Язвенная болезнь - хроническое рецидивирующее заболевание с образованием язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке и (или) желудке. Встречается у 2% сельских детей и у 3,5% городских детей. Язвенная болезнь возникает при дисбалансе защитных и агрессивных факторов. При этом у 99,9% больных язвенной болезнью выявляется Helicobacterpylori. Имеют также значение наследственная предрасположенность, повышенная кислотность желудка, признаки ваготонии, наличие I группы крови. Ведущие симптомы:
боль с локализацией в пилородуоденальной области, интенсивная, стойкая, продолжительная, чаще натощак (голодные боли) и ночные, поздние боли (через 1,5-2 часа после еды). В случае локализации язвы в желудке могут быть ранние боли, преимущественно в эпигастрии; характерна сезонность обострения (весной и осенью) при язве 12-перстной кишки;
диспепсические явления при язве 12-перстной кишки характерны: изжога, кислая отрыжка, реже - воздухом, может быть поздняя рвота, при локализации язвы в желудке - тошнота, отрыжка воздухом, тухлыми яйцами, съеденной пищей, редко рвота. Запор при повышенной секреции, неустойчивый стул при сниженной секреции. Аппетит обычно нормальный или повышен.
дисфункция центральной или вегетативной нервной системы у большинства больных: эмоциональная неустойчивость, возбудимость, утомляемость, плохой сон.
при пальпации живота локальная болезненность в пилородуоденальной и эпигастральной области.
Для подтверждения наличия на слизистой оболочке язвенного дефекта используется фиброгастродуоденоскопия. В 80% случаев язва локализуется в луковице 12-перстной кишки.
Дискинезия желчевыводящих путей - это функциональное нарушение моторики желчного пузыря и протоков, что приводит к нарушению выделения желчи в кишечник и клинически проявляется болями в правом подреберье. При этом в желчном пузыре нет признаков воспаления. Различают 2 формы дискинезий: гипертонический и гипотонический. Для гипертонического (гиперкинетический, преобладание тонуса парасимпатического отдела нервной системы) типа дискинезий характерны:
острые приступообразные (колющие, режущие) боли в животе, правом подреберье, возникающие через 30-40минут после еды и длящиеся кратковременно (5-15 мин), и связанные, как правило, с отрицательными эмоциями, физическим напряжением (чаще у невростеничных детей);
при дуоденальном зондировании - ускоренное выделение порции «В» (из желчного пузыря) до приема желчегонного завтрака.
на УЗИ и холецистографии: усиленное сокращение ж/пузыря в ответ на желчегонный завтрак.
Для гипотонического (гипокинетического - преобладание тонуса симпатического отдела нервной системы) типа дискинезий характерны:
боли постоянные, тупые (ноющие, давящие) в правом подреберье, периодически - чувство распирания там же. Боль возникает через 1,5-2 часа после приема пищи;
может быть увеличение печени и болезненность при ее пальпации;
положительные «пузырные» симптомы;
при дуоденальном зондировании - замедленно выделение порции «В»;
на УЗИ и холецистографии: грушевидная форма желчного пузыря, деформация и сокращение его, осадок в просвете желчного пузыря (плавающие эхосигналы).
Холецистохолангит (cholecystocholangitis; греч. cholē - желчь + kystis - пузырь + chole - желчь + angeion - сосуд + itis - воспаление; син. ангиохолецистит) - инфекционно-воспалительное заболевание желчного пузыря и желчных протоков.
Клиника:
болевой синдром; тупые, периодически приступообразные боли в правом подреберье, особенно после холодной, жирной, жаренной, а так же соленой, острой пищи возможна иррадиация болей в правую лопатку, плечо и правую половину шеи, подключичную область;
диспептический синдром: тошнота, отрыжка, горечь во рту, снижение аппетита, иногда рвота, запор или неустойчивый стул;
симптомы интоксикации: субфебрильная температура, слабость, утомляемость, головная боль, раздражительность, бледность, потливость;
изменения со стороны других органов и систем:
может быть увеличение размеров печени, ее болезненность;
изменения сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы: тахикардия, гипотония, систолический шум, приглушение тонов.
Объективное исследование: при пальпации в правом подреберье болезненность, особенно в области проекции желчного пузыря - точка Кера, резко положительные «пузырные» симптомы: Ортнера-Грекова, френикус-симптом, Мерфи.
Лабораторно-инструментальные исследования:
В дуоденальном содержимом - наличие в порциях «В» и «С» хлопьев, слизи, кристаллов билирубина и холестерина, лейкоцитов, повышенное содержание микробов в посеве желчи;
в крови: лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренное СОЭ;
УЗИ: уплотнение и утолщение (>2-3 см) стенок желчного пузыря;
холецистография: снижение концентрационной и сократительной функции желчного пузыря.
Поджелудочная железа находится в самом центре брюшной полости. При этом часть ее располагается ретроперитонеально (забрюшинно), чем и объясняются особенности клинической картины при ее поражении. Поджелудочную железу очень точно сравнивают со спящим диким зверем: «Как нежная пантера, уложила она голову в изгиб двенадцатиперстной кишки, распластала тонкое тело на аорте, убаюкивающей ее мерными движениями, а чуть изогнутый хвост беспечно отклонила в ворота селезенки -- затаившийся красивый хищник, который неожиданно при болезни может нанести непоправимый вред...» (А.А. Голубев). Различают воспалительные (панкреатиты) и невоспалительные заболевания поджелудочной железы. Нарушение деятельности поджелудочной железы, не сопровождающееся воспалительной реакцией, однако имеющее определенную клиническую симптоматику, получило название панкреатической недостаточности. Различают первичную и вторичную панкреатическую недостаточность. Первичная панкреатическая недостаточность развивается вследствие воздействия так называемых немодифицируемых (неизменяемых) факторов, на которые человек (пациент или врач) воздействовать и влиять не может. К ним относятся такие заболевания, как муковисцидоз, врожденное нарушение проходимости панкреатического протока, синдром Швахмана (Н. Shwachman, амер. педиатр, родился в 1910 г.) - врожденная гипоплазия поджелудочной железы, сочетающаяся с нейтропенией и хондродисплазией), изолированный дефицит липазы, изолированная недостаточность трипсина, наследственный рецидивирующий панкреатит. В педиатрической практике чаще встречается вторичная, или относительная недостаточность поджелудочной железы, вызываемая, как правило, приемом необычной или трудноусваиваемой пищи, ее избыточным количеством или временными расстройствами функционирования поджелудочной железы. Нередко эту функциональную недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы называют диспанкреатизм (dyspancreatismus; dys- + pankreas, pankreatos - поджелудочная железа) Клиническими проявлениями панкреатической недостаточности являются признаки нарушения деятельности поджелудочной железы -- боль в животе, изменение аппетита (уменьшение или полное исчезновение), тошнота, урчание в животе, метеоризм и флатуленция (лат. flatus - дуновение, ветер) - выделение газов, стеаторея, диарея. Интенсивность и выраженность этих признаков зависит от интенсивности провокационных и повреждающих факторов, а также от функционального резерва поджелудочной железы. Панкреатит (pancreatitis) - заболевание поджелудочной железы, в основе которого лежит активация панкреатических ферментов, что обусловливает аутолиз ткани железы и развитие токсемии. По течению панкреатит у детей может быть: острым, хроническим и наблюдаться в любом возрасте. Основные причины развития панкреатита у детей: травма, инфекции (паротит, краснуха, Коксаки В, корь, инфекционный мононуклеоз, герпес, цитомегалия, грипп; бактериальные инфекции: микоплазмоз, псевдотуберкулез, дизентерия), гельминты, лекарственные препараты (азатиоприн, тетрациклин, сульфаниламиды, 6-меркаптопурин, кортикостероиды, индометацин, салицилаты и др.), воспалительные и обструктивные процессы желчевыводящих путей; системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, узелковый периартериит); обменные заболевания (сахарный диабет). Основные симптомы при остром панкреатите и при обострении хронического.
Боль в животе, локализующаяся в эпигастрии и области пупка, разлитая, иррадиирующая чаще в левое подреберье, левое плечо и лопатку, левую поясничную область. Иногда боль располагается в виде поперечной полосы от подреберья к подреберью, изредка бывает опоясывающей. Боль интенсивная, глубокая, пронизывающая, длительная. Нередко боль провоцируется грубой погрешностью в диете (жирные, жареные, холодные, сокогонные блюда, переедание). Боль уменьшается в положении лежа на левом боку или на животе.
Диспептический синдром характеризуется постоянной тошнотой, рвотой, не приносящей облегчение. Беспокоит чувство тяжести, распирания в верхних отделах живота, метеоризм, отрыжка. Аппетит отсутствует. Стул задержан или обильные пенистые жидкие испражнения.
Синдром интоксикации: бледность или гиперемия лица, температура от субфебрильной до фебрильных цифр. Кожа с серовато-цианотичным оттенком, синие тени под глазами, могут быть петехии, отмечается тахикардия, приглушенность тонов сердца, тенденция к артериальной гипотензии.
При пальпации живота отмечается болезненность в области проекции поджелудочной железы, которую иногда удается пропальпировать как поперечный болезненный тяж. Выражена болезненность в точках Дежардена и Мейо-Робсона.
В анализе крови: лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, лимфоцитоз, ускорение СОЭ;
Повышение амилазы крови и мочи в 10-15 раз (норма амилазы крови по Каравею - 12-32 г/ч/л, амилаза мочи - до 160 г/ч/л).
Повышение уровня липазы крови (норма по Нейтельсону - 0,3- 1,9 ед.).
В копроцитограмме: полифекалия, серый цвет испражнений, зловонный запах, стеаторея, креаторея, амилорея.
На УЗИ: увеличение размеров железы, неоднородность структуры паренхимы, снижение эхогенности паренхимы, расширение протоков поджелудочной железы за счет гипертензии.
Энтерит (enteritis) - воспаление слизистой оболочки тонкой кишки. Проявляется в виде диареи, полифекалии, метеоризма, боли в животе. Каловых масс много, частота испражнений от 2-3 до 10-15 раз/сутки. Испражнения светло-желтого цвета, много слизи и кусочки непереваренной пищи; иногда кал глинистый, серый, блестящий из-за примеси жира, зловонный. Реакция кала щелочная при преобладании гнилостных процессов или кислая (при бродильных процессах). Живот вздут: аппетит снижен, перистальтика усилена, тяжесть и распирание в животе, отхождение газов. У большинства детей выражены проявления дисбактериоза, нарушения процессов переваривания и всасывания в тонкой кишке.
Колит (colitis), колитический синдром - воспаление слизистой оболочки толстой кишки. Характеризуется:
кратковременной умеренной болью по ходу толстого кишечника (в нижней части живота);
в тяжелых случаях - стойкий болевой синдром;
испражнения жидкие, понос, метеоризм, тенезмы (ложные позывы), примесь слизи и крови в кале;
иногда каловые массы плотные - «овечий» кал;
симптомы интоксикации: снижен аппетит, утомляемость, повышение температуры.
Диагноз подтверждается при колоноскопии.
«Острый живот» - это симптомокомплекс при повреждениях и острых заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства, когда требуется срочная медицинская (чаще хирургическая) помощь. Ведущие симптомы «острого живота»:
боль в животе, которая может сопровождаться шоком;
частая рвота;
задержка стула и отхождение газов;
реже понос, мелена;
острое вздутие живота, либо живот втянут;
положение больного с приведенными ногами к животу;
выражение лица страдальческое (лицо Гиппократа);
выражены симптомы интоксикации и обезвоживания;
пальпация живота резко болезненная, мышцы передней брюшной стенки напряжены, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, который является признаком воспаления или раздражения брюшины.
Причинами острого живота являются:
непроходимость кишечника (инвагинация, заворот и др.);
аппендицит;
холецистит калькулезный (с камнеобразованием);
повреждения органов брюшной полости (например, разрыв селезенки);
перфорация язвы 12-перстной кишки;
кровотечение в брюшную полость.
Больные дети с подозрением на «острый живот» должны находиться под наблюдением у детского хирурга.
Мышечные волокна и соединительная ткань в кале в норме не должны быть, и появляются только при переедании (белковом рационе накануне). Много мышечных волокон появляется при ферментативной недостаточности на уровне желудка - недостаток пепсина или недостаток функции поджелудочной железы, вырабатывающей трипсин.
Крахмал в норме не обнаруживается в кале. При недостаточном переваривании углеводов недостаточности функции поджелудочной железы или недостаточности функции кишечника (процессов всасывания) крахмал обнаруживается в кале. Он может быть внутри- и внеклеточным.
Клетчатка перевариваемая в норме в кале не обнаруживается. Ее присутствие говорит о дефиците фермента амилазы. Неперевариваемая клетчатка составляет остов каловых масс и ее количество зависит от характера пищи и длительности пребывания в кишечнике.
Нейтральный жир в норме не определяется. Если липазы недостаточно, то в кале обнаруживается нейтральный жир. При недостатке желчных кислот (при нарушении моторики желчевыводящих путей) в кале обнаруживаются жирные кислоты. В норме жиры расщепляются до жирных кислот, глицеридов и всасываются в кровь. Если в кале обнаруживаются мыла (соли жирных кислот), следовательно расщепление жиров произошло, а всасывание произойти не успело (например, при диарее, усиленной перистальтике кишечника).
Детрит - слущенный эпителий, погибшие бактерии, соли. В норме определяется в небольших количествах (+). При ускоренной перистальтике, поносах детрит не успевает образовываться и в кале его становится мало.
Золотым стандартом в диагностике является эндоскопическая ретроградная холецистохолангиопанкреатография (позволяет выявить стеноз, структурные изменения, кальцинаты, белковые пробки протоков). Томография (компьютерная, магнитно-резонансная) позволяет выявить изменения размеров и структуры поджелудочной железы, наличие кист, очагов некроза.