* Консультация профессора Шеина В.Н. от 25.12.15 г.: Халазия кардии?
28.12.15 г. проведен консилиум главного врача проф. Османова И.М, зам. главного врача по хирургии проф. Шеина В.Н., зам. главного врача по лечебной работе Майковой И.Д., проф. Соколова Ю.Ю, зав. отд. Кузнецовой О.А.: ребенку показан перевод в отделение плановой хирургии для проведения ирригографии и определения дальнейшей тактики.
В отделении постоянно получал частичное парентеральное питание (Кабивен), энтеральное питание с ложки, усваивал плохо, сохранялись срыгивания и обильная рвота после каждого приема пищи, иногда с желчью, значительно превышающая объем съеденной пищи. Постуральная терапия - без эффекта.
Для дальнейшего лечения и обследования ребенок переведен в отделение торакальной хирургии ДГКБ Св. Владимира с диагнозом: Аномалия развития желудка? Халазия кардии? Темповая задержка моторного развития.
При переводе: Состояние средней тяжести. Сонливый, плаксивый. Сохраняются обильные срыгивания. В желудочном содержимом отмечалась желчь, периодически с прожилками крови. Энтеральное питание отменено. Кожные покровы бледные с мраморностью. Слизистая ротоглотки розовая. Кашля нет. В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 130 в мин. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, безболезненный, перистальтика активная. Печень и селезенка не увеличены. Стул за последние сутки скудный в виде слизи желтого цвета. Мочеиспускание свободное.
Результаты обследования в хирургическом отделении ДГКБ Св. Владимира:
* Эзофагогастродуоденоскопия от 14.01.2015 г.: Катаральный дистальный эзофагит. Недостаточность кардии?
* Проведена водно-сифонная проба - заброс бария из желудка в пищевод - Заключение: Недостаточность кардиального отдела пищевода. ГЭР I-II ст.
* Суточная рН-метрия: патологический рефлюкс не выявлен.
* По результатам обследования был установлен диагноз: Темповая задержка моторного развития. Аэрофагия. Данных за хирургическую патологию не получено. Оперативное лечение не показано.
* Синдром срыгивания и рвоты участился - ребенок с трудом глотал твердую пищу и не мог глотать жидкость. Ребенок переведен в хирургическое отделение ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова.
* Результаты обследования в хирургическом отделении ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова:
* Ларингоскопия 21.01.16 г.: фиброскоп 3 мм. Надгортанник не изменен. Черпаловидные хрящи симметричны. Голосовые связки подвижны ограниченно. Подголосовое пространство не сужено. Трахея кольчатость сохранена, сужений нет. Бронхиальное дерево сформировано правильно. В просвете большое количество слизи.
* Осмотр невролога 20.01.16 г.: Признаки натальной травмы шейного отдела позвоночника. Нарушение пищевого поведения (наследственная форма).
* ЭГДС 21.01.16 г.: Пищевод - слизистая бледно-розовая, в нижней трети гиперемирована. Слизистая отечная, рыхлая. Кардия смыкается. Желудок - слизистая розовая, складки расправляются. Привратник округлой формы, длительно не раскрывается при инсуффляции воздуха. Луковица ДПК, начальные отделы тонкой кишки не изменены.
* УЗИ органов брюшной полости 21.01.16 г.: структурной патологии не выявлено.
* Рентгеноскопия пищевода с барием: При проведении водно-сифонной пробы получен заброс контрастного вещества в верхнюю треть пищевода. Желудок увеличен в объеме, расположен обычно, имеет У-образную форму. Кардия не смыкается. Угол Гиса значительно увеличен. Эвакуация из желудка в тонкую кишку замедленная, перистальтика вялая. В ДПК определяется наличие антиперистальтических волн, имеет место наличие дуодено-гастрального рефлюкса. Эвакуация из ДПК в тощую кишку своевременная, небольшими порциями. Через 30 мин контрастное вещество в желудке и петлях тонкой кишки, распределяется равномерно.
Ребенок консультирован проф. Разумовским А.Ю. Заключение: Показано оперативное лечение - Лапароскопическая гастрофундопликация. Гастростомия.
27.01.16 г. выполнена операция: лапароскопическая коррекция ГПОД, фундопликация, гастростомия.
03.02.16 г. выполнена рентгеноскопия пищевода с BaS04: Желудочно-пищеводный рефлюкс не определяется, эвакуация из желудка в ДПК удовлетворительная.
Диагноз: Желудочно-пищеводный рефлюкс. Халазия кардии. Дисфагия. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Натальная травма шейного отдела позвоночника.
Выписан 12.02.16 г. На момент выписки: Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледно-розовые. Дыхание через нос свободное, проводится во все отделы легких. При аускультации дыхание пуэрильное. Тоны сердца ритмичные, звучные. Живот мягкий, доступен пальпации во всех отделах. Мочеиспускание свободное. Стул физиологичный.
После выписки из стационара кормление в возрастных дозах через гастростому и энтерально. Введены все прикормы по возрасту. В возрасте 1 года 1 мес. вес 9700 г, рост 76 см, физическое и нервно-психическое развитие соответствует возрасту. Суточный объем кормления около 1 литра. Основные кормления 4 раза в сутки энтерально с ложки, кормление в гастростому не чаще 1 раза в сутки. Планируется удаление гастростомы в возрасте 1 г 2 мес.
Данный клинический пример показывает сложность диагностического поиска у ребенка с синдромом срыгивания и рвоты.
Наличие аномалий развития пищевода и желудка (халазия кардии, каскадный желудок, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы) привело к развитию ГЭР, эзофагита.
Своевременное определение показаний к хирургическому лечению способствует исчезновению симптомов заболевания и полному восстановлению работы желудочно-кишечного тракта, а также предотвращает развитие осложнений. Взвешенная многосторонняя объективная оценка состояния ребенка с клиническими симптомами ГЭР позволит выставить верный диагноз, провести грамотные лечебно-профилактические мероприятия.
Литература
рвота желудок диагностический
1.Разумовский А.Ю. Алхасов А.Б. Хирургическое лечение гастроэзофагеального рефлюкса у детей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
2.Разумовский А.Ю., Алхасов А.Б., Рачков B.E., Куликова Н.В., Гандуров С.Г., Михайлова О.А. Лапароскопическая фундопликация - радикальный метод лечения гастроэзофагеального рефлюкса у детей. Педиатрия. 2006;5:51-6.
3.Rudolph CD, Mazur LJ. Указания по диагностике и лечению гастроэзофагального рефлюкса у младенцев (детей 1 года жизни) и детей старшего возраста.' Русмедикал Групп. (Сокращенный перевод).
4.Аникина И.Ю. Коррекция нарушений вегетативной нервной системы у детей с синдромом рвоты и срыгиваний в первом полугодии жизни. Вестник ЧГПУ им. И.Я.Яковлева. 2012;4(76):19-27.
5.Дубровская М.И. Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей раннего возраста. Практическая медицина. Гастроэнтерология. 2010;3.
6.Баиров В.Г., Сухоцкая А.А., Щеголева Н.А. Клинические проявления гастроэзофагеального рефлюкса у детей, оперированных по поводу атрезии пищевода. Детская медицина Северо-Запада. 2011;2(3):26-9.
7.Оскретков В.И., Ганков В.А., Климов А.Г., Гурьянов А.А., Федоров В.В., Казарян В.М. Видеоэндоскопическая хирургия пищевода. Под ред. В.И. Оскреткова. Барнаул: Аз Бука. 2004,159 с.
8.Дубровская М.И., Мухина Ю.Г. Факторы формирования гастроэзофагеального рефлюкса у детей и современные принципы терапии. Доктор.ру. 2013; 3(81):42-4.
9.Степанов Э.А., Красовская Т.В., Кучеров Ю.А., Алхасов А.Б. Респираторные нарушения при гастроэзофагельном рефлюксе у детей. Международный медицинский журнал.