Материал: Хронический лимфоцитарный лейкоз (рекомендации) 2020 года

Приложение а3.2. Показания к началу лечения хлл/лмл

Терапия ХЛЛ/ЛМЛ должна начинаться при наличии как минимум 1 из следующих показаний по критериям IWCLL 2018 [12]:

1. Стадия С по J.L. Binet.

2. Один или более симптомов интоксикации:

• потеря >10 % массы тела за 6 мес. (если пациент не принимал меры для похудания);

• слабость (общее состояние по ECOG ≥2, нетрудоспособность);

• субфебрильная лихорадка в течение ≥2 нед. без признаков инфекции;

• ночные поты, сохраняющиеся более 1 мес., без признаков инфекции.

3. Нарастающая анемия и/или тромбоцитопения, обусловленная инфильтрацией костного мозга.

4. Аутоиммунная анемия и/или тромбоцитопения, резистентная к преднизолону.

5. Большие размеры селезенки (>6 см ниже реберной дуги), явное увеличение органа.

6. Массивная (≥10 см в максимальном диаметре) и/или нарастающая лимфаденопатия.

7. Время удвоения числа лимфоцитов менее 6 мес.

8. Экстранодальное поражение, симптомное или влияющее на функцию пораженного органа.

Приложение а3.3. Режимы лекарственного лечения хлл

Монотерапия

Монотерапия хлорамбуцилом** – курсовой формат

• Хлорамбуцил** – 10 мг/м² внутрь в 1–7-й дни.

Лечение возобновляется на 29-й день.

Монотерапия хлорамбуцилом** – постоянный формат

• Хлорамбуцил** – 0,07–0,20 мг/кг внутрь ежедневно в течение 2–4 нед. с последующим подбором дозы.

Монотерапия #бендамустином**

• #Бендамустин** – 90 мг/м² в/в в 1-й, 2-й дни.

Лечение возобновляется на 29-й день.

Монотерапия ибрутинибом**

• Ибрутиниб** – 420 мг/сут (3 капсулы) внутрь 1 раз в день до прогрессирования или развития непереносимой токсичности.

Монотерапия венетоклаксом

• Венетоклакс – 20 мг/сут (нед. 1), 50 мг/сут (нед. 2), 100 мг/сут (нед. 3), 200 мг/сут (нед. 4), 400 мг/сут (нед. 5 и далее), до прогрессирования или развития непереносимой токсичности.

Полихимиотерапия

FCR внутривенный

• Ритуксимаб** – 1 цикл: 375 мг/м² в/в кап., день 1, последующие циклы: 500 мг/м² в/в кап. или 1400 мг п/к, день 1.

• #Флударабин** – 25 мг/м² в/в кап., дни 1–3.

• #Циклофосфамид** – 250 мг/м² в/в кап., дни 1–3.

Лечение возобновляется на 29-й день.

FCR пероральный

• Ритуксимаб** – 1 цикл: 375 мг/м² в/в кап., день 1, последующие циклы: 500 мг/м² в/в кап. или 1400 мг п/к, день 1.

• #Флударабин** – 40 мг/м² внутрь, дни 1–3.

• #Циклофосфамид** – 250 мг/м² внутрь, дни 1–3.

Лечение возобновляется на 29-й день.

FCR-Lite

• Ритуксимаб** – 1 цикл: 375 мг/м² в/в кап., день 1, последующие циклы: 500 мг/м² в/в кап. или 1400 мг п/к, дни 1, 5.

• #Флударабин** – 20 мг/м² внутрь, дни 1–3.

• #Циклофосфамид** – 150 мг/м² внутрь, дни 1–3.

Лечение возобновляется на 29-й день.

RB

• Ритуксимаб** – 1 цикл: 375 мг/м² в/в кап., день 1, последующие циклы: 500 мг/м² в/в кап. или 1400 мг п/к, день 1.

• #Бендамустин** – 90 мг/м² в/в кап., дни 1, 2.

Лечение возобновляется на 29-й день.

Chl-R

• Ритуксимаб** – 1 цикл: 375 мг/м² в/в кап., день 1, последующие циклы: 500 мг/м² в/в кап. или 1400 мг п/к, день 1.

• Хлорамбуцил** – 10 мг/м² внутрь, дни 1–7.

Лечение возобновляется на 29-й день.

Chl-G

• Обинутузумаб** – 1000 мг в/в, день 1 (100 мг в течение 4 часов), 2 (900 мг), 8, 15 (цикл 1), день 1 (циклы 2–6).

• Хлорамбуцил** – 0,5 мг/кг внутрь, дни 1, 15.

Лечение возобновляется на 29-й день.

R-HDMP

• #Ритуксимаб** – 375 мг/м² в/в кап., дни 1, 8, 15, 22.

• Метилпреднизолон** – 1 г/м² в/в кап., дни 1–3.

Лечение возобновляется на 29-й день.

Проводят 3 курса.

R-CD

• Ритуксимаб** – 1 цикл: 375 мг/м² в/в кап., день 1, последующие циклы: 500 мг/м² в/в кап. или 1400 мг п/к, день 1.

• Циклофосфамид** – 750 мг/м² в/в кап., день 1.

• Дексаметазон** – 12 мг в/в или внутрь, дни 1–7.

Лечение возобновляется на 29-й день.

Ибрутиниб** + ритуксимаб**

• Ибрутиниб** – 420 мг/сут (3 капсулы) внутрь 1 раз в день, ежедневно.

• #Ритуксимаб** – 50 мг/м² в/в кап., день 1 цикла 2; 375 мг/м² в/в кап., день 2 цикла 2; 500 мг/м² в/в кап. или 1400 мг п/к, день 1 циклов 3–7.

Лечение возобновляется на 29-й день, всего 7 циклов.

Ибрутиниб** + BR

• Ибрутиниб** – 420 мг/сут (3 капсулы) внутрь 1 раз в день ежедневно в течение всего курса и далее (после завершения циклов BR) – до прогрессирования или развития неприемлемой токсичности.

• #Бендамустин** – 90 мг/м² в/в кап., дни 2–3 цикла 1; дни 1, 2 циклов 2–6.

• Ритуксимаб** – 375 мг/м² в/в кап., день 1 цикла 1; 500 мг/м² в/в кап. или 1400 мг п/к, день 1 циклов 2–6.

Лечение возобновляется на 29-й день., всего 6 циклов.

Венетоклакс + ритуксимаб**

• Венетоклакс – 20 мг/сут (нед. 1), 50 мг/сут (нед. 2), 100 мг/сут (нед. 3), 200 мг/сут (нед. 4), 400 мг/сут (нед. 5 и далее), прием в течение 24 мес. начиная с 1-го дня 1-го цикла лечения ритуксимабом**.

• Ритуксимаб** – 375 мг/м² в/в кап. через 1 нед. после достижения дозы венетоклакса 400 мг/сут, далее – 500 мг/м² в/в кап. или 1400 мг п/к ежемесячно, всего 6 введений.

Венетоклакс + обинутузумаб**

• Обинутузумаб** – 100 мг, день 1 цикла 1; 900 мг день 2 цикла 1; 1000 мг день 8 цикла 1; 1000 мг день 15 цикла 1; 1000 мг день 1 цикла 2; 1000 мг день 1 циклов 3–6.

• #Венетоклакс – 20 мг/сут, дни 22–28 цикла 1; 50 мг/сут дни 1–7 цикла 2; 100 мг/сут дни 8–14 цикла 2; 200 мг/сут дни 15–21 цикла 2; 400 мг/сут дни 22–28 цикла 2, далее 400 мг/сут в течение 12 мес.

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Приложение Б1. Алгоритм выбора первой линии терапии пациента с ХЛЛ/ЛМЛ

* Монотерапия венетоклаксом показана пациентам, которым не может быть назначен ибрутиниб.

Приложение Б2. Алгоритм выбора терапии рецидива ХЛЛ/ЛМЛ

Приложение В. Информация для пациентов

Хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ) представляет собой онкологическое заболевание, поражающее клетки крови и костного мозга. При хроническом ХЛЛ костный мозг вырабатывает патологически измененные, не способные выполнять свои функции лимфоциты. Они накапливаются в крови и различных органах и вытесняют нормальные клетки крови. Слово «хронический» в названии указывает, что это заболевание протекает доброкачественно.

Лимфомой из малых лимфоцитов (ЛМЛ) называется особое проявление хронического ХЛЛ, при котором патологические лимфоциты накапливаются не в крови или костном мозге, а в лимфатических узлах.

Еще 10 лет назад считалось, что ХЛЛ/ЛМЛ заболевают в основном пожилые люди. Однако по мере улучшения диагностики оказалось, что это заболевание может возникать и у молодых людей (40–50 лет), причем в этом возрасте оно протекает менее благоприятно.

Врач может заподозрить ХЛЛ/ЛМЛ, опираясь на Ваши жалобы и обнаружив соответствующие симптомы при осмотре. В этом случае будет необходимо пройти ряд обследований, включая анализ крови и костного мозга. При ХЛЛ самый важный анализ – это анализ крови, без него диагноз не ставится. В анализе крови выявляется увеличение числа лимфоцитов. Диагноз обязательно подтверждается специальным исследованием – иммунофенотипированием лимфоцитов. Могут понадобиться и другие уточняющие диагноз исследования. При ЛМЛ диагноз ставится по результатам гистологического и иммуногистохимического исследования пораженного лимфатического узла.

К сожалению, на сегодняшний день ХЛЛ/ЛМЛ неизлечим. Однако у некоторых пациентов необходимость в лечении не возникает никогда – ХЛЛ/ЛМЛ может оставаться в стабильном состоянии в течение многих лет и даже десятилетий. Было проведено много исследований, в которых сравнивалось выжидательное наблюдение и раннее начало терапии (сразу после установления диагноза). Оказалось, что лечение на ранних этапах никакого преимущества не дает, но вызывает токсические эффекты. Поэтому тактика ведения ХЛЛ/ЛМЛ выстраивается с учетом течения этой болезни – лечение применяют по мере необходимости, поскольку оно само по себе небезопасно, и тактика выжидательного наблюдения остается стандартом для многих пациентов.

Если имеются четкие признаки прогрессирования заболевания – устойчивый рост лимфоцитоза, увеличение лимфатических узлов, селезенки, появление анемии и тромбоцитопении, врач предложит определенный курс лечения.

Выбирая лечение, доктор учитывает:

• состояние болезни (клиническую картину и прогностические факторы);

• состояние пациента (возраст, сопутствующие заболевания);

• какое лечение проводилось раньше и когда наступил рецидив.

В результате у большинства пациентов заболевание удается эффективно контролировать современными лекарствами.

Приложение г. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях Приложение г1. Шкала оценки общего состояния пациента ecog

Клиническая оценка общего состояния пациента с ХЛЛ/ЛМЛ проводится по шкале, разработанной Восточной объединенной онкологической группой (Eastern Cooperative Oncology Group) [65].

Оригинальное название: The ECOG Scale of Performance Status

Источник: Oken M.M. et al. Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group // Am. J. Clin. Oncol. 1982. Vol. 5, № 6. P. 649–65 [65]

Тип: шкала оценки

Назначение: клиническая оценка общего состояния пациента

Содержание и интерпретация:

Приложение г2. Шкала оценки коморбидности cirs

Клиническая оценка коморбидности пациента с ХЛЛ/ЛМЛ может проводиться по Кумуляционной шкале коморбидности [66].

Оригинальное название: Cumulative Illness Rating Scale

Источник: Linn, B. et al. Cumulative Illness Rating Scale. Journal of the American Geriatrics Society [66].

Тип: шкала оценки

Назначение: клиническая оценка коморбидности

Содержание и интерпретация:

Оценка органов и систем:

0 баллов: отсутствие заболеваний в этой системе органов или наличие патологии, которая не мешает нормальной жизнедеятельности, не влияет на прогноз и не требует лечения.

1 балл: лёгкие отклонения от нормы или перенесенные в прошлом заболевания.

2 балла: заболевание, при котором необходимо назначение медикаментозной терапии.

3 балла: заболевание, ставшее причиной инвалидности.

4 балла: жизнеугрожающее заболевание, требующее проведения неотложной терапии.

1 К лимфатическим структурам относят лимфатические узлы, селезенку, вилочковую железу, кольцо Вальдейера, червеобразный отросток, пейеровы бляшки.

65