2. Разрез по Фёдорову сочетает возможности внутри-брюшинного и внебрюшинного доступов. Его начинают у наружного края мышцы, выпрямляющей позвоночник, на уровне XII ребра и ведут в косо- поперечном направлении на переднюю стенку живота до наружного края прямой мышцы, заканчивая на уровне пупка. Доступ показан при опухолях почки, обширных травмах почки и комбинированных повреждениях органов брюшной полости.
Недостатки: ограничивают доступ к ножке почки и надпочечникам, являются высокотравматичными.
Пиелотомия
Пиелотомия - операция рассечения почечной лоханки.
Суть операции заключается в продольном рассечении лоханки и удалении камня. После извлечения камня разрез лоханки ушивают без захвата ее слизистой оболочки (профилактика повторного камнеобразования), к месту шва подводят дренаж. По месту выполнения разреза выделяют переднюю, заднюю и нижнюю пиелотомию.
Нефростомия
Нефростомия – наложение свища на почку с целью временного или постоянного дренирования лоханки почки и улучшения функции органа при почечной недостаточности, обусловленной пиелонефритом.
Нефротомия
Нефротомия – операция рассечения почки.
Показания: камни, инородные тела почки, абсцессы, гнойный пиелонефрит (для дренирования почки).
Виды:
1. Большая (полная) нефротомия:
• секционный разрез – выполняется по выпуклому краю почки;
• продольный разрез (в зоне Цондека) – проводят на 1 см кзади от наружного края почки с целью минимальной травматизации сосудов (зона естественной делимости почки);
• поперечный разрез.
2. Малая (частичная) нефротомия – рассечение почечной ткани над камнем на небольшом протяжении.
На рану почки после ее рассечения накладываются узловые П-образные швы с глубиной захвата паренхимы до 1 см во избежание образования мочевых свищей из-за повреждения почечных чашечек.
Резекция почки
Резекция почки - операция, заключающаяся в удалении части почки (полюсов) при изолированных повреждениях, абсцессах.
Резекция почки производится плоскостным, поперечным или клиновидным сечением, при котором лучше адаптируются края раны. Для укрытия раневой поверхности используется фиброзная капсула почки или производится тампонада раны почки мышцей.
Нефрэктомия
Нефрэктомия – удаление почки.
Показания: опухоли, обширные травматические повреждения, туберкулез почки, гидронефроз 4 степени, множественный нефролитиаз.
Перед операцией необходимо убедиться в наличии и функционировании второй почки!
Положение больного – на здоровом боку с подложенным под него валиком.
Техника:
1. поясничный косопоперечный доступ;
2.
выделение почки из жировой капсулы
(последовательность выделения: задняя
поверхность, нижний полюс, передняя
поверхность, верхний полюс – позволяет
предупредить случайное повреждение
возможных добавочных артерий, идущих
к полюсам почки и надпочечнику);
3. обнажение элементов почечной ножки;
4. пересечение мочеточника между двумя лигатурами на границе верхней и средней его трети (верхняя треть кровоснабжается из почечной артерии);
5. наложение на сосуды почки зажима Федорова и выполнение раздельной перевязки артерии и вены проксимальнее зажима (иногда накладывают по две лигатуры во избежание опасного кровотечения);
6. пересечение сосудов между зажимом и лигатурами;
7. удаление почки;
8. дренирование почечного ложа.
Нефропексия
Нефропексия – операция, направленная на фиксацию почки при ее опущении 3–4 степени.
Методы нефропексии:
1. методы фиксации швами, проведенными через фиброзную капсулу или паренхиму почки;
2. методы фиксации за фиброзную капсулу почки без ее прошивания или с помощью ее лоскутов при частичной декапсуляции почки;
3. методы фиксации почки аллопластическими материалами;
4. методы фиксации почки внепочечными тканями (околопочечной клетчаткой, мышцами) без или с прошиванием фиброзной капсулы.
Как правило, фиксация почки проводится к XII или XI ребру и мышцам поясничной области.
Паранефральная блокада
Паранефральная блокада – введение анестетика в околопочечную клетчатку для функционального выключения вегетативных нервных сплетений.
Показания: почечная и печеночная колики, холецистит, дискинезии желчных путей, панкреатит, перитонит, динамическая кишечная непроходимость, облитерирующий эндартериит, шок при тяжелых травмах нижних конечностей. Положение больного – на здоровом боку на валике.
Техника: Вкол иглы производят в вершине угла, образованного XII ребром и наружным краем мышцы-выпрямителя туловища, и перпендикулярно к поверхности тела. Непрерывно нагнетая 0,25% раствор новокаина, иглу продвигают на такую глубину, чтобы возникло ощущение проникновения ее конца через ретроренальную фасцию в паранефральную клетчатку. При правильном положении иглы из нее прекращается обратное вытекание жидкости. Убедившись, что не попали в сосуд, в околопочечную клетчатку вводят 60–80 мл 0,25 % раствора новокаина.
Осложнения:
1. повреждение паренхимы почки и введение новокаина под собственную капсулу;
2. повреждение сосудов почки;
3. проникновение иглы в просвет восходящей или нисходящей ободочной кишок.
Пересадка почки
Пересадка почки является методом выбора для лечения больных с почечной недостаточностью, хотя гемодиализ и перитонеальный диализ служат адекватной заменой этой операции для большинства пациентов. Сахарный диабет сегодня относится к наиболее частой причине почечной недостаточности в США: примерно 30% всех пересадок почек производится по поводу почечной недостаточности, связанной с диабетической нефропатией.
Пересадка почек, при ее успешном осуществлении, сопровождается большим реабилитационным эффектом у больных с уремией, чем гемодиализ или перитонеальный диализ. Большинство пациентов, перенесших пересадку почек, даже если она оказалась и неудачной, предпочитают жизнь с пересаженными почками жизни на хроническом диализе.
Подготовка к пересадке. Должны быть обследованы мочевыводящие пути на предмет отсутствия препятствий для оттока мочи и отсутствия уретеровезикального рефлюкса. Обычно для этого бывает достаточно выполнить цистоуретерографию во время мочеиспускания.
Подбор донора. С точки зрения реципиента, в целом предпочтительнее, чтобы донором был кровный родственник. Даже без антигенного подбора почки от доноров, являющихся родными братьями, сестрами или родителями реципиента, выживают и функционируют после пересадки лучше и дольше, чем тщательно подобранные трупные почки.
Подбор трупных донорских почек. В настоящее время почки могут сохраняться путем гипотермической перфузии более 48 ч. Использование для этих целей специальных аппаратов увеличило доступность для пересадки трупных почек, поскольку при этом они могут транспортироваться на дальние расстояния.
Оперативная техника при пересадке почек стала стандартной. Возможна ортотопическая аллотрансплантация почки и гетеротопическая – в подвздошную ямку. Для подхода к подвздошным сосудам используется ретроперитонеальный доступ и создаются анастомозы между почечными и подвздошными сосудами, мочеточником и мочевым пузырем.
Моча обычно появляется после завершения наложения сосудистых анастомозов, что служит хорошим признаком отсутствия каких-либо серьезных технических недостатков.
Осложнения. Недостаточность функции почки лучше всего оценивается в связи со временем, прошедшим после ее пересадки. Почка может:
1. вообще не начать функционировать;
2. начать функционировать с запозданием;
3. перестать функционировать через некоторое время;
4. постепенно утрачивать свою функцию.
Рядом исследований показано, что вторая и третья пересадки почки оказываются менее успешными, чем первая. Особенно это справедливо, если трансплантат отторгся вскоре после пересадки. Первое отторжение трансплантата может сенсибилизировать пациента к ряду более слабых антигенов гистосовместимости, которые не были определены при антигенном подборе.
Шов мочеточника
Шов мочеточника – выполняется после его вскрытия при мочекаменной болезни, при травме, резекции и наложении анастомозов.
Требования:
1. нельзя выделять мочеточник из околомочеточниковой клетчатки на большом протяжении (нарушение кровоснабжения);
2. слизистая оболочка не включается в шов (во избежание образования в просвете мочеточника конкрементов);
3. швы затягиваются до момента соприкосновения рассеченных концов (не должно быть натяжения);
4. шов на катетере (не должно быть сужения);
5. герметичность (по возможности производится перитонизация дефекта).
Особенности поясничной области и забрюшинного пространства у новорожденных и детей
Для новорожденных и детей раннего возраста характерна тонкость слоев поясничной области. Забрюшинная клетчатка развита очень слабо, что объясняет большую подвижность органов, расположенных в одноименном пространстве. Наиболее выражен первый слой забрюшинной клетчатки. Второй слой (жировая капсула почки) у новорожденных едва намечается, и начинает развиваться только с 3–6-летнего возраста. Слабее всего выражен третий слой клетчатки (околокишечный), у маленьких детей он практически отсутствует.
У детей раннего возраста лимфатические сосуды забрюшинной клетчатки непосредственно связаны с лимфатическими сосудами и узлами нижних конечностей. Поэтому забрюшинные флегмоны часто возникают как следствие гнойных процессов в области нижних конечностей.
Почки у детей раннего возраста имеют относительно большие размеры и дольчатое строение, располагаются ниже из-за слабого развития фиксирующего аппарата (приобретают положение как у взрослых к 8–10 годам жизни), продольные оси идут почти параллельно позвоночнику. Почечные сосуды имеют относительно большую длину, чем у взрослого. Почечная вена имеет меньший просвет, чем почечная артерия.
У новорожденных обе почки сверху и спереди прикрыты на большом протяжении относительно крупными надпочечниками. К нижнему полюсу правой почки нередко прилежит слепая кишка и червеобразный отросток. Левая почка на небольшом протяжении может соприкасаться с селезенкой, а к верхнему ее полюсу подходит хвост поджелудочной железы. У новорожденных почечные лоханки обычно располагаются интраренально, а у детей младшего возраста встречается уже экстраренальное положение.
Надпочечники новорожденного имеют вес около 7 г, что составляет более половины массы надпочечников взрослого. Каждый надпочечник окружен капсулой, которая у новорожденного тонкая и рыхлая. Артерии надпочечников относительно короткие и имеют прямолинейный ход. С ростом ребенка они удлиняются, их ход становится извилистым. У детей ранних возрастных групп артерии надпочечников более многочисленны (4–5), чем у взрослых.
Мочеточники у детей раннего возраста характеризуются относительно большей шириной просвета и более извитым ходом.
Пороки развития почек
Аномалии количества – аплазия (односторонняя, двусторонняя), удвоение (полное, неполное), добавочная почка.
Аномалии величины – гипоплазия.
Аномалии расположения – дистопия почки (поясничная, подвздошная, тазовая, перекрестная, ретрокавальная, ретроилеальная).
Аномалии взаимоотношения (сращения)- симметричные (подковообразные почки), асимметричные и S-образные почки.
Аномалии структуры- рудиментарная, карликовая почка; кистозные заболевания почек – мультикистоз, поликистоз, простые кисты (солитарные, мультилокулярные).
Пороки развития мочеточников
Аномалии количества – аплазия, удвоение, утроение и т. д., как полное, так и частичное.
Аномалии положения – ретрокавальный, ретроилеальный мочеточник, эктопия устья мочеточника.
Аномалии структуры – гипоплазия, нейромышечная дисплазия, в том числе ахалазия, мегауретер, гидроуретеронефроз, клапаны, дивертикулы, уретероцеле.
Лекция №10. Топографическая анатомия малого таза. операции на органах малого таза
Топографическая анатомия малого таза
Малый таз – совокупность костей и мягких тканей, располагающихся ниже пограничной линии.
Стенки таза, представленные тазовыми костями ниже пограничной линии, крестцом, копчиком и мышцами, закрывающими большое седалищное (грушевидная мышца) и запиратель- ное (внутренняя запирательная мышца) отверстия, спереди, сзади и с боков ограничивают полость таза. Снизу полость таза ограничена мягкими тканями промежности. Ее мышечную основу образуют мышца, поднимающая задний проход, и глубокая попереч-ная мышца промежности, принимающие участие в образовании диафрагмы таза и мочеполовой диафрагмы, соответственно.
Полость малого таза принято разделять на три отдела, или этажа:
1. Брюшинная полость таза – верхний отдел полости малого таза, заключенный между париетальной брюшиной малого таза (является нижним отделом брюшной полости). Содержит покрытые брюшиной части тазовых органов – прямой кишки, мочевого пузыря, у женщин – матку, широкие маточные связки, маточные трубы, яичники и верхнюю часть задней стенки влагалища. В брюшинную полость таза после опорожнения тазовых органов могут спускаться петли тонкой кишки, большой сальник, а иногда и поперечная или сигмовидная ободочная кишка, червеобразный отросток.
2. Подбрюшинная полость таза- отдел полости малого таза, заключенный между париетальной брюшиной и листком тазовой фасции, покрывающей сверху мышцу, поднимающую задний проход. Содержит кровеносные и лимфатические сосуды, лимфатические узлы, нервы, внебрюшинные части тазовых органов – мочевого пузыря, прямой кишки, тазовую часть мочеточника. Кроме этого, в подбрюшинной полости таза у женщин расположены влагалище (кроме верхней части задней стенки) и шейка матки, у мужчин – предстательная железа, тазовые части семявыносяших протоков, семенные пузырьки. Перечисленные органы окружены жировой клетчаткой, разделённой отрогами тазовой фасции на несколько клетчаточных пространств.
3. Подкожная полость таза – пространство, относящееся к промежности и лежащее между кожей и диафрагмой таза. Содержит заполненную жировой клетчаткой седалищно- прямокишечную ямку с проходящими в ней внутренними половыми сосудами и половым нервом, а также их ветвями, части органов мочеполовой системы, дистальную часть пря-мой кишки. Выход из малого таза замыкается тазовой и мочеполовой диафрагмами, образованными мышцами и фасциями.
Ход брюшины
В полости мужского таза брюшина переходит с переднебоковой стенки живота на переднюю стенку мочевого пузыря, покрывает его верхнюю, заднюю и часть боковых стенок и переходит на переднюю стенку прямой кишки, образуя прямоки- шечно-пузырное углубление. С боков оно ограничено прямокишечно-пузырными складками брюшины. В этом углублении может помещаться часть петель тонкой кишки и сигмовидная ободочная кишка.
У женщин брюшина переходит с мочевого пузыря на матку (покрывает мезоперитонеально), далее – на задний свод влагалища, а затем на переднюю стенку прямой кишки. Таким образом, в полости женского таза образуются два углубления: пу- зырно-маточное и прямокишечно-маточное. При переходе с матки на прямую кишку брюшина образует две складки, которые тянутся в переднезаднем направлении, достигая крестца. В пузырно-маточном углублении может располагаться большой сальник; в прямокишечно-маточном – петли тонкой кишки. Здесь же могут скапливаться при травмах и воспалении кровь, гной, моча.