Ребенок 3,5 лет, посещает детский сад, где зарегистрировано несколько случаев заболевания кишечными инфекциями.
Заболел остро: повысилась температура тела до 39°С, была повторная рвота и жидкий каловый стул с примесью слизи и зелени. К концу суток температура повысилась до 40,2°С, возникли судороги клонического характера, участился стул до 10 раз, появились прожилки крови в кале, боли в животе перед актом дефекации.
При поступлении в стационар: состояние тяжелое, отмечается общая вялость, сменяющаяся беспокойством.
В сознании, на вопросы отвечает неохотно. Кожа бледная, конечности горячие на ощупь. Язык густо обложен, сухой. Зев гиперемирован, наложений нет. В легких хрипы не выслушиваются, частота дыхания 40 в минуту, тоны сердца звучные, систолический шум на верхушке сердца. Живот мягкий, втянут, болезненный в левой подвздошной области. Печень выступает на +1,5+1,5+2,5 см из-под края реберной дуги, селезенка не увеличена. Сигмовидная кишка спазмирована, болезненная. Анус податлив, явления сфинктерита. Стул скудный, с большим количеством мутной слизи и сгустков крови. Не мочится, отмечается ригидность затылочных мышц, синдром Кернига и Брудзинского - положительные.
Общий анализ крови: НЬ - 150 г/л. Эр - 4,0х1012/л, Лейк - 9,6х109/л, п/я - 12%, с/я - 60%, э -2%, л - 20%, м - 6%, СОЭ - 32 мм/час.
Копрограмма: консистенция - жидкая, слизь - большое количество, кровь - большое количество, реакция кала - щелочная, стеркобилин (+), мышечные волокна (+), нейтральный жиро (+), жирные кислоты (-), мыла (+), крахмал (-), йодофильная флора (++), лейкоциты - 30-50 в п/з, эритроциты - до 100 в п/з, яйца глистов - отрицательно.
Вопросы:
Поставьте клинический диагноз с указанием ведущего синдрома, определяющего тяжесть заболевания.
Острая кишечная инфекция неуточненной этиологии, энтероколитическая форма, тяжёлой степени. Менингизм. Энцефалическая реакция (нейротоксикоз). Эксикоз 2 ст
Клинически-шигеллез.
Диагноз поставлен на основании:
Данных эпид.анамнеза: в детском саду зарегистрировано несколько случаев заболевания кишечными инфекциями
острого начала заболевания с повышения t до 39°С, повторной рвоты, жидкого калового стула с примесью слизи и зелени, возникновения на второй день судорог тонического характера, спазматических болей в животе перед актом дефекации и прожилок крови в стуле;
данных клинического осмотра: интоксикационный синдром (вялость, бледность, повышения t), нейротоксикоз (острое внезапное начало с повышением температуры, общемозговые и менингеальные симптомы, бледность, тахикардия, беспокойство, нарушение микроциркуляции, тонические судороги), синдром водно-электролитных нарушений (сухость кожи и слизистых, снижение тургора тканей); признаки дистального колита (живот втянут, болезненный в левой подвздошной области, сигмовидная кишка спазмирована в виде тяжа, болезненная, анус податлив);
лабораторных данных: в гемограмме нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ; в копрограмме – стеаторея, наличие слизи, йодофильной флоры, повышение лейкоцитов, эритроцитов.
Ведущий синдром - общетоксический (с преобладанием нейротоксикоза).
Объясните патогенез возникновения неврологических синдромов.
Эндотоксины шигелл обладают тремя видами токсичности: энтеро-, нейро- и цитотоксичностью. В желудке происходит гибель шигелл с освобождением эндотоксина, который, всасываясь в кровь, приводит к развитию общетоксического синдрома. Поражение ЦНС осуществляется в результате действия экзо- или эндотоксина на интерорецепторы сосудов. Токсикоз проявляется нарушением периферического кровообращения и развитием отека–набухания головного мозга с неврологическими расстройствами от возбуждения до судорог.
Предполагаемая этиология заболевания.
Шигеллы (вероятнее всего Григорьева-Шига). Предположительный источник инфекции – больной ребенок в детском саду, пути передачи – контактно-бытовой. Однако могут быть и S. sonnei, S. Flexneri
Оцените результаты проведенного обследования, назначьте дообследование.
ОАК: повышенное СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево (свидетельствует о бактериальной инфекции, острой интоксикации).
Копрограмма: непереваренный стул с кровью и слизью.
Лабораторная диагностика:
Наиболее достоверный метод лабораторной диагностики шигеллёза -выделение копрокультуры шигелл (проводят забор частиц испражнений, содержащих слизь и гной).. Результаты бактериологического исследования можно получить не ранее чем через 3 - 4 дня от начала заболевания.
Выделение гемокультуры имеет значение при шигеллёзе Григорьева-Шиги. В некоторых случаях гастроэнтеритов, предположительно шигеллёзной этиологии, проводят бактериологическое исследование промывных вод желудка.
Серологическое исследование с помощью РА или РПГА. Диагностическим считают нарастание антител в парных сыворотках, взятых в конце первой недели болезни и через 7-10 сут, и увеличение титра в четыре раза.
Также используют ИФА, РКА.
Вспомогательный метод диагностики — копрологическое исследование, при котором обнаруживают повышенное содержание нейтрофилов, их скопления, наличие эритроцитов и слизи в мазке.
Назначьте лечение (неотложные мероприятия, средства этиотропного и
патогенетического воздействия).
Неотложные мероприятия:
антипиретики (анальгин 50% – 0,6 мл; папаверин 2% – 1,0; супрастин 2% – 0,5 в/м),
физические методы охлаждения,
противосудорожная терапия (реланиум в/м 0,5% – 0,3 мг/кг.),
глюкокортикоиды (преднизолон – 2 мг/кг или дексаметазон 0,5 мг/кг в/в через 6 часов).
Этиотропная терапия:
Шигеллез, гемоколит независимо от возраста – показание для назначения антибиотиков
Энтерофурил энтерально 200 мг 3 раза в день, 7 дней
Пробиотики (линекс 1капс. 3 раза в день после еды или бифидумбактерин – форте по 1 капс. 3 раза внутрь во время еды).
После антибактериальной терапии курс дизентерийного бактериофага (по 1 табл. × 3 раза внутрь, курс 5 дней).
В качестве этиопатогенетической терапии используем энтеросорбенты: смекта по 1 пакетику (в 100 мл воды) 3 раза в день.
Патогенетическая терапия выполняет задачи дезинтоксикации, коррекции водноэлектролитных нарушений, восстановления микроциркуляции, борьбы с гиповолемией, метаболической коррекции.
Патогенетическая терапия нейротоксикоза:
Показание для парентеральной регидратации: сочетание эксикоза (любой степени) с тяжелой интоксикацией.
При эксикозе II. внутривенно вводится 50%, а остальная жидкость дается в виде питья. В возрасте 3,5 лет суточная потребность в жидкости около 150 мл/кг/сут, вес около 17 кг, т.е. суточный объём жидкости – 2550 мл. 1275 мл – в виде питья и 1275- в виде в/в инфузии.
Оральная регидратация – например Регидрон Био. Регидрон следует чередовать с питьём кипячёной воды, лечебно-столовой минеральной воды без газа, отвара шиповника и пр. во избежание развития солевой лихорадки.
В/в инфузия: 10% р-р глюкозы с инсулином + Рингера в соотношении 1:1
Скорость инфузии: I этап: в первые 1-2 часа – 10-30 мл/кг/час (не более ½ ОД) ; II этап 6 – 7 час - скорость нормогидратации ; III этап – 16 час скорость дегидратации.
Контроль и коррекция: при улучшении периферического пульса, повышении систолического АД, восстановлении диурезаувеличение оральной регидратации и отмена инфузионной терапии.
Длительность ИТ: от 2 до 5 дней.
Борьба с отеком мозга: 15% маннитол 0,5-1 г /кг или 25% сульфат магния 0,2 мл/кг или 2% лазикс 1 мг/кг.
При признаках надпочечниковой недостаточности: глюкокортикоиды 10 мг/кг/сут по преднизолону коротким курсом до улучшения состояния.
Купирование возбуждения, судорог: 0,5% диазепам – 0,1-0,2 мг/кг (макс – 0,6 мг/кг за 6 часов)
В качестве антигипоксического и детоксицирующего средства показано применение 1,5% раствора реамберина в дозе 10 мл/кг/сут.
Правила выписки:
больные из декретированных групп и дети, посещающие ДДУ, школы интернаты, выписываются не ранее 3-х дней нормального стула и 1 отрицательного бак. посева испражнений, проведенного через 1-2 дня после окончания лечения;
лица, не относящиеся к декретированной группе, и школьники (кроме школ-интернатов) выписываются после клинического выздоровления. Необходимость бактериологического обследования определяется врачом-инфекционистом.
Допуск в коллектив:
при оформлении ребенка в ДДУ бактериологическое обследование не проводят при наличии справки об отсутствии контакта с больным ОКИ;
прием детей, возвращающихся в ДДУ после любого перенесенного заболевания (при отсутствии в детском саду свыше 5 дней), разрешается только при наличии справки от участкового педиатра с указанием причины отсутствия;
реконвалесценты допускаются в ДДУ при наличии 1-го отрицательного бак.анализа;
дети, перенесшие обострение хронической дизентерии, допускаются в детский коллектив при нормальном стуле в течение 5 дней, хорошим общим состоянием, нормальной температуре и 1 отрицательным бактериологическим посевом испражнений.
изоляция контактных не проводится;
при возникновении первого случая заболевания контактные лица не обследуются, карантин не накладывается;
бактериальное обследование контактных обязательно при регистрации первого случая острой дизентерии в детских яслях, ясельных группах детских садов, эпидемически значимых объектах;
при возникновении вспышки заболевания (более 3-х случаев) накладывают карантин на 7 дней, проводят комплексное обследование всех детей, персонала группы и работников пищеблока с однократным посевом испражнений на дизентерию в первые 3 дня от момента контакта с больными.
Текущая дезинфекция проводится 1% раствором хлорной извести или 1% раствором хлорамина – экспозиция 60 мин.
Заключительная дезинфекция проводится.
Активная иммунизация: специфическая профилактика не разработана.
Постэкспозиционная профилактика: в период подъема заболеваемости контактным детям дают дизентерийный бактериофаг: с 1 года до 3 лет – по 1 табл. 2 раза в день, старше 3-х лет – 2 табл. 2 раза в день два дня в неделю (понедельник, пятница).
Специфическая профилактика шигеллезов: вакцина «Шигелвак» (формирование иммунитета к шигеллезу Зонне) применяется у детей старше 7 лет – по 0,5 мл однократно в/м в наружную поверхность верхней трети плеча или глубоко подкожно.
Пациент ребёнок 5 месяцев, вес – 7 кг. Обратились на третий день болезни с жалобами на отказ от еды, рвоту до 4 раз в сутки, вялость, подъём температуры до 37,6°С. Из анамнеза известно, что мальчик родился в срок 40 недель с весом 3200 г. С трёхмесячного возраста находился на искусственном вскармливании, в весе прибавлял хорошо, перенес ОРВИ в 2 месяца. Заболевание началось с подъема температуры до 37,3°С, рвоты съеденной пищей. На вторые сутки появился жидкий стул, который вскоре принял водянистый характер с примесью слизи (до 6 раз в сутки). В течение заболевания отмечалась периодически повторяющаяся рвота - 2-3 раза в сутки. При осмотре состояние было расценено как среднетяжелое. Температура - 37,4°С. Ребёнок вяловат, бледен, периодически беспокоен. Пьет неохотно. Кожа чистая, сухая. Расправление кожной складки замедленно. Язык обложен, сухой. Большой родничок не западает. Сердечные тоны звучные, ритмичные, ЧСС – 146 в минуту. Живот умеренно вздут, при пальпации определяется урчание по ходу тонкого кишечника, печень и селезёнка не увеличены. Анус сомкнут. Стул жидкий, водянистый, с незначительным количеством слизи. Диурез в норме. В клиническом анализе крови: эритроциты – 5,0×1012/л, гемоглобин – 126 г/л, цветовой показатель – 0,9, лейкоциты – 8,4×109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 5%, сегментоядерные нейтрофилы –42%, лимфоциты – 48%, моноциты – 5%, СОЭ – 15 мм/ч.
Вопросы:
Сформулируйте полный клинический диагноз.
Острая кишечная инфекция неуточненной этиологии, гастроэнтеритическая форма, тяжелой степени.
Токсикоз с эксикозом 1-2 ст.
(предположительно ротавирусная инфекция)
Диагноз поставлен на основании:
Общетоксического синдрома (острое начало заболевания, повышение t до 38,6°С, вялость, бледность, периодическое беспокойство, отсутствие аппетита).
Синдрома гастроэнтерита (рвота до 4 раз/сут., вздутие живота, урчание, стул водянистый с примесью слизи до 6 раз в сутки, живот вздут, урчание по ходу тонкого кишечника);
Синдрома дегидратации (язык обложен и сухой, расправление кожной складки замедлено, ребёнок вяловат, бледен, периодически беспокоен, пьёт неохотно, ЧСС – 146 в минуту).
Лабораторные исследования
обнаружение ротавируса и его антигенов в фекалиях (методом ИФА, РЛА), обнаружение вирусной РНК в копрофильтратах (ПЦР),
обнаружение специфических антител (диагностическое нарастание титра) в сыворотке крови (ИФА, РНГА, РСК).
Бактериологическое исследование кала и (при наличии) – рвотных масс – с целью диф. диагностики с бактериальными ОКИ
копрограмма (изменения соответствуют поражению тонкого кишечника и заключаются в обнаружении большого количества перевариваемой и неперевариваемой клетчатки, нейтрального жира, зерен крахмала, мышечных волокон. Слизь, примесь лейкоцитов и эритроцитов наблюдается редко).
Определите тяжесть заболевания.
Тяжелая степень заболевания - с учетом грудного возраста ребенка и токсикоза с эксикозом (температура повышается до фебрильных цифр, рвота обычно предшествует появлению кишечного синдрома, бывает повторной или многократной, сохраняется 1-2 дня, стул с первого дня болезни учащен до 5-10 раз в сутки, разжиженный, затем водянистым, обильным; длительность диареи 1-3 дня. Наличие диареи и рвоты определяет развитие эксикоза I-II степени чаще по изотоническому варианту.)
Оцените тяжесть обезвоживания у больного.
Эксикоз I-II степени:
Потеря массы - незначительная
Стул до 6 раз в сутки
Повторная рвота
Вялость, заторможенность с периодическим беспокойством
Язык обложен, сухой
Тургор тканей снижен
Большой родничок не западает
Умеренная тахикардия
Диурез – в норме
Температура – субфебрилитет
Назначьте лечение, составьте план проведения регидратационной терапии для данного больного.
Госпитализация в инфекционный стационар.
Режим постельный
Диета. Если на искусственном вскармливании, то кратность кормлений остается прежней.
Этиотропная терапия:
- Лиофилизат для приготовления раствора «КИП» (комплексный иммуноглобулиновый препарат) по1 дозе 2 раза в день, 5 дней.
ИЛИ
- Суппозитории «Виферон» по 1 свече (150тыс. ед.) 2 раза в день 5 дней.
Первоначально стоит провести специфическую диагностику на наличие вирусной инфекции. Если она не подтверждается, то тогда уже следует думать о кишечных инфекциях бактериальной этиологии.
В общем анализе крови нейтрофилез, ускорение СОЭ, поэтому не исключена бактериальная этиология, необходимо рассмотреть вопрос о назначении кишечных антисептиков.
Патогенетическая терапия
- Оральная регидратация (растворы ORS 200, Хумана электролит, Гидровит, Супер -ОРС). Раствор следует давать небольшими порциями по 2-3 ч/л через каждые 3-5 минут, но не более 100 мл за каждые 30 мин регидратации. Жидкость – комнатной температуры.
Всего на сутки = 170 мл/кг/сут * 7 кг = 1190 мл
Оральная регидратация при наличии обезвоживания 1-2 степени проводится в два этапа:
I этап: в первые 6 часов проводится ликвидация существующего дефицита массы тела ребенка за счет эксикоза.
II этап – поддерживающая терапия, которая проводится в зависимости от продолжающихся потерь жидкости и солей со рвотой и испражнениями.
Ориентировочный объем раствора для поддерживающей терапии в последующие 18 часов первых суток оральной регидратации равен 100 мл/кг массы тела в сутки.
Общий объем жидкости в последующие дни (до прекращения жидкого стула) равен объему физиологической потребности ребенка данного возраста + объем патологических потерь со рвотой и стулом, который ориентировочно составляет 10 мл/кг на каждое испражнение.