Функциональные нарушения двигательной активности пищеварительного тракта и их коррекция с использованием остеопатического воздействия у больных целиакией
Орешко А.Ю.1, Мохов Д.Е.2,3, Орешко Л.С.2, Трегубова Е.С.2,3, Селиверстов П.В.2, Семенова Е.А.2
1 ЧОУ ДПО «Институт остеопатии», Россия, г. Санкт-Петербург
2 ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», Министерства здравоохранения Российской Федерации, Россия, г. Санкт-Петербург
3 ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет», Россия, Санкт-Петербург
В статье представлены результаты оценки клинической эффективности методов остеопатической коррекции в лечении моторно-эвакуаторных расстройств пищеварительного тракта у пациентов с целиакией на основании сравнения клинических и инструментальных данных.
Материалы и методы: обследовано 26 больных с целиакией в возрасте от 18 до 35 лет, у которых при общеклиническом, эндоскопическом и ПЭГЭГ -- исследованиях были выявлены расстройства двигательной активности пищеварительного тракта. Обследованным проводилось 5 сеансов остеопатического лечения, направленного на коррекцию моторно-эвакуаторных расстройств желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
Результаты: у обследованных выявлены нарушения тканевой подвижности, свидетельствовавшие о региональных соматических дисфункциях, а также комбинированные нарушения моторики верхних и нижних отделов пищеварительного тракта в обе фазы исследования ПЭГЭГ. Использование остеопатической коррекции соматических дисфункций, направленной на мобилизацию компенсаторно-приспособительных механизмов организма, оказалось эффективным для купирования гастроэнтерологической симптоматики, нормализации пропульсивной и тонической активности ЖКТ.
Заключение: остеопатическая коррекция может быть использована в лечении пациентов с нарушением моторики пищеварительного тракта.
Ключевые слова: остеопатическая коррекция, соматические дисфункции, моторно-эвакуаторные функции пищеварительного тракта, целиакия
The article presents the results of clinical eff ectiveness of osteopathic correction methods in the treatment of motor-evacuation disorders of the digestive tract in celiac patients based on a comparison of clinical and instrumental data.
Materials and methods: 26 patients with celiac disease aged from 18 to 35 years old, in which General clinical, endoscopic and PEGEG studies revealed disorders of motor activity of the digestive tract. The examined patients had been carried out 5 sessions of osteopathic procedures to correct their motor-evacuation disorders of the gastrointestinal tract (GI).
Results: the examined patients were observed to have osteopathic disorders, indicating regional somatic dysfunction and combined motility disorders of the upper and lower digestive tract in both phases of the PEGEG. The use of osteopathic correction, aimed at mobilizing the compensatory-adaptive mechanisms of the body, was effective for discontinuing gastroenterological symptoms, normalization of propulsive and tonic activity of the gastrointestinal tract.
Conclusion: osteopathic correction can be used in the treatment of patients with motility disfunction of the digestive tract.
Keywords: osteopathic methods, somatic dysfunction, motor-evacuation functions of the digestive tract, celiac disease
остеопатический коррекция пищеварительный целиакия
Нарушениям двигательной активности органов пищеварения в современной гастроэнтерологии уделяют большое внимание. Это объясняется тем, что различные нарушения моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта могут выступать как в роли первичного патогенетического, так и вторичного фактора, и способствовать возникновению многих распространённых гастроэнтерологических заболеваний. Для физиологических систем с множеством внутренних взаимосвязей характерна иерархия механизмов управления - функциональные связи между органами пищеварения прослеживаются в моторно-эвакуаторной деятельности, кровоснабжении этих органов, секреторной деятельности желудка, процессе всасывания, переваривания и других функциях. Тесная взаимозависимость органов пищеварения затрудняет изолированное функционирование и изучение функций органа, как в норме, так и при различных заболеваниях. Моторно-эвакуаторная деятельность пищевода, желудка и кишечника является составляющей так называемого пищеварительного конвейера, под которым подразумевают последовательную цепь механической и физико-химической переработки нутриентов и всасывание продуктов их гидролиза. Нарушения моторики различных отделов пищеварительной трубки, а также деятельности сфинктерных аппаратов приводят к отклонениям в работе пищеварительного тракта, влияют на полостное и мембранное пищеварение, всасывание основных пищевых ингредиентов, витаминов, макро- и микроэлементов, изменяют водный баланс [1,2,3]. Все процессы пищеварения обеспечиваются сократительной активностью и перераспределением давления за счет сложных перистальтических сокращений мышечного аппарата, сокращением и расслаблением сфинктеров. Двигательная активность и продвижение пищи обеспечивается всеми типами регуляции: гладкомышечной мускулатурой, интрамуральной нервной системой, деятельностью сфинктеров, парасимпатическими и симпатическими влияниями, складчатостью слизистой оболочки, движением ворсинок и микроворсинок [4]. В случае если регуляция моторики пищеварительного тракта осуществляется за счет собственных гладкомышечных клеток стенки пищеварительной трубки - говорят о миогенной регуляции. Физиологической основой миогенной регуляции является автоматия гладкомышечных клеток-водителей ритма и согласованное сокращение продольных и циркулярных гладких мышц, обеспечивающих поддержание тонуса мышц желудка и кишки. Тонические сокращения и перистальтические волнообразные сокращения по типу длительного напряжения мышц разных отделов желудка и кишки обеспечивают перемешивание и продвижение содержимого желудка и распространение от кардиальной части к пилорическому отделу и продвижение химуса по отделам кишки от дистального отдела к каудальному. Главную роль в эвакуации пищи из желудка в ДПК играет антральная систола или, так называемая, координация, распространяющаяся в сторону кишечника [5].
Нервная регуляция осуществляется рефлекторно при раздражении рецепторов, начиная с полости рта, пищевода, желудка, тонкой кишки.
Иннервация обеспечивается экстрамуральными волокнами (блуждающими, чревными, диафрагмальными) нервов и интрамуральной нервной системой, что создает координированную деятельность парасимпатического и симпатического звеньев нервной регуляции и условия для нормальной перистальтики [6]. В парасимпатической системе контроль осуществляется через блуждающий нерв, волокна парасимпатической нервной системы от продолговатого мозга приходят к ганглиям межмышечного нервного сплетения в центрах спинного мозга, и последовательно инициируются первичная перистальтика пищевода, открытие нижнего пищеводного сфинктера, рецептивное и адаптивное расслабление желудка, а в целом происходит усиление моторики. Симпатическая система осуществляет адренергический контроль волокнами в составе блуждающих нервов и чревных нервов, тормозит моторику, уменьшает давление в нижнем пищеводном сфинктере, а также угнетает перистальтические движения тела желудка и его антрального отдела. Интрамуральное сплетение, представленное подслизистым (мейснерово) и межмышечным (ауэрбахово) и подсерозное (воробьево), осуществляют тесную связь между соединительной тканью, кровеносными и лимфатическими сосудами и обуславливает координированное действие мышечной системы органов пищеварения. Наряду с миогенной и нервной регуляцией в поддержании моторной деятельности пищеварительного тракта значимое место занимает и гуморальная регуляция. Стимуляция функий моторики смежных органов (двенадцатиперстная кишка, желудок, желчевыводящие пути, поджелудочная железа) происходит под влиянием гастрина, мотилина, серотонина и инсулина, а торможение указанных функций обеспечивается влиянием секретина, холецистокинина и адреналина. Особая роль в стимуляции перистальтических сокращений принадлежит мотилину (полипептидному гормону), который секретируется энтерохромафинными клетками, расположенными в дне крипт слизистой оболочки двенадцатиперстной и тощей кишки. Чрезвычайно важным является влияние мотилина на синхронизацию моторики верхних отделов органов пищеварения и системы желчеотделения, которая включает систему желчь - желчные кислоты - раздражение слизистой оболочки ДПК - вывыделение мотилина - индукция миоэлектрического моторного комплекса (ММК). Мотилин регулирует сократительную функцию желчного пузыря и, таким образом, его недостаточность объясняет феномен развития гипомоторной дискинезии кишечника при любых холестатических процессах, в том числе функциональных расстройствах [7]. Таким образом, взаимодействие миогенной, нервной и гуморальной регуляции является основным условием нормальной функции пищеварительного тракта [8].
Деятельность пищеварения реализуется взаимосвязанными функциями пищеварительного тракта и механизмами рефлекторного и гуморального управления этими функциями. Несмотря на относительную самостоятельность функционирования различных отделов органов пищеварения, все они находятся в тесной анатомо-функциональной взаимосвязи, а изменения в одном из органов способствуют развитию патологического процесса в каждом из них. Это подтверждается единой симпатической иннервацией, которая начинается в боковых рогах спинного мозга, его торако-люмбального отдела и оканчивается в чревном ганглии, верхнем брыжеечном ганглии и нижнем брыжеечном ганглии.
Все это объясняет интерес введения в клиническую практику исследования электрической активности органов пищеварения, которое представляется важным для оценки состояния органов пищеварения и системного подхода индивидуализации терапии патологии органов пищеварения [9].
Характеризуя изменения моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта, следует выделять как изолированные изменения со стороны тонуса желудка, ДПК, сократительной и перистальтической активности различных отделов пищеварительной трубки и работы сфинктерного аппарата, так и нарушения в различных их комбинациях. Нарушение каждого из компонентов двигательной активности пищевода, желудка может приводить к появлению соответствующей клинической симптоматики.
Нарушение пропульсивной перистальтики верхних отделов приводит к появлению чувства тяжести и переполнения в эпигастрии после еды, эпигастральной боли, быстрого насыщения, отрыжки и регургитации. Признаком повышения тонуса является эпигастральная боль, тошнота и спазматические абдоминальные боли. Нарушение рецептивного и адаптивного расслабления желудка вызывает чувство раннего насыщения, в ряде случаев тошноту и рвоту. Вследствие нарушения антродуоденальной координации появляются тяжесть в эпигастрии, вздутие живота, отрыжка, срыгивания [10,11].
Исходя из вышеизложенного, хроническая патология органов пищеварения является результатом нарушения механизмов рефлекторного и гуморального управления, и сопровождается формированием соматических дисфункций с преобладанием патобиомеханических нарушений опорно-двигательного аппарата - нарушением биомеханики в шейном, грудном, поясничном отделах позвоночника, дистонией диафрагмы, мышц живота, вызывающих застой крови, лимфы, что поддерживает имеющиеся нарушения моторики пищеварительного тракта [11,12]. Остеопатическая коррекция соматических дисфункций обеспечивает нормализацию деятельности различных отделов пищеварительного тракта и улучшает их иннервацию. Именно это обусловливает необходимость взаимодействия врачей-остеопатов и гастроэнтерологов в лечении функциональных нарушений.
Основой остеопатического воздействия является коррекция соматических дисфункций, направленная на восстановление анатомо-функциональных взаимосвязей органов и тканей организма [13-16], в том числе - гармонизация функционирования вегетативной нервной системы (симпатической и парасимпатической), рецептивной рефлекторной релаксации гладкой мускулатулы и сфинктерного аппарата на уровне патобиомеханических изменений, направленных на улучшение работы органов пищеварения [17,18,19].
Многочисленные исследования в изучении целиакии показали, что при этом заболевании возникают различные нарушения двигательной активности пищеварительного тракта, приводящие к развитию недостаточности сфинктерного аппарата и возникновению патологических рефлюксов [20].
Учитывая тот факт, что органы пищеварения обладают электрической активностью, определяющей ритм и интенсивность мышечных сокращений и моторики в целом, наиболее доступным и неинвазивным методом оценки моторики верхних отделов органов пищеварения является периферическая электрогастроэнтерография (ПЭГЭГ). Этот метод основан на регистрации изменений электрического потенциала органов пищеварения, позволяющий оценить электрическую активность (ЭА) желудка, ДПК и кишечника, коррелирующую с моторно-эвакуаторной функцией этих отделов ЖКТ [21,22].
Несмотря на то, что кратковременные наблюдения моторики не позволяют получить полное представление о состоянии органов, для оценки результативности остеопатической коррекции нарушений двигательной активности пищеварительного тракта этот метод является перспективным.
Цель исследования: изучение нарушений двигательной активности пищеварительного тракта и их коррекция с использованием остеопатического воздействия у пациентов с целиакией.
Материалы и методы исследования
Под наблюдением было 26 пациентов в возрасте от 18 до 35 лет, которые находились на стационарном и амбулаторном обследовании в гастроэнтерологическом отделении клиники ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И. И. Мечникова с диагнозом целиакия. Диагноз целиакии устанавливали по наличию более двух из следующих критериев: определение антител к тканевой трансглютаминазе в сыворотке крови, наличие морфометрических изменений биопсийного материала двенадцатиперстной кишки и комбинации молекулы гаплотипа DQ2/ DQ8.
Общая характеристика обследованных
В исследование были включены 26 пациентов с целиакией, у которых при общеклиническом и ПЭГЭГ - исследованиях были выявлены расстройства двигательной активности пищеварительного тракта. Среди них было 10 (38,5%) мужчин и 16 (61,5%) женщин.