Положение больного на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, широко разведены, высоко приподняты и закреплены на ногодержателях.
Техника:
1. Введение влагалищных зеркал и подтягивание к лону задней губы шейки матки пулевыми щипцами.
2. Введение длинной иглы на 1–1,5 см в центр растянутого влагалищного свода в сагиттальной плоскости до ощущения «преодоления препятствия».
3. Удаление имеющейся в прямокишечно-маточном углублении жидкости с помощью шприца.
4. При необходимости удаления гноя из дугласова пространства можно рассечь задний свод влагалища в поперечном направлении (кольпотомия) после предварительной пункции заднего свода влагалища по игле. В полость гнойника вводят дренажную трубку.
Операции при трубной беременности
Операции без удаления маточной трубы – маточную трубу рассекают в продольном направлении над плодным яйцом, удаляют плодное яйцо, а стенку трубы восстанавливают кетгутовыми швами или выполняют резекцию участка трубы с плодным яйцом с последующим выполнением пластической операции (когда у больной имеется лишь одна маточная труба и больная заинтересована в сохранении детородной функции).
Операции с удалением маточной трубы – иссечение поражённой части трубы вместе с плодным яйцом, и затем сшивание её «конец в конец» или вшивание в угол матки.
Операции на матке
1. Радикальные (ампутация, экстирпация).
2. Пластические органосохраняющие (миомэктомия, дефундация, высокая ампутация).
Операции при водянке яичка
Водянка оболочек яичка (гидроцеле) – скопление серозной жидкости между париетальной и висцеральной пластинками влагалищной оболочки яичка.
Операция по Винкельману
Техника:
1. Водяночный мешок с яичком выводят в рану.
2. Вскрывают влагалищную оболочку яичка в продольном направлении (при значительной водянке троакаром выпускают жидкость).
3. Париетальный листок влагалищной оболочки яичка выворачивают вокруг органа наизнанку так, чтобы яичко, придаток и семенной канатик оказались вне ее полости.
4. Сшивают края разреза непрерывным кетгутовым швом позади яичка и семенного канатика.
5. Погружают яичко в мошонку и накладывают швы на подкожную клетчатку и кожу.
6. При склерозировании влагалищной оболочки и невозможности вывернуть наизнанку париетальный листок иссекают (операция Бергмана).
Операции при варикоцеле
Варикоцеле – варикозное расширение вен семенного канатика и яичка – одно из самых частых заболеваний – оно имеется у 10–15% всех мужчин. Одной из причин варикоцеле является особое анатомическое взаимоотношение левой почечной вены и верхней брыжеечной артерии с образованием аорто- мезентериального «пинцета», при котором один сосуд может сдавливаться другим и нарушается отток крови. Основное осложнение этого заболевания – мужское бесплодие и болевой симптом.
Способы оперативного лечения
Открытая операция (по Иваниссевичу)
Заключается в изолированной перевязке вен яичка выше уровня внутреннего кольца пахового канала. Цель операции – полностью блокировать кровоток по яичковой вене. После рассечения в паховой области кожи и подкожной клетчатки делают разрез сухожильного и мышечного слоев, затем в глубине находят вену яичка, и ее перевязывают. Самая малоэффективная операция при варикоцеле. Частота рецидивов заболевания – 40%.
Эндоскопическая операция
Для выполнения операции на животе пациента делают три прокола: один – в области пупка, через него вводят миниатюрную телекамеру, соединенную с видеомонитором. Через два других прокола вводят миниатюрные зажимы и ножницы, которыми тщательно выделяют артерию и вены яичка под увеличением 6- 10 раз. После этого на вены яичка (как правило, их две) накладывают специальные титановые скобки.
Микрохирургическая реваскуляризация яичка
Операция заключается в восстановлении нормального кровооттока от яичка путем анастомозирования яичковой вены с нижней надчревной веной. Эта операция является наиболее патогенетически обоснованной.
Операции при геморрое
Геморрой - заболевание, сопровождающееся кровотечениями из воспаленных, расширенных и тромбированных венозных узлов прямой кишки.
Методы лечения геморроя можно разделить на три основные группы:
1. перевязка геморроидальных узлов;
2. иссечение узлов;
3. пластические операции.
Оперативное лечение геморроя можно проводить только при отсутствии воспаления в области удаляемых геморроидальных узлов.
Операция Миллигана-Моргана – направлена на иссечение трёх основных геморроидальных узлов, расположенных, соответственно, 3, 7 и 11 часам (при положении на спине) в области геморроидальной зоны:
1. растяжение заднепроходного канала;
2. зажимами захватывают геморроидальные узлы в симметричных точках, поочередно оттягивают их кверху;
3. надсекают слизистую оболочку вокруг шейки узла снаружи внутрь, прошивают узел кетгутом, перевязывают и отсекают;
4. три раневые поверхности оставляют открытыми, они заживают вторичным натяжением.
Операции при раке прямой кишки
Объём и метод оперативного вмешательства зависят от гистологической структуры опухоли, ее локализации в прямой кишке, наличия или отсутствия метастазов и осложнений, сопровождающих опухолевый процесс, общего состояния больного, его возраста и сопутствующих заболеваний.
Классификация:
1. Паллиативные операции – наложение противоестественного заднего прохода.
2. Радикальные операции:
• Сфинктеросохраняющие операции:
* передняя резекция прямой кишки;
* брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки.
• Сфинктеронесохраняющие операции, связанные с удалением замыкательного аппарата и наложением противоестественного заднего прохода:
* брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки;
* обструктивная резекция прямой кишки.
Передняя резекция прямой кишки показана при раке верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов (нижняя граница опухоли располагается на 10 см выше прямокишечно- заднепроходной линии).
Брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведением сигмовидной кишки выполняют при раке средне- и верхнеампулярного отделов (нижняя граница опухоли располагается на расстоянии 7–12 см от прямокишечно-заднепроходной линии).
Брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки выполняют при раке нижнеампулярного отдела (нижняя граница опухоли располагается на расстоянии до 6 см от прямокишечно-заднепроходной линии).
Обструктивную резекцию прямой кишки (операцию Хартманна) рекомендуют выполнять при опухолевом поражении верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов (нижняя граница опухоли находится на расстоянии 10–12 см выше прямокишечно-заднепроходной линии).
Различают три типа оперативных доступов для выполнения радикальных операций на прямой кишке: промежностный, брюшинно-промежностный (одномоментный и двухмоментный – с наложением противоестественного прохода) и брюшинный.
Особенности таза и промежности у новорожденных и детей
У новорожденного таз имеет воронкообразную форму. Крылья подвздошных костей расположены вертикально и слабо S-образно изогнуты. Подвздошные ямки лишь намечены, линия входа в малый таз слабо контурируется. Малый таз недоразвит, вход в него узкий, продольно-овальной формы. В пубертатном возрасте тела подвздошной, лонной и седалищной костей срастаются в единую тазовую кость. С началом вставания ребенка на ноги и хождением изменяется положение таза. Угол наклона таза уменьшается и достигает в период раннего детства 45°. Подвздошные ямки углубляются, линия входа в малый таз становится отчетливо выраженной, поперечно-овальной формы. Полость малого таза приближается к цилиндрической.
Мышца, поднимающая заднепроходное отверстие, у новорожденного еще не дифференцирована на основные свои части и представляет собой тонкую мышечную пластинку. У новорожденных мальчиков прямокишечно-пузырная ямка относительно глубже, чем в последующих возрастных периодах. У девочек в полости малого таза пузырно-маточная ямка относительно невелика, занимает более высокое положение, чем прямокишечно-маточная ямка, с которой непосредственно сообщаются левый боковой канал и левая брыжеечная пазуха брюшной полости.
У новорожденных мочевой пузырь веретенообразной или грушевидной формы, лежит высоко и при наполнении более чем наполовину выходит за пределы пограничной линии таза. С ростом ребенка пузырь приобретает более округлые очертания. У детей раннего возраста мочеточники примыкают к пузырю на большем протяжении, чем у взрослых. Внутреннее отверстие мочеиспускательного канала часто лежит на уровне верхнего края симфиза.
Пороки развития мочеполовых органов
Неопустившееся яичко
Процесс опускания яичек в мошонку начинается на 6-м месяце утробной жизни и заканчивается обычно к моменту рождения ребенка. Однако по различным причинам одно яичко (мо- норхизм) или оба (крипторхизм) могут задержаться на своем пути. Наиболее частыми местами их остановки бывает брюшная полость или паховый канал. Иногда встречается эктопия яичек в области промежности, бедра, лобка.
Операции при неопустившемся яичке производят в возрасте старше 2 лет, так как до этого периода наблюдаются случаи позднего самоопускания яичка. Низводят яичко в подготовленное ложе в пустой половине мошонки с помощью длинной толстой шелковой лигатуры, оба конца которой проводят на игле (со стороны ложа) через дно мошонки наружу. Концы лигатуры фиксируют на марлевом валике. Для удержания яичка в низведенном положении концы лигатуры привязывают к резиновому кольцу, прикрепленному к гипсовой лангете, наложенной на нижнюю конечность сроком на 2–3 недели.
Пороки развития мочеиспускательного канала
Эписпадия – отсутствие верхней стенки мочеиспускательного канала:
1. эписпадия головки;
2. эписпадия члена;
3. тотальная эписпадия, когда полностью открытый мочеиспускательный канал сочетается с расщеплением симфиза.
Последние два вида эписпадии, как правило, сопровождаются недержанием мочи. У девочек эписпадия может быть выражена в расщеплении мочеиспускательного канала, клитора и малых губ.
При эписпадии операция производится в 5–6 лет. Она предусматривает создание нормальной уретры, а в случаях, сопровождающихся недержанием мочи, и восстановлением сфинктера мочевого пузыря.
Гипоспадия – наличие наружного отверстия мочеиспускательного канала на нижней поверхности полового члена:
1. гипоспадия головки;
2. гипоспадия ствола;
3. гипоспадия мошонки.
При гипоспадии операция производится в 1,5–2 года и решает две задачи: выпрямление полового члена и формирование недостающего дистального отрезка мочеиспускательного канала. Для решения первой задачи иссекают рудиментарную уретру и фиброзную ткань с последующим пластическим закрытием образовавшегося дефекта. На втором этапе операции пластика уретры выполняется различными способами: с использованием местных тканей (кожи полового члена и мошонки) методом свободной пластики и методом использования филатовского стебля. Фимоз – узость отверстия крайней плоти. По мере роста ребенка может развиться ряд осложнений: затруднение мочеиспускания, воспаление внутреннего листка крайней плоти и головки, парафимоз. Сращение малых половых губ – развитие рыхлых спаек между их краями, почти полностью закрывающих вход во вла-галище, за исключением небольшого участка в верхнем отделе, через который выделяется моча.
Особенности прямой кишки у новорожденных и детей
Прямая кишка у новорожденных наполнена меконием. У детей первых лет жизни она тонкостенна и относительно длинна: деление ее на анальную и ампулярную части не всегда отчетливо видно. Слизистая оболочка слабо фиксирована, чем объясняется сравнительно легко возникающее ее выпадение.
Пороки развития
1. атрезия анального отверстия;
2. атрезия прямой кишки;
3. атрезия прямой кишки и анального отверстия.
Выходное отверстие прямой кишки может открываться в мочевой пузырь, в мочеиспускательный канал, во влагалище под девственную плеву, в преддверие влагалища, а также в область мошонки. Первые три вида атрезий относят к группе внутренних, а два последних – к группе наружных.
При атрезии заднего прохода новорожденные подлежат срочной операции. Производят мобилизацию прямой кишки, чтобы она выходила на 1–2 см за пределы кожи промежности. Прямую кишку вскрывают в поперечном направлении, стенку ее по всей окружности подшивают к мышцам промежности, а края слизистой оболочки кишки фиксируют без натяжения к коже промежности.
При атрезии прямой кишки, если слепой ее конец располагается выше 5–7 см от кожных покровов промежности, выделить и низвести кишку промежностным путем удается не всегда. В этих случаях рану промежности зашивают и накладывают каловый свищ на верхний отдел сигмовидной кишки. Операцию низведения сигмы производят обычно в возрасте около года. При хорошем общем состоянии новорожденного и отсутствии других пороков развития выполняется одномоментная операция комбинированным брюшинно-промежностным способом. Кишку, выведенную в область промежности, вскрывают, а слизистую оболочку ее подшивают без натяжения к краям кожи. Отдельными швами стенку кишки фиксируют к мышцам промежности.
Лекция №11. Топографическая анатомия верхней конечности
Лопаточная область
Границы области соответствуют лопатке.
Послойная топография
1. Кожа толстая, малоподвижная.
2. Подкожная клетчатка слабо выражена.
3. Поверхностная фасция плотная
4. Собственная фаския – тонкая, покрывает трапециевидную и широчайшую мышцы спины. Глубокий листок собственной фасции плотный, прикрепляется по краям над- и подостной ямок и образует вместе с лопаткой костно-фиброзные вместилища для одноименных мышц.
5. На передней (реберной) поверхности лопатки находится подлопаточная мышца и клетчаточное пространство.
Кровоснабжение образований области осуществляется надлопаточной и подлопаточной артериями, поперечной артерией шеи. Основные нервы области – nn.suprascapularis et subscapularis.
Дельтовидная область
Границы области соответствуют дельтовидной мышце.
Кожа плотная, малоподвижная. За подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией следует собственная фасция, образующая влагалище дельтовидной мышцы и отдающая в ее толщу отроги. Под мышцей расположено поддельтовидное клетчаточное пространство, в котором располагается основной сосудисто-нервный пучок области (a.circumflexa humeri posterior, анастомозирующая с a.circumflexa humeri anterior, одноименные вены и п.axillaris), сухожилия мышц и синовиальная сумка.