встречались в 3 раза вирусный гепатит С (ч²=9,995, p=0,007), хроническая обструктивная болезнь легких в 4 раза (ч²=37,364, p=0,000), анемия - в 9 раз (ч²=22,460, p=0,000), кахексия регистрировалась в 13,9% больных (ч²=16,761, p=0,000).

Таблица 1. Частота встречаемости сопутствующей патологии среди пациентов в группах сравнения

Впервые выявленным больным инфильтративным туберкулезом легких при сохранении полости распада по истечении 6 и более месяцев химиотерапии было предложено проведение оперативных вмешательств, части из них операции были выполнены. Однако отдаленных результатов оперативного лечения мы не имеем. При сравнении групп у впервые выявленных пациентов оперативное лечение проведено в 23,1% случаев, против 6,2% больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких на ранних этапах их лечения и наблюдения в ПТД (ч²=14,031, p=0,000).

Выводы

Таким образом, можно выделить несколько факторов, способствующих хронизации туберкулезного процесса. Несмотря на то, что основным методом выявления туберкулеза у взрослых является ежегодная флюорография, до 60% хронических больных игнорировали этот метод и обследовались в срок свыше 3 лет, при этом большинство уже имели бронхо-легочные проявления. К развитию фиброзно-кавернозного туберкулеза приводило отсутствие приверженности к лечению, в результате чего наблюдалось прогрессирование заболевания и развитие лекарственной, в том числе множественной, устойчивости возбудителя. Среди людей, имевших хронический туберкулез, преобладали лица, имевшие инвалидность по туберкулезу, ведущие асоциальный образ жизни, достоверно чаще встречались хроническая обструктивная болезнь легких, вирусный гепатит С, анемия.