Статья: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь как кислотозависимое заболевание, место антисекреторных препаратов в ее лечении

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь как кислотозависимое заболевание, место антисекреторных препаратов в ее лечении

А.В. Калинин

Кафедра гастроэнтерологии факультета усовершенствования врачей МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва

В последнее десятилетие гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) привлекает к себе повышенное внимание, что связано с отчетливой тенденцией к увеличению частоты ее встречаемости. Значение ГЭРБ определяется не только ее распространенностью, но и утяжелением течения. За последние десять лет в 2-3 раза чаще стали наблюдаться тяжелые рефлюкс-эзофагиты (РЭ). У 10-20 % больных РЭ развивается пищевод Барретта (ПБ), который относится к предраковым заболеваниям. Кроме того, было установлено, что в генезе ряда ЛОР- и легочных заболеваний большое место занимает гастроэзофагеальный рефлюкс. В диагностике и лечении ГЭРБ достигнут существенный прогресс. Внедрение суточной рН-метрии позволило диагностировать заболевание на этапе, когда при эндоскопическом исследовании еще отсутствуют видимые изменения слизистой оболочки пищевода. Широкое использование в клинической практике новых лекарственных препаратов, прежде всего ингибиторов протонной помпы (ИПП), существенно расширило возможности лечения заболевания даже при ГЭРБ тяжелых степеней. В то же время практические врачи и сами пациенты недооценивают значения этого заболевания. Больные поздно обращаются к врачу за медицинской помощью и даже при выраженных симптомах лечатся самостоятельно. Врачи в свою очередь плохо осведомлены о данном заболевании и недооценивают его последствия, нерационально проводят терапию РЭ.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, патогенез, диагностика, внепищеводные проявления и осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, лечение, ингибиторы протонной помпы, рабепразол

In recent decade, gastroesophageal reflux disease (GERD) is attracting more attention due to the marked tendency to increasing the frequency of its occurrence. Significance of GERD is determined not only by its prevalence, but also by complicated course of disease. Over the last decade, severe reflux esophagitis (RE) were observed 2-3 times more frequently. Barrett's esophagus, a pre-malignant condition, develops in 10-20 % of patients with RE. In addition, it was found that gastroesophageal reflux occupy an important place in the genesis of a number of ENT-diseases and pulmonary diseases. Substantial progress was achieved in the diagnosis and treatment of GERD. The introduction of a 24-hour pH-metry allowed to diagnose the disease at a stage when the endoscopy not reveal visible change in the esophageal mucosa. Widespread use of new drugs in clinical practice, especially proton pump inhibitors (PPIs), has significantly enhanced the treatment of the disease, even in severe GERD. At the same time, practitioners and patients themselves underestimate the importance of this disease. Patients see a doctor late, and are treated oneself even in severe symptoms. Physicians, in turn, know little about the disease, underestimate its impact, and administrate irrational therapy of RE.

Key words: gastroesophageal reflux disease, pathogenesis, diagnosis, extraesophageal manifestations and complications of gastroesophageal reflux disease, treatment, proton pump inhibitors, rabeprazole

Определение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода и появлению характерных симптомов (изжоги, ретростернальных болей, дисфагии). ингибитор гастроэзофагеальный рефлюксный

ГЭРБ как самостоятельная нозологическая единица официально была утверждена международной рабочей группой по изучению ее диагностики и лечению в октябре 1997 г. (Генваль, Бельгия).

Эпидемиология

Истинная распространенность заболевания мало изучена. Это связано с большой вариабельностью клинических проявлений: от эпизодически возникающих изжог, из-за которых больные редко обращаются к врачу, до ярких признаков осложненного рефлюкс-эзофагита (РЭ), требующего госпитального лечения.

Среди взрослого населения Европы и США изжога, кардинальный симптом ГЭРБ, встречается в 20-40 % [1, 2]. В Италии проведено большое исследование по проекту Loiano-Monghidoro (2004) и установлено, что распространенность ГЭРБ в популяции составляет 43,9 %, эрозивный РЭ выявлен в 13,4 %, неэрозивная рефлюксная болезнь -- в 30,5 % случаев. Распределение по стадиям (по классификации Savary-Miller): I - 80,6 %; II - 8,5 %; III - 2,3 %; IV- 0,8%; пищевод Барретта (ПБ) обнаружен в 7,8 % случаев.

В России распространенность ГЭРБ среди взрослого населения составляет 20-60 %. Так, в популяции взрослого населения Новосибирска, по данным эпидемиологического исследования, изжогу испытывают 61,7 % мужчин и 63,6 % женщин, причем соответственно у 10,3 и 15,1 % она отмечалась часто или постоянно [3]. О.Н. Минушкин и совт. при обследовании 530 пациентов, подвергшихся эзофагогастродуоденоскопии, обнаружили, что распространенность ГЭРБ составила 30 %, эрозивный эзофагит выявлен в 13 %, неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) - в 16,7 % случаев [4].

Этиология и патогенез

ГЭРБ - многофакторное заболевание. Непосредственно РЭ вызывает длительный контакт желудочного (соляной кислоты, пепсина) или дуоденального (желчных кислот, лизолецитина) содержимого (последнее встречается существенно реже -- в 7 % случаев) со слизистой оболочкой пищевода (СОП).

Выделяют следующие причины, приводящие к развитию заболевания [5,6]:

* недостаточность запирательного механизма кардии;

* рефлюкс желудочного и дуоденального содержимого в пищевод;

* снижение пищеводного клиренса;

* уменьшение резистентности СОП.

Недостаточность запирательного механизма кардии

Поскольку давление в желудке выше, чем в пищеводе, рефлюкс желудочного содержимого в пищевод должен быть явлением постоянным. Однако благодаря запирательным механизмам кардии он возникает редко, на короткое время (менее 5 минут). Нормальные показатели рН в пищеводе - 5,5-7,0. Пищеводный рефлюкс следует считать патологическим, если общее число эпизодов рефлюксов в течение суток превышает 50 или если общее время снижения внутрипищеводного рН менее 4 в течение суток составляет более 4 часов.

Главную роль в запирательном механизме кардии отводят состоянию нижнего пищеводного сфинктера (НПС). У здоровых лиц давление в данной зоне составляет 20,8 ±3 мм рт. ст. У больных ГЭРБ эти цифры снижаются до 8,9 ± 2,3 мм рт. ст.

Другим важным элементом запирательного механизма кардии является угол Гиса. Он представляет собой угол перехода стенки пищевода в большую кривизну желудка. Воздушный пузырь желудка и внутрижелудочное давление способствуют тому, что складки слизистой оболочки, образующей угол Гиса, плотно прилегают к правой стенке, тем самым предотвращая забрасывание содержимого желудка в пишевод (клапан Губарева).

Часто ретроградное попадание желудочного содержимого в пищевод наблюдается среди пациентов с хиатальной грыжей. Дистопия желудка в грудную полость приводит к исчезновению угла Гиса и нарушению клапанного механизма кардии. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы служит достаточно частой причиной развития ГЭРБ. Хиатальная грыжа обнаруживается у 50 % обследуемых в возрасте старше 50 лет.

Роль рефлюкса желудочного содержимого при ГЭРБ

Прослеживается положительная связь между вероятностью РЭ и уровнем закисления пищевода. Однако ведущая роль отводится не абсолютным показателям агрессивных компонентов желудочного содержимого, попадающих в пищевод, а снижению клиренса и резистентности СОП.

Пищеводный клиренс -- скорость убывания химического раздражителя из полости пищевода. Эзофагеальный клиренс обеспечивается за счет активной перистальтики органа, а также ощелачивающего компонента слюны и слизи. При ГЭРБ происходит замедление пищеводного клиренса, связанного прежде всего с ослаблением перистальтики пищевода и с дисфункцией антирефлюксного барьера.

Резистентность СОП обусловлена преэпителиальным, эпителиальным и постэпителиальным факторами. Повреждение эпителия начинается, когда ионы водорода преодолевают водный слой, омывающий слизистую оболочку, преэпителиальный защитный слой слизи и активную бикарбонатную секрецию. Клеточная резистентность к ионам водорода зависит от нормального уровня внутриклеточной рН (7,3-7,4). Некроз возникает, когда этот механизм исчерпывается и происходит гибель клеток вследствие их резкого закисления. Противостоит образованию изъязвлений увеличение клеточного оборота за счет усиленного размножения базальных клеток СОП.

Постэпителиальным эффективным защитным механизмом от кислотной агрессии является кровоснабжение слизистой оболочки.

Таким образом, длительное закисление пищевода относится к основным причинам развития ГЭРБ, а поэтому закономерно относить ГЭРБ к кислотозависимым заболеваниям.

Клиника

Среди симптомов ГЭРБ ведущее значение имеет изжога. Вторым по частоте проявлением данного заболевания является ретростернальная боль. Боль иррадиирует в межлопаточную область, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки и может имитировать стенокардию. Для дифференциальной диагностики генеза болей важно выявить факторы, провоцирующие и купирующие боли. Для эзофагеальных болей характерны их связь с приемом пищи, положением тела; купирование приемом щелочных минеральных вод и соды ("щелочной тест") и появление их при перфузии пищевода 0,1 %-ным раствором соляной кислоты ("тест Бернштейна") [7]. Дисфагия обычно служит признаком осложненного течения ГЭРБ - стенозирования дистального отдела пищевода.

В настоящее время большое внимание привлечено к внепищеводным проявлениям ГЭРБ [8, 9, 10].

Выделяют следующие синдромы экстрапищеводных проявлений ГЭРБ:

1. Орофарингеальная симптоматика включает воспаление носоглотки, развитие эрозии эмали зубов, кариеса, периодонтита, фарингит, ощущение кома в горле.

2. Отоларингологическая симптоматика проявляется ларингитом, изредка ларингеальным крупом, язвами, гранулемами и полипами голосовых складок, стенозированием гортани ниже голосовой щели, раком гортани, средним отитом, оталгиями и ринитом.

3. Бронхолегочная симптоматика проявляется хроническим рецидивирующим бронхитом, развитием бронхоэктазов, аспирационной пневмонии, абсцессов легкого, кровохарканьем, ателектазом легкого или его долей, пароксизмальным ночным апноэ и приступами пароксизмального кашля, а также бронхиальной астмой.

4. Боли в грудной клетке, связанные с заболеваниями сердца и/или их провоцирующие, проявляются рефлекторной стенокардией, развитием ишемии миокарда при рефлюксе содержимого желудка в пищевод. Боли могут сопровождаться появлением аритмии, подъемами артериального давления или развиваться самостоятельно.

5. Боль в грудной клетке, не связанная с заболеваниями сердца (non-cardiac chest pain), - частое осложнение ГЭРБ, требующее адекватной терапии на основе проведения тщательного дифференциального диагноза с синдромом кардиальной боли.

Широко дискутируется роль ГЭРБ как патогенетического фактора заболеваний бронхолегочной системы. ГЭРБ может служить триггером такого заболевания, как бронхиальная астма. Установление связи бронхиальной астмы с гастроэзофагеальным рефлюксом имеет большую клиническую ценность, поскольку позволяет по-новому подойти к их лечению [11].

Классификация

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра, ГЭРБ относится к рубрике К.21 и подразделяется на ГЭРБ с эзофагитом (К21.0) и без эзофагита (К21.1).

Для классификации ГЭРБ принципиальное значение имеет степень выраженности РЭ.

В 1994 г. в Лос-Анджелесе была принята классификация. Одним из преимуществ Лос-Анджелесской классификации является ее относительная простота при использовании в повседневной практике. Лос-Анджелесскую классификацию РЭ было рекомендовано использовать при формировании эндоскопического диагноза (табл. 1).

Таблица 1. Лос-Анджелесская классификация РЭ

Таблица 2. Классификация РЭ по Savary-Miller в модификации Carisson и соавт.