Повторное исследование ОКТ сетчатки и аутофлюоресценции обоих глаз. Проведена коррекция лечения до результатов обследования. Добавлено местно: раствор офтальмоферона по 1 капле 6 раз в день в течение 3 дней, затем 4 раза в день до 1 месяца; раствор бромсинака утро, вечер на 2-3 месяца правый глаз. Системно: таблетки ацикловир 400 мг 4 раза в день в течение 10 дней. Барокамера № 5. При молекулярной диагностике методом ПЦР выявлен вирус простого герпеса 1 типа (HSV 1) 5,7х104 копий/обр. Пациентка 27.02.2022 осмотрена инфекционистом. Выставлен следующий диагноз: вирус простого герпеса 1 типа, первично приобретенная форма, реактивация. Передняя ишемическая оптиконейропатия правого глаза. Билиарный сладж (по результатам УЗИ органов брюшной полости). Рекомендовано лечение: валацикловир 1000 мг по 1 таблетке 3 раза в день 10 дней, виферон 1 000 000 Ед по 1 свече 2 раза в день 14 дней, амиксин 125 мг 1 таблетка 1 раз в день первые 2 дня, затем по 1 таблетке раз в 48 часов, 20 таблеток на курс лечения, офтальмоферон по 1 капле 5 раз в день эпибульбурно 7 дней, витамин Д 500 Ед 1 капля 1 раз в день длительно, урсосан 250 мг по 3 капсулы в день в течение 3 месяцев. Пациентка 10.03.22 г. приглашена на осмотр офтальмологом в динамике на фоне лечения у инфекциониста.
По результатам оптической когерентной томографии макулярной зоны (рис. 2, 4) и аутофлюоресцентной ангиографии (рис. 3, 5) обоих глаз подтверждается двусторонность процесса. На структурных снимках ОКТ правого глаза выявлена положительная динамика - регресс макулярного отека, левого глаза - определяется активный процесс в стекловидном теле, прилежащем к сетчатке, интрастромальные включения. На ангиографии артерии умеренно сужены, вены умеренно полнокровны, по ходу верхней сосудистой аркады левого глаза определяются сосудистые аномалии и гиперфлюоресцирующие пятна на заднем полюсе соответствующих очажкам накопления липофусцина фовеолярной и парафовеолярной областей обоих глаз.
Рис. 2. Оптическая когерентная томография макулярной зоны правого глаза (10.03.2022): субфовеолярно определяется остаточный отёк нейроэпителия (А); интрастромальные включения (Б)
Рис. 3. Аутофлюоресцентная ангиография правого глаза (10.03.2022): гиперфлюоресцирующие пятна на заднем полюсе соответствующих очажкам накопления липофусцина фовеолярной и парафовеолярной областей (А)
Рис. 4. Оптическая когерентная томография макулярной зоны левого глаза (10.03.2022): интрастромальные включения (А), пристеночные включения в стекловидном теле (Б)
Рис. 5. Аутофлюоресцентная ангиография левого глаза (10.03.2022): гиперфлюоресцирующие пятна на заднем полюсе соответствующих очажкам накопления липофусцина фовеолярной и парафовеолярной областей (А); сосудистые аномалии (Б)
Таким образом, наличие у пациента глазного ишемического синдрома с заинтересованностью заднего полюса глазного яблока (ДЗН и макулярной области) на фоне повышения температуры до субфебрильных цифр в течение суток должно насторожить врача в отношении реактивации ранее приобретенного вируса простого герпеса 1 типа.
Выводы
Клинический пример демонстрирует наличие у пациентки передней ишемической оптиконейропатии на фоне вялотекущей герпесвирусной инфекции, что может подтвердить отек ДЗН, его бледность, проминенция в стекловидное тело, единичные штрихообразные кровоизлияния на ДЗН, пастозность макулярной зоны сетчатки. Заподозрить вирусную этиологию поражения диска зрительного нерва можно было на основании расчёта индекса периферической крови, в частности маркера вирусных инфекций, значение которого составило 12,2 при манифестации клинических проявлений. Необходим мультидисциплинарный подход к диагностике и лечению таких пациентов в целях предупреждения снижения зрения и повышения качества жизни.
Список литературы
1. Пономарева М.Н., Кляшев С.М., Кляшева Ю.М., Кастро Моралес К.А. Дислипидемия как фактор риска офтальмопатий у лиц пожилого возраста. Принципы терапии. Т: РИЦ «Айвекс», 2020. 180 с.
2. Аветисов С.Э. Офтальмология. Национальное руководство / под ред. Аветисова С.Э., Егорова Е.А., Мошетовой Л.К., Нероева В.В., Тахчиди Х.П. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. 752 с.
3. Щуко А.Г., Букина В.В., Борисова А.В., Юрьева Т.Н. Дифференциальная диагностика макулярного отёка, обусловленного тромбозом центральной вены сетчатки или её ветвей различной этиологии (два клинических случая) // Современные технологии в офтальмологии 2020. №1 (32). С. 62-67. DOI: 10.25276/2312-4911-2020-2-62-67.
4. Бариева А.М., Фаттахиева Г.И., Самойлов А.Н. Патология зрительного нерва: ретроспективный анализ заболеваемости // Актуальные вопросы современной науки: сборник трудов по материалам III Всероссийского конкурса научно-исследовательских работ (Уфа, 10 ноября 2020 года). Уфа: ООО "Научно-издательский центр "Вестник науки", 2020. С. 164-171.
5. Agarwal A., Pichi F., Invernizzi A., Gupta V. Disease of the Year: Differential Diagnosis of Uveitic Macular Edema. Ocular Immunology & Inflammation. 2019. vol. 27. no. 1. P. 72-88.