Эритромицин активирует мотилиновые рецепторы гладкомышечных клеток желудочно-кишечного тракта и холинергические нейроны межмышечного нервного сплетения. У больных ГЭРБ эритромицин увеличивает базальное давление НПС. Его влияние на ПРНПС не доказано. Эритромицин не влияет на амплитуду первичных перистальтических сокращений пищевода, однако уменьшает количество эпизодов «незавершенных» сокращений. Он улучшает опорожнение пищевода и желудка у больных с гастропарезом, но этот эффект отсутствует у больных ГЭРБ. В высоких дозах эритромицин плохо переносится, он не нашел широкого применения в гастроэнтерологической практике.
Эффективность лекарственных препаратов с холиномиметическим действием в отношении уменьшения числа эпизодов желудочно-пищеводного рефлюкса зависит от основного патогенетического механизма рефлюкса у каждого конкретного пациента. У перечисленных выше препаратов с холиномиметическим действием пока не получено убедительных данных о их влиянии на ПРНПС. В этом отношении представляет интерес сообщение научной группы под руководством профессора J. Tack, свидетельствующее об уменьшении числа ПРНПС при применении итоприда, антагониста D2 допаминовых рецепторов и одновременно ингибитора ацетилхолинэстеразы, то есть непрямого холиномиметика [12]. Препараты с холиномиметическим действием в целом в большей степени проявляют свое терапевтическое действие у больных ГЭРБ с низким базальным давлением НПС. Холинергическая стимуляция может также быть эффективной в улучшении пищеводного клиренса среди пациентов с гипомоторной дискинезией грудного отдела пищевода, то есть низкой амплитудой первичной перистальтики, а также замедленным опорожнением желудка. Восстановление тонуса стенки грудного отдела пищевода можно рассматривать как защитный механизм против проксимального рефлюкса. Возможность влияния на вторичную перистальтику пищевода может открыть дополнительные возможности в улучшении пищеводного клиренса за счет холинергической стимуляции.
Список литературы
1. Broeders J.A., Draaisma W.A., Smout A.J. et al. The preoperative reflux pattern as prognostic indicator for long-term outcome after Nissen fundoplication // Amer. J. Gastroenterol. - 2009. - Aug; 104(8). - P. 1922-1930.
2. Трухманов А.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: клинические варианты, прогноз, лечение. Автореф. дисс. докт. мед. наук. - М., 2008.
3. Rohof W.O., Hirsch D.P., Boeckxsta-ens G.E. Pathophysiology and management of gastroesophageal reflux disease // Minerva Gastroenterol. Dietol. - 2009. - Sep. 55(3). - Р. 289-300.
4. Sifrim D., Holloway R., Silny J., Tack J., Lerut A., Janssens J. Composition of the postprandial refluxate in patients with gastroesophageal reflux disease // Amer. J. Gastroenterol. - 2001. - Vol. 96. - 647- 655.
5. Vicente Y., da Rocha C., Perez-Mies B. et al. Effect of reflux and esophagitis on esophageal volume and acid clearance in piglets // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. - 2004. - Vol. 38, N 3. - P. 328-337.
6. Mashimo H., Goyal R. K. Physiology of esophageal motility. GI. Motility Online, www.GIMotilityonline.com; doi: 10.1038/ gimo3, 2006
7. Sifrim D., Janssens J., Vantrappen G.Transient Lower esophageal sphincter relaxations and esophageal body muscular contractile response in normal humans // Gastroenterology. - 1996. - Mar, 110(3). - P. 659-668.
8. Salapatek A.M., Diamant N.E. Assessment of neural inhibition of the lower esophageal sphincter in cats with esophagitis // Gastroenterol. - 1993/ - Mar, 104(3). - P. 810-818.
9. Sanmiguel C.P., Hagiike M., Mint-chev M.P. et al. The Effect of Electrical Stimulation of the Lower Esophageal Sphincter (LES) on LES Pressure in a canine model // Amer. J. Physiol. Gastrointest. Liver. Physiol. - 2008. - Aug, 295(2). - G. 389-394.
10. Шептулин А.А., Трухманов А.С., Хромов В.Л., Заин Ул Абидин. Сравнительная оценка эффективности координакса и метоклопрамида в лечении гастроэзофа-геальной рефлюксной болезни // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопро-ктол. - 1998. - № 4. - С.94-98.
11. Kuo P., Holloway R.H. Beyond acid suppression: new pharmacologic approaches for treatment of GERD // Curr. Gastroenterol. Rep. - 2010. - Jun,12(3). - P. 175-180.
12. Scarpellini E., Vos R., Blondeau K. et al. The effects of itopride on oesophageal motility and lower oesophageal sphincter function in man // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2011. - N 33. - P. 99-105.
Аннотация
Цель обзора. Рассмотреть особенности нарушений двигательной функции пищевода при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), роль холинергической стимуляции в их коррекции и возможности применения препаратов с холиномиметическим действием в лечении пациентов с ГЭРБ.
Основные положения. Холинергическая стимуляция двигательной функции пищевода обеспечивает его пропульсивную функцию. В обзоре приводятся нормальные показатели моторики грудного отдела пищевода и ее изменения при ГЭРБ. При данном заболевании порог воздействия при растяжении стенки органа, индуцирующего вторичную перистальтику, повышается, сила пропульсии, которую создают первичная или вторичная перистальтика, уменьшается, увеличивается доля незавершенной перистальтики, средняя амплитуда перистальтических сокращений уменьшается, появляются неперистальтические гипермоторные сокращения, отсутствует рефлекторное увеличение тонуса пищевода в ответ на снижение рН. Нарушение двигательной функции пищевода возникает в большинстве случаев как ответ на агрессивное воздействие содержимого желудка на слизистую оболочку органа при возникающих более или менее часто эпизодах желудочно-пищеводного рефлюкса. В то время как эти эпизоды напрямую связаны со снижением барьерной функции нижнего пищеводного сфинктера (НПС), нарушения перистальтики пищевода приводят к снижению его клиренса (очищения) от попавшей туда кислоты. Холинергическая стимуляция бетанеколом вызывает повышение давления НПС и улучшение клиренса пищевода, вероятно, за счет увеличения амплитуды перистальтических сокращений, что свидетельствует о нарушении деятельности системы стимулирующей холинергической иннервации нижнего пищеводного сфинктера при данной патологии. Результаты фармакологической или электрической стимуляции мышечных волокон пищевода животных в экспериментальных моделях также демонстрируют преобладающие нарушения нейрональной стимулирующей холинергической системы при этом заболевании. У человека стимуляция системы холинергической иннервации пищевода может быть достигнута с помощью как препаратов холиномиметического действия с прямым влиянием на гладкую мускулатуру органа, так и других средств, усиливающих высвобождение ацетилхолина на уровне межмышечного нейронального сплетения. Препараты с холиномиметическим действием проявляют свое терапевтическое действие у больных ГЭРБ с низким базальным давлением НПС. Холинергическая стимуляция улучшает пищеводный клиренс у пациентов с гипомоторной дискинезией грудного отдела пищевода, а также замедленным опорожнением желудка.
Заключение. Существующие экспериментальные модели могут свидетельствовать о недостатке холинергической стимуляции эзофагеальной моторики в генезе ГЭРБ. Применение препаратов с холиномиметическим действием может улучшить результаты лечения больных с этой патологией.
Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, двигательная функция пищевода, холинергическая стимуляция, итоприд.
The aim of review. To discuss features of esophageal motor disorders at gastroesophageal reflux disease (GERD), role of cholinergic stimulation in their treatment and potential of cholinomimetic agents application in GERD treatment.
Original positions. Cholinergic stimulation determines propulsive function of the esophagus. In the review normal parameters of motility of the thoracic part of esophagus and its changes at GERD are presented. At this disease the action threshold at esophageal wall distention, inducing secondary peristalsis, increases, propulsion force caused by primary or secondary peristalsis, decreases, portion of uncompleted peristalsis is increased, average amplitude of peristaltic contractions decreases, non-peristaltic hypermotor contractions appear, decrease of рН is not followed by reflectory increase in esophageal tension. Disorder of motor function of the esophagus in most of the cases develops as response to aggressive effect of the stomach contents over mucosa at more or less frequent attacks of gastroesophagal reflux. While these episodes are directly related to decrease in barrier function of the lower esophageal sphincter (LES), disorders of esophageal peristalsis result in decrease of its clearance from refluxed acid. Cholinergic stimulation by betanechol causes elevation of LES pressure and improvement of esophageal clearance, probably, due to increase of amplitude of peristaltic contractions that proves disturbance of stimulating cholinergic innervation of the lower esophageal sphincter at GERD. Pilot results of pharmacological or electrical stimulation of muscular fibers of the esophagus in animals models also show dominating role of disorders of neuronal stimulating cholinergic system at this disease. In humans stimulation of cholinergic system of the esophagus can be achieved by cholinomimetic agents with direct effect over smooth muscles, and by other drugs enhancing release of acetylcholine at the level of myenteric neuronal plexus. Cholinomimetic drugs provide their therapeutic effect at GERD with low LES basal pressure. Cholinergic stimulation improves esophageal clearance in patients with hypokinetic dyskinesia of thoracic esophagus, and also at delayed stomach emptying.
Conclusion. Existing pilot models can prove deficiency of cholinergic stimulation of esophageal motility in GERD pathogenesis. Application of agents with cholinomimetic action can improve results of treatment of patients with this disease.
Key words: gastroesophageal reflux disease, esophageal motor function, cholinergic stimulation, itopride.