Реферат: Геморрагический инсульт

В связи с современными патогенетическими представлениями особую важность приобретает ранняя диагностика мозгового инсульта, уточнение его характера и организация срочной медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах. Эффективность лечебных мероприятий зависит от своевременности их начала и от преемственности терапии во всех периодах заболевания.

Преемственность лечебных мероприятий определяется общей тактикой ведения больного и сопряжена с решением организационных проблем: быстрой транспортировкой больного, четкой организацией работы приемного отделения; ранним уточнением диагноза и решением вопроса о направлении в соответствующее отделение; отлаженной работой всех звеньев оказания помощи.

Нейрохирургическое вмешательство. Проблема геморрагического инсульта, по мнению большинства исследователей, в большей степени является нейрохирургической. Если ишемический инсульт -- это процесс развития гемодинамических и метаболических изменений, заканчивающийся в основном через несколько дней после острого нарушения мозгового кровообращения, то геморрагический инсульт -- это свершившийся факт кровоизлияния, и его патогенез подразумевает вторичные явления уже излившейся крови.

Удаление гематомы после внутримозгового кровоизлияния, если она локализована в доступном участке мозга (например, в мозжечке, скорлупе, таламусе или височной доле), может спасти жизнь больного. Операция показана как можно раньше (24-48 часов) при разрывах аневризмы, если состояние больного не улучшается и появляются признаки вклинения. Основная операция -- клипирование шейки аневризмы, проводится и укутывание аневризмы мышцей или, реже, экстракраниальная окклюзия внутренней сонной артерии.

Пациенты, состояние которых соответствует 0 -- III степени по шкале Hunt, не имеют противопоказаний по данной шкале для госпитализации в нейрохирургическое отделение (табл. 1).

Таблица 1. Шкала HUNT (Henry J. M. Barnett, Stroke, 1986)

· Дифференцированная консервативная терапия. Консервативные терапевтические воздействия при геморрагическом инсульте дожны быть направлены на быструю коррекцию артериального давления на оптимальных для конкретного больного значениях; на борьбу с развивающимся отеком мозга и на проведение кровоостанавливающей и укрепляющей сосудистую стенку терапии.

· Коррекция и контроль артериального давления. Следует по возможности не допускать повышения артериального давления (АД). Стараются удержать гипотензивными препаратами (бета-блокаторы, антагонисты кальция, спазмолитики, ингибиторы АПФ) давление в пределах нормы. Для предотвращения эмоциональных реакций назначают седативную терапию (диазепам, элениум). Иногда с профилактической целью назначают фенобарбитал (по 30 мг внутрь три раза в сутки), так как он оказывает еще и противосудорожное действие.

Для исключения натуживания назначают слабительные препараты (регулакс, глаксена, сенаде и др.). Необходимо создать условия для “охранительного торможения”; оградить от света и шума.

· Кровоостанавливающая терапия и терапия, направленная на укрепление сосудистой стенки. Назначают дицинон (этамзилат натрия) внутривенно или внутримышечно (250 мг четыре раза в сутки); антипротеазные препараты на 5-10 дней: гордокс (100 тыс. ЕД. четыре раза в день внутривенно капельно) или контрикал (30 тыс. ЕД. сразу, а потом по 10 тыс. ЕД. два раза в день в/в).

Хорошо укрепляют сосудистую стенку препараты кальция (кальций пантотенат, беррокка, глюконат кальция -- в/м, хлорид кальция -- в/в), рутин, викасол, аскорбиновая кислота.

· Борьба с отеком мозга. При появлении заторможенности или признаков вклинения лучше назначить осмотические диуретики, маннитол (0,5 - 1,5 г/кг массы тела больного, в/в) или глицерин (1 г/кг внутрь). Реже назначаются кортикостероиды -- дексазон по схеме (8+4+4+4 мг в/в). Более эффективны лазикс (20 мг в/в два раза в день) и/или реоглюман (200 мл в/в капельно два раза в день).

· Лечение спазма мозговых сосудов. Признаки спазма мозговых сосудов (сонливость, очаговая симптоматика) появляются после двух-трех суток и чаще всего на седьмые сутки после имевшего места геморрагического инсульта. Полагают, что он обусловлен высвобождением серотонина, катехоламинов, пептидов и других вазоактивных веществ. Назначают при спазме, а еще лучше с профилактической целью заранее. Антагонисты кальция -- нимотон (10 мг в/в капельно) -- 10-14 дней или нимодипин (по 30-60 мг каждые четыре часа внутрь). В этом случае необходима коррекция гипотензивной терапии, так как антогонисты кальция влияют на артериальное давление.

· Восстановительное лечение. Восстановительная терапия проводится длительно и на всех этапах лечения, но особенно большое значение она имеет после острого периода инсульта. Лечебная физкультура сочетается при этом с физиотерапией, точечным и классическим массажем, иглорефлексотерапией, электростимуляцией, магнитотерапией.

· Трудотерапия -- обучение навыкам самообслуживания, работа на учебно-тренировочных стендах и трудовых тренажерах. Эффективна психотерапия: индивидуальная, групповая, семейная; рекомендуются аутогенные, адаптативные тренировки и др. У лиц с нарушениями речевых функций обязательны логопедические занятия.

· Больной нуждается в лечении в общей сложности не менее трех-четырех месяцев. Этот срок при тяжелых инсультах в зависимости от состояния больного может быть увеличен до полугода и более. Больные состоят на диспансерном учете. При затянувшемся периоде восстановления функций больных переводят на инвалидность.

· Экспертиза трудоспособности

В настоящее время различают пять классов социально-бытовой активности (табл. 2).

Группа инвалидности определяется соответственно выраженности нарушений функции и профессии. Больные с параличом конечностей, афазией нуждаются в уходе посторонних лиц и признаются инвалидами I группы. При глубоком парезе, когда сохраняется возможность к самообслуживанию, но утрачена трудоспособность, назначается II группа инвалидности. Больные II группы приспосабливаются к работе на дому: печатают, собирают детали, занимаются диспетчерской деятельностью на телефоне и т. п.

Таблица 2. Классы социально-бытовой активности (Шмидт Е.В., Макинский Т. А., НИИ неврологии, 1979)

6. Сестринский процесс при геморрагическом инсульте

Алгоритм неотложной помощи при первых признаках инсульта:

· Медицинский работник должен четко знать алгоритм медицинской помощи и при необходимости довести его до сведения родственников;

· Больного укладывают таким образом, чтобы голова оказалась под углом 30 градусов к плоскости опоры. Подушки нужно положить так, чтобы подъем шел от лопаток. Следует расстегнуть воротник, ослабить завязки, застежки, пояс - одежда не должна мешать дыханию;

· Обязательно удалить вставные челюсти;

· Разработаны правила «аварийного приема» препаратов, защищающих вещество мозга от острых сосудистых нарушений и препятствующих увеличению очага инсульта. Один из наиболее эффективных - отечественный препарат глицин (аминокислота, нормализующая баланс между возбуждающим и тормозными системами мозга). Его можно и нужно давать больному до приезда врача. При появлении первых признаков инсульта 5 таблеток глицина кладут под язык или за щеку, где они постепенно растворяются. Побочного действия глицин не оказывает, противопоказаний нет.

Обязанности медицинской сестры:

Первичная оценка состояния больного и факторов риска развития осложнений;

Составление плана сестринского ведения больного;

Мониторинг состояния больного и факторов риска развития осложнений.

Осуществляя уход за пациентами в отделении, медицинская сестра должна уметь:

· общаться с пациентом и его родственниками;

· организовать сестринский процесс и осуществлять уход при состояниях, связанных с нарушением мозгового кровообращения и при других заболеваниях, приводящих к нарушению подвижности пациента;

· обучать пациента и его родственников методам ухода и самоухода.

Медицинской сестре необходимо знать:

· основные и потенциальные проблемы пациентов;

· факторы риска и непосредственные причины возникновения инсульта;

· основные клинические проявления острых нарушений мозгового кровообращения;

· принципы организации ухода за пациентами при синдромах: нарушенного сознания, нарушения движений, нарушений чувствительности, речевых нарушении;

· наиболее часто встречающиеся осложнения при инсульте и их профилактику;

· основные обследования и правила подготовки больного к обследованию;

· принципы первичной и вторичной профилактики инсульта;

· первичные реабилитационные мероприятия.

Важно научиться сотрудничать с больным, его семьей, внушить ему надежду на выздоровление своим поведением, уверенностью, профессионализмом, чутким отношением. Компоненты, способствующие развитию коммуникации в системе «медицинская сестра - пациент» - компетентность, открытость, искренность, проявление беспокойства, уважение, сопереживание, умение слушать.

Синдромы сестринского диагноза:

· Синдром нарушения движений. При инсульте чаще всего возникают двигательные расстройства в одной половине тела или во всех конечностях. По тяжести расстройств выделяют паралич, парез, нарушение координации и ловкости.

· Синдром нарушений чувствительности. Чаще всего двигательные расстройства сопровождаются онемением лица, руки, ноги. Однако может встречаться повышенная чувствительность к внешним раздражителям в одной половине тела.

· Синдром нарушения речи. Чаще всего встречаются дизартрия (затруднение произношения слов) и афазия (нарушение собственной речи или понимания речи окружающих).

· Астения. Повышенная умственная и физическая утомляемость, слабость, раздражительность, неустойчивое настроение, нарушение сна.

· В остром периоде инсульта возможно развитие и других синдромов: нарушение дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделения

На медицинскую сестру ложиться большая ответственность - она должна не только точно выполнять назначения врача, но и регулярно осматривать пациентов (как правило, это лежачие больные с разной степенью поражения конечностей и спутанным сознанием) и контролировать основные параметры их жизнедеятельности.

Уход за пациентом и профилактика возможных осложнений должны быть начаты с первых часов после инсульта и включать все мероприятия, связанные с беспомощным состоянием пациента, ограничительным режимом и важнейшим компонентами лечения больных инсультом.

Функция выделения

Количество выделенной больным жидкости должно соответствовать количеству жидкости, принятой с пищей и введенной посредством капельниц. Медицинская сестра фиксирует эти показатели в карте, чтобы врач мог их сопоставить. Разница между поступившей и выделенной жидкости должны составлять 700-800 мл в сутки. Наблюдение за стулом пациента - тоже обязанность медицинской сестры. Если оно отсутствует сутки, врач должен быть извещен и об этом.

Инфекции мочевыводящих путей

Инфекции мочевыводящих путей - частое осложнение при остром нарушении мозгового кровообращения и одновременно причина гипертермии. Задержка мочи довольно часто наблюдается в острейшей фазе инсульта. При наличии постоянного катетера вероятность инфекции уменьшается при регулярном промывании мочевого пузыря антисептиками и обильном питье.

Если больной не контролирует мочеиспускание, следует использовать одноразовые подгузники или впитывающие пеленки, которые меняют каждые 2-3 ч. Не реже 2 раз в день необходимо обмывать кожу в области половых органов и анального отверстия.