Средний возраст больных составил 26,5±2,1 года.
Все исследования выполнены с информированным согласием пациентов и соответствуют этическим нормам Хельсинской декларации (2000 г.) и Приказу Министерства здравоохранения РФ № 266 от 19.06.2003 г.
Методы клинического обследования
Клиническое обследование заключалось в традиционной оценке жалоб, сборе анамнеза заболевания и жизни, объективном осмотре.
Методы остеопатического обследования и лечения
Остеопатическая диагностика осуществлялась в соответствии с клиническими рекомендациями (2015) и включала сбор жалоб, осмотр остеопатический визуальный и остеопатическое обследование.
Остеопатическое обследование включало проведение активных и пассивных тестов, глобальное фасциальное «прослушивание», обследование позвоночника по Митчеллу, проведение фасциального «прослушивания» брюшной полости, диагностику мобильности и мотильности желудка, двенадцатиперстной кишки, печени, диагностики связочного аппарата печени, кишечника, проведение теста «трех объемов», теста ригидности суставов, оценку краниального, кардиального и торакального ритмических импульсов. Также проводились пальпация/перкуссия мышечного тонуса; оценка трансляции шейного отдела позвоночника; оценка мобильности висцеральных масс абдоминального, торакального регионов, висцерального ложа шеи; обследование кранио-сакральной системы (оценка синхронности, ритма, амплитуды и силы эндогенного краниального ритма, оценка паттернов черепа); локальные специфические тесты.
Остеопатическая коррекция проводилась с учетом выявленных у пациентов соматических дисфункций, носило индивидуальный характер. Каждый пациент получил в среднем 5 сеансов с интервалом в одну неделю.
Методы инструментальных исследований
Фиброэзофагогастродуоденоскопия: проводилась с применением гибкого фибродуоденоскопа фирмы “Olympus” модели GIF-Q-160 (Япония), с помощью которого изучалось состояние слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, косвенно оценивалась моторно-эвакуаторная и секреторная функция желудка.
Периферическая электрогастроэнтерография: исследование выполняли с помощью гастроэнтеромонитора, регистрация электрических потенциалов пяти отделов желудочно-кишечного тракта с поверхности кожных покровов обследуемого. План расшифровки: сравнение полученных средних значений показателей с референтными значениями; оценка динамического изменения показателей во время исследования по графикам соответствующих показателей; оценка вейвлет-преобразования электрического сигнала; оценка ответа желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) на остеопатическое воздействие; оценка функционального состояния сфинктерного аппарата нижнепищеводного и дуоденогастрального в обе фазы исследования.
Результаты исследования
Анализ полученных данных показал, что обследуемые с расстройствами моторики органов пищеварения предъявляли разнообразные жалобы на: нарушение стула - 24 (92,3%) пациента, вздутие живота - 26 (100%) пациентов, изжогу - 17 (65,4%) пациентов, отрыжку - 12 (46,2%) пациентов, эпигастральную боль - 14 (53,8%) пациентов, боль в правом подреберье - 9 (34,6%) пациентов и абдоминальную боль отмечал 21 (80,8%) пациент (рис. 1).
Всем пациентам проводилось остеопатическое обследование, по результатам которого выявлены региональные и локальные соматические дисфункции: нарушения подвижности и податливости отделов позвоночника: шейного - у 16 (61,5%) человек и грудного - у 19 человек (73,1%), грудно-поясничного перехода - у 21 (80,8%) человек, нижних ребер - у 13 (50,0%) человек, купола и ножек диафрагмы - у 23 (88,5%) человек, желудка - у 11 (42,3%) и ДПК - у 19 (73,1%) человек (рис. 2).
Для оценки двигательной активности пищеварительного тракта пациентам проводилась ПЭГЭГ с определением показателей относительной тонической активности (Pi/Ps) каждого отдела пищеварительного тракта, ритмичности сокращений (Kritm), коэффициента соотношения (Pi/Pi+1), отражающих тонус, пропульсивность сокращений и координированность работы отделов пищеварительного тракта. Исследование проводилось в две фазы натощак и после стандартной пищевой стимуляции.
Оцениваемые показатели ПЭГЭГ больных целиакией сравнивались с контрольными значениями здоровых лиц (табл. 1). Так, у больных целиакией с симптомами изжоги, отрыжки и эпигастральной боли регистрировали повышенные показатели тонической активности (Pi/Ps) желудка (31,27±6,41 и 23,41±10,2, р<0,001) и двенадцатиперстной кишки (2,90±1,75 и 2,1±1,2, р<0,01, соответственно), что соответствовало повышению тонуса желудка и двенадцатиперстной кишки. Показатели ритмичности сокращений (Kritm) желудка и ДПК (2,34±2,10 и 1,49±0,5, р<0,001) были значимо выше у больных целиакией по сравнению с контрольными значениями (9,89±7,71 и 6,9±0,5, р<0,001, соотвественно), что указывало на нарушение пропульсивности моторики верхних отделов. Показатель коэффициента соотношения (Pi /Pi+1), отражающий координированность сокращений желудок/ДПК был также повышенным по сравнению с таковым контрольных значений (19,19±11,15 и 17,4±5,7, р<0,001), что указывало на нарушение координированности сокращений в этом сегменте ЖКТ. Во вторую фазу исследования после приема пищи у больных целиаикей зарегистрирован недостаточный и неадекватный ответ желудка по мощности (Pi/Ps) и недостаточный прирост коэффициента ритмичности (Kritm) на стандартную пищевую стимуляцию, что свидетельствовало о гипотоническом и гипокинетическом типе нарушения моторики данного сегмента ЖКТ. Повышенные показатели коэффициента соотношения желудок/ДПК отмечены у пациентов с отрыжкой и изжогой, расцениваемые как критерии гастроэзофагеального рефлюкса.
Данные по результатам вейвлет-анализа, у обследованных свидетельствовали о наличии ГЭР и ДГР, подтверждением которых явилась регистрация гиперхромных осцилляций на частоте желудка и ДПК. В первую фазу исследования у 17 (65,4%) больных выявлены признаки ГЭР, у 16 (61,5%) человек - признаки ДГР, из которых в 43,8% случаев ДГР имели множественный характер. После пищевой стимуляции наблюдалось снижение частоты рефлюксов ГЭР от 65,4% до 23,1%, в то время как частота ДГР у пациентов до и после пищевой стимуляции оставалась без существенной динамики, в том числе не изменилась частота множественных рефлюксов. Клиническими признаками неэффективности сфинктеров у пациентов явились изжога, отрыжка кислым, боль и жжение в эпигастральной области, обусловленные градиентом внутригрудного и внутрибрюшного давления и гипертонусом желудка и двенадцатиперстной кишки.
Таким образом, у пациентов на фоне соматических дисфункций наблюдались комбинированные нарушения моторики верхних и нижних отделов пищеварительного тракта по типу гипертонической дискинезии желудка и ДПК натощак и после пищевой стимуляции, по гипотоническому и гипокинетическому типу толстой кишки и гастроэзофагеальные и дуоденогастральные рефлюксы, что подтверждалось результатами ПЭГЭГ. Гиперкинетические изменения двигательной активности гастродуоденального комплекса формируют патологические рефлюксы, лежащие в патогенезе формирования синдрома желудочной диспепсии.
Для устранения соматических дисфункций и моторно-эвакуаторных нарушений проводилась остеопатическая коррекция с использованием различных техник. Эффектами остеопатического воздействия явилась нормализация архитектоники соединительной ткани, которая приводит не только к улучшению крово- и лимфоообращения, функции органов, но и к изменению возбудимости рецепторов и нормализации рефлексов. Для объективизации влияния остеопатического воздействия на двигательную активность пищеварительного тракта оценивалась динамика жалоб и показателей ПЭГЭГ до и после проведения курса остеопатической коррекции.
Согласно полученным данным после проводимого остеопатического лечения, у больных наблюдалась достоверная регрессия гастроинтестинальных симптомов. Остеопатическая коррекция, направленная на мобилизацию компенсаторно-приспособительных механизмов организма, оказалась эффективной и в купировании симптомов желудочной и кишечной диспепсии, обусловленной нарушением моторики. Как видно на рисунке 3 отмечено достоверное снижение частоты нарушения стула, вздутия живота, симптомов рефлюкса и болевого синдрома у пациентов, получавших остеопатическую коррекцию. Пациенты с запорами отмечали положительную динамику, проявляющуюся в нормализации частоты и стула.
Полученные результаты периферической ЭГЭГ, отражающие двигательную активность различных отделов желудочно-кишечного тракта, показали, что в деятельности верхних отделов пищеварительного тракта отмечены изменения биоэлектрических показателей после остеопатической процедуры в обе фазы исследования (рис. 4, 5). Отмечалось снижение Pi/Ps на частотах желудка и ДПК в обе фазы, свидетельствующие о нормализации тонуса желудка и двенадцатиперстной кишки, так называемой рецептивной релаксации. Исходно повышенные значения Kritm на частоте желудка и ДПК как критерии неэффективной пропульсивности и спастического состояния, значимо снижались (p<0,05) после остеопатической коррекции, что указывало на положительную динамику в моторике указанных отделов.
Повышение значений Pi /Pi+1 желудок/ДПК (27,41±4,4) оценивалось нами как гармонизацию перистальтических сокращений желудка и ДПК. В постпрандиальный период динамика Pi/Ps, Kritm и повышение Pi /Pi+1 желудок/двенадцатиперстная кишка оценена как положительная по типу нормотонической и нормокинетической двигательной активности желудка и двенадцатиперстной кишки.
После проведения остеопатического лечения у пациентов отмечена положительная динамика показателей относительной мощности и коэффициента ритмичности на частоте желудка и ДПК до нормальных значений по сравнению с исходными, что свидетельствовало о нормализации тонической и пропульсивной способности на фоне остеопатической коррекции.
После остеопатической коррекции зарегистрировано повышение показателя Kritm тощей и толстой кишок и снижение Pi /Pi+1 подвздошная/толстая кишка, свидетельствовующие об увеличении сократительной способности кишечника, координированности и пропульсивной перистальтики этих отделов. Изменения величин Pi/Ps, Kritm, Pi/Pi+1, являются интегральной составляющей в оценке двигательной активности, чувствительной к влиянию процедуры.
После проведенного курса остеопатической коррекции подтверждением эффективности в отношении моторики пищеварительного тракта явилось улучшение функции нижнего пищеводного и пилорического сфинктеров у больных целиакией. Как видно на рисунке 6 электрофизиологическими критериями гастроэзофагеального и дуоденогастрального рефлюксов были пиковые повышения Pi, Pi/Ps, Kritm на частотах желудка и на частотах ДПК не менее чем в 2 раза до остеопатической терапии. После проведенного остеопатического лечения отмечена существенная динамика: снижение количества рефлюксов по данным вейвлет-анализа.
Заключение
У пациентов с целиакией наблюдали изменения двигательной активности пищеварительного тракта в обе фазы исследования ПЭГЭГ. Моторика верхних отделов при сохраненном тонусе характеризовалась повышенной ритмичностью, дискоординацией сокращений натощак и в постпрандиальный период, электрическая активность была недостаточной по мощности и ритмичности. В постпрандиальный период на всем протяжении пищеварительного тракта наблюдали признаки гипотонической гипокинетической дискинезии и дискоординации сокращений.
Применение индивидуализированной остеопатической коррекции в лечении пациентов с нарушением моторики пищеварительного тракта показало высокую клиническую эффективность купирования гастроэнтерологической симптоматики и дисфункции двигательной активности пищеварительного тракта. Проведение остеопатической коррекции соматических дисфункций у пациентов с целиакией приводит к восстановлению подвижности соединительнотканных структур, мышц, нервной регуляции и кровоснабжения внутренних органов и может быть использована для устранения нарушения моторики пищеварительного тракта.
Литература
1. Berseth CL (1996) Gastrointestinal motility in the neonate. Clin Perinatol. 1996; 23(2):179-90.
2. Уголев, А. М. Эволюция пищеварения и принципы эволюции функции / А. М. Уголев. - Л.: Наука, 1985. - 315 с.
3. Физиология человека: учебник в 2-х т. Т. 2 / под ред. В. М. Покровского, Г. Ф. Коротько. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2003. - 656 с.
4. Оноприев В. В. Функциональные нарушения верхних отделов пищеварительной системе при рубцово-язвенном дуоденостенозе. Кубанский научный медицинский вестник. 2006; 7: 93-101.
5. Физиология человека: учебник в 3-х т. Т. 3 / под ред. Р. Шмидта, Г. Тевса. - М.: Мир, 2005. - 228 с., ил.
6. Миронов А.В. и др. Влияние операции холецистэктомии на моторику органов желудочно-кишечного тракта / А. В. Миронов, В. А. Петухов, В. С. Савельев, М. С. Магомедов, В. И. Ревякин и др. // Эндоскопическая хирургия. - 2007. -№ 3. - С. 32-38.
7. Авдеев, В. Г. Клинические проявления, диагностика и лечение расстройств моторной функции двенадцатиперстной кишки / В. Г. Авдеев // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -1997. - № 5. - С. 83-88.