Применение функциональной мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике нестабильности позвоночно-двигательных сегментов сегментов шейного отдела позвоночника
Терновой С.К., Лычагин А.В.
Цель исследования: Оценка и сравнение информативности стандартной рентгенографии с функциональной пробой на сгибание и фМСКТ в лучевой диагностике нестабильности шейного отдела позвоночника.?Материалы и методы: В исследование включено 35 пациентов с клиническими признаками нестабильности шейного отдела позвоночника. Пациентам выполнялась стандартная рентгенография шейного отдела позвоночника с функциональной пробой и функциональная мультиспиральная компьютерная томография (фМСКТ). После выполнения исследований проводились оценка и сравнение полученных результатов.
Результаты: Метод фМСКТ, использованный для диагностики нестабильности позвоночно-двигательных сегментов (ПДС) шейного отдела позвоночника способ фМСКТ, позволяет повысить точность и информативность диагностики, в отличие от классического метода рентгенографии с функциональными пробами. При сравнении результатов хирургической коррекции у тех пациентов, которым предоперационно выполнялась рентгенография в 20,0% случаев во время оперативного вмешательства диагноз был уточнен и изменён, что привело к увеличению продолжительности операции. У тех пациентов, которым перед операцией проводилась фМСКТ, в 100% изначально был поставлен верный диагноз, что позволило определить точный объем хирургического вмешательства на дооперационном этапе.
Обсуждение: Метод фМСКТ позволяет повысить точность и информативность диагностики, в отличие от классического метода - рентгенографии с функциональными пробами, использование которого не позволяет осуществить точную оценку статики позвоночника и не обеспечивает возможности определения точного вентральных и дорсальных смещений позвонков.?Заключение: ФМСКТ шейного отдела позвоночника является методом выбора в диагностике нестабильности позвоночно-двигательных сегментов шейного отдела позвоночника. Методика позволяет оптимизировать диагностический алгоритм для данной группы пациентов и даёт возможность травматологам-ортопедам наиболее точно определять тактику и объем хирургического вмешательства при данной патологии.
Ключевые слова: фМСКТ, нестабильность позвоночно-двигательных сегментов, вертеброгенные боли.
Purpose of the study: The purpose of this work is to evaluate and compare the informativity of standard radiography with functional flexion breakdown and fCT in radiation diagnosis of cervical spine instability.?Materials and methods: The study included 35 patients with clinical signs of instability of the cervical spine. The patients underwent standard radiography of the cervical spine with functional breakdown and functional multispiral computed tomography (fCT). After the studies were completed, the results were evaluated and compared.
Results: The fCT method used to diagnose the instability of the vertebral motor segments (PDS) of the cervical spine using the FMSCT method allows to improve the accuracy and informativeness of the diagnosis, in contrast to the classical method x-ray with functional tests. When comparing the results of surgical correction in those patients who underwent preoperative X-ray in 20.0% of cases during surgery, the diagnosis was refined and changed, which led to an increase in the duration of the operation. In those patients who underwent fMSCT before the operation, a correct diagnosis was initially made in 100%, which made it possible to determine the exact amount of surgery at the preoperative stage.
Discussion: The fCT method allows to increase the accuracy and informativeness of diagnostics, in contrast to the classical method radiography with functional tests, the use of which does not allow for an accurate assessment of spinal static and does not provide the possibility of determining the exact ventral and dorsal vertebral displacements.?Conclusion: fCT of the cervical spine is a method of choice in the diagnosis of instability of the vertebral motor segments of the cervical spine. The technique allows optimizing the diagnostic algorithm for this group of patients and makes it possible for orthopedic traumatologists to most accurately determine the tactics and extent of surgical intervention in this pathology.
Key words: fCT, instability of the vertebral motor segments, vertebral pain.
Введение
Нестабильность шейного отдела позвоночника (ШОП) заключается в появлении патологической подвижности позвоночно-двигательного сегмента, в основе которой лежит повреждение основных структурных элементов, из-за чего происходит увеличение амплитуды нормальных движений, либо расширение степеней свободы движений вплоть до несвойственных ранее. Причиной нестабильности ШОП нередко становятся дегенеративные изменения, возникающие в процессе старения и как ответ на тяжелые профессиональные условия труда. Кроме того, появления патологической подвижности в шейном отделе позвоночника может быть связано с травмами, воспалительными процессами, опухолями, последствиями хирургических операций на позвоночнике, врожденными пороками и аномалиями развития, генетическими заболеваниями и др. Проявлениями нестабильности ШОП могут быть либо увеличение амплитуды нормальных движений, либо возникновение несвойственных новых степеней свободы движений. В результате нестабильности позвоночно-двигательного сегмента может развиться сдавление корешков спинномозговых нервов, спинного мозга или питающих их сосудов [1,2,3].
Согласно имеющимся данным, в 90% случаев основной причиной появления болевого синдрома в области позвоночника и шеи служит остеохондроз [4]. Данное заболевание весьма распространено как во всем мире, так и в нашей стране. Поражение лиц молодого возраста приводит к частичной или полной потере трудоспособности, в результате медицинские аспекты проблемы приобретают и экономический эффект, обуславливая её высокую медико-социальную значимость.
При появлении вертеброгенных жалоб на болевой синдром в области шеи дифференциальная диагностика остается до сих пор до конца не исследованной из-за большого многообразия неврологической симптоматики.
Сложной и до конца неисследованной является дифференциальная диагностика вертеброгенного характера жалоб при поражении шейного отдела позвоночника и многообразных неврологических его проявлений [4,5]. шейный отдел позвоночника томография
Нестабильность ШОП представляет собой важную медицинскую проблему ключевым фактором в решении которой является правильный диагностический поиск.
До появления высокоинформативных неинвазивных методов исследования, таких как компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, диагностика нестабильности шейного отдела позвоночника проводилась при помощи стандартной рентгенографии, в двух проекциях, с выполнением функциональной пробы на сгибание. При выполнении МСКТ и МРТ диагностика данной патологии стала более точной, однако изображение, полученное с помощью данных методик не позволяет судить непосредственно о степени нарушения биомеханики движений в шейном отделе позвоночника [6,7].
Возможности стандартных лучевых методов в диагностики нестабильности ШОП
На данный момент многие аспекты нестабильности ШОП изучены достаточно хорошо, и в литературе можно найти немало публикаций на эту тему, однако в плане диагностики данной патологии специалистом ещё не удалось прийти к консенсусу и вопрос верификации диагноза стоит весьма остро [8].
Существует разница между двумя понятиями - «смещение позвонков» и «нестабильность шейного отдела позвоночника». Первое - это то, что мы видим на рентгеновских снимках, отметим, что предсказать клиническую картину в зависимости от величины сдвига не всегда возможно, поскольку даже при минимальных смещениях позвонков иногда наблюдается развернутая клиническая картина.
Нестабильность шейного отдела позвоночника - это клиническое понятие, подразумевающее под собой развитие целого ряда синдромов: корешкового синдрома, шейной дискалгии, синдрома позвоночной артерии и прогрессирующую миелопатию [9].
Вопрос оценки стабильности повреждения является ключевым при установлении показаний к оперативному вмешательству.
В качестве клинических симптомов, при которых наличие нестабильности позвонков в шейном отделе позвоночника весьма вероятно и подразумевает направление пациента на дополнительное обследование, выделяют следующие: избыточная подвижность головы кзади, ограничение наклона головы вперед, одновременное движение шейных позвонков в нескольких плоскостях, гиперлордоз шейного отдела позвоночника, локальный болевой синдром при пальпации в проекции остистых отростков [10].
Для постановки диагноза нестабильности ШОП существует несколько скрининговых тестов, целью которых является выявление гипермобильности позвоночника и нестабильности связочного аппарата шеи [11]. Среди них наиболее распространены следующие: тест Sharp-Purser (SPT), тест на изгиб, пассивный тест на верхнее шейное сгибание и тест на латеральную стабильность [12]. Самым популярным среди них является тест SPT, который фигурировал в 5 крупных исследований. Однако, несмотря на широкое применение методики, научные работы, в которых она использовалась, продемонстрировали её недостаточную валидность. Специфичность теста была хорошей, соответственно, вероятность направления на лечение пациентов с отсутствием заболевания достаточно низкая. Однако для терапевтических целей большее значение имеет чувствительность, отражающая вероятность наличия ложноотрицательных вариантов. При таком раскладе пациенты, нуждающиеся в лечении, его не получат. Согласно анализу, чувствительность метода оказалось недостаточной, что значительно ухудшает дальнейших прогноз пациентов [13].
До появления компьютерной и магнитно-резонансной томографии рентгенография была основным методом выявления нестабильности ШОП. Стандартная рентгенография проводится в положении пациента стоя в двух взаимно перпендикулярных плоскостях, а также в двух косых проекциях. В некоторых случаях проведение рентгенограммы дополняют выполнением функциональных проб. Функциональная рентгенография позволяет визуализировать весь шейный отдел позвоночника, включая соединение С7/Т1 и демонстрирует >30° сгибания и разгибания [14]. К преимуществам данной методики можно отнести тот факт, что она позволяет оценить состояние каждого позвоночно-двигательного сегмента (ПДС) в отдельности [15,16].
У пациентов с признаками нестабильности ШОП выявляются следующие рентгенологические признаки: выпрямление физиологического лордоза, деформирующий ункоартроз, снижение высоты межпозвонковых дисков, склерозирование замыкательных пластинок, субхондральный склероз, краевые костные разрастания, спондилоартроз, сужение межпозвонковых отверстий и сужение позвоночного канала. Однако, на рентгенографии изменения костной ткани, связанные со снижением её плотности, можно наблюдать только когда значение показателя снижается на 30--40%, соответственно, при данном методе выявить минимальные нарушения не представляется возможным [17].
Использование функциональной рентгенографии до сих пор вызывает много споров у исследователей. Так, многие из них указывают на неадекватность результатов диагностического метода в 30-95% случаев [18-21]. Даже когда результаты адекватны, большая часть оказывается ложноположительной и вынуждает пациентов проходить ненужное им лечение [22,23].
Нередко для выявления нестабильности на рентгенограммах используется тест ADI (atlantodental interval - атлантодентальный интервал), однако и он имеет определенные ограничения в использовании. По данным Американской ассоциации радиологов, эталонное значение ADI для диагностики нестабильности составляет > 2,5-3 мм для взрослых и ADI> 4,5-5 мм для детей. Около 95% здоровых людей имеют ADI от 0,3 до 1,8 мм в сгибании, от 0,4 до 0,2 мм в нейтральном положении и от 0,3 до 2,2 мм при удлинении. При таком небольшом значении индекса сложно провести точные и объективные измерения, поэтому вероятность ошибок при использовании методики весьма высока [24].
В систематическом обзоре, включившем в себя 855 пациентов, были проанализированы результаты выполнения МРТ у пациентов после нормальной КТ. Из 115 аномальных результатов МРТ только три пациента требовали оперативного вмешательства, что подтверждает, что обнаруженные на МРТ изменения не всегда свидетельствуют о нестабильности ШОП [25].
К сожалению, даже качественные изображения шейного отдела позвоночника, полученные при использовании МСКТ и МРТ не всегда позволяют судить непосредственно о степени нарушения биомеханики движений в шейном отделе позвоночника. Часто отмечаются случаи, когда истинная картина заболевания уточняется уже интраоперационно, что ведет к значительному увеличению продолжительности операции, а в худшем случае, когда ни хирург, ни оснащение не подготовлены к изменению операционного плана - к рецидиву нестабильности и необходимости выполнения повторного вмешательства в дальнейшем.
Нами отмечено, что многие из приведенных диагностических методов имеют свои достоинства и недостатки, поэтому оправданным считается дифференциальный подход к применению того или иного исследования. Соответственно, существует острая необходимость в разработке диагностического алгоритма обследования больных с подозрением на нестабильность ШОП. Верификация подобных повреждений имеет первостепенное значение, т.к. в дальнейшем большинству пациентов показано хирургическое вмешательство, а неправильно поставленный диагноз может существенно осложнить его ход.
Диагностика нестабильности ШОП при помощи функциональной мультиспиральной компьютерной томографии (фМСКТ)
В 2016 году был разработан способ функциональной мультиспиральной компьютерно-томографической диагностики нестабильности позвоночно-двигательных сегментов (ПДС) [26,27].
ФМСКТ шейного отдела позвоночника проводится по запатентованному методу «Способ функциональной функциональной мультиспиральной компьютерно-томографической диагностики нестабильности позвоночно-двигательных сегментов шейного отдела позвоночника» на аппарате Toshiba Aquilion One (TSX-301C) со следующими параметрами исследования: толщина среза 0,5 мм, время одного оборота рентгеновской трубки 0,5 сек., время отведенное пациенту на выполнение функциональной пробы от 6 до 8 секунд. Лучевая нагрузка на пациента во время исследования составляет от 7,2 до 11,4 мЗв. Исследование дополнялось построением мультипланарных и 3D-реконструкций в движении.