Уральский государственный медицинский университет,
СРАВНИТЕЛЬНЫЕ КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ИШЕМИЧЕСКИХ ИНСУЛЬТОВ У ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ РАЗНОГО ПОЛА И ВОЗРАСТА
Мякотных В.С., Остапчук Е.С., Боровкова Т.А.
Екатеринбург
Аннотация
МякотныхВ.С., Остапчук Е.С., Боровкова Т.А., Уральский государственный медицинский университет, Екатеринбург, Россия
СРАВНИТЕЛЬНЫЕ КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ИШЕМИЧЕСКИХ ИНСУЛЬТОВ У ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ РАЗНОГО ПОЛА И ВОЗРАСТА
ВВЕДЕНИЕ. Несмотря на значительное число исследований, посвященных возрастным и половым особенностям головного мозга и сердечно-сосудистой системы, указанные особенности в условиях цереброваскулярной патологии изучены недостаточно.
Целью работы явилось определение наиболее отчетливых клинических и патоморфологических различий ишемических инсультов у представителей разного пола и возраста.
Материалы и методы. Исследование было двухэтапным. На первом этапе наблюдались 64 пациента (35 мужчин, 29 женщин) в возрасте от 18 до 88 лет, перенесшие ишемические инсульты в бассейнах сонных артерий. На втором этапе проводилось патоморфологическое исследование головного мозга и основных сосудистых бассейнов у 72 представителей пожилого и старческого возраста (37 мужчин и 35 женщин), погибших в результате ишемического инсульта.
Результаты. Вне зависимости от возраста у мужчин чаще страдает правое полушарие головного мозга (57,1%), у женщин левое (55,2%), но после 60 лет признаки поражения правого полушария мозга у мужчин выявляются ещё более часто (75,0%) по сравнению с женщинами (16,7%). Преимущественно лобная локализация ишемического очага инсульта в пожилом и старческом возрасте более характерна для женщин (57,1-69,2%), чем для мужчин (9,5-16,2%). Это совпадает с высокой распространенностью когнитивного дефицита среди женщин - до 84,6%, по сравнению с мужчинами - до 61,9%. Также у женщин чаще, чем у мужчин встречаются тревожные расстройства острого периода инсульта. Атеросклеротические изменения сосудов ярче выражены у мужчин, чем у женщин пожилого и старческого возраста. Функциональные исходы инсульта у выживших пациентов мало зависят от их пола и возраста, а более связаны с активностью лечебно-восстановительных мероприятий.
Заключение. Многие клинические и патоморфологические характеристики ишемического инсульта отчетливо связаны как с возрастом, так и с полом пациентов, и это необходимо учитывать в диагностике и организации восстановительного лечения.
Ключевые слова: ишемический инсульт, возраст, пол, клинические и патоморфологические особенности.
Annotation
Viktor S. Myakotnykh, Ekatetina S. Ostapchuk, Tatyana A. Borovkova Ural State Medical University, Yekaterinburg, Russia
COMPARATIVE CLINICAL AND MORPHOLOGICAL FEATURES OF ISCHEMIC STROKE AMONG MEMBERS OF DIFFERENT GENDER AND AGE
Introduction. Despite a significant number of studies devoted to the age and sex characteristics of the brain and the cardiovascular system, these features in the conditions of cerebrovascular pathology are insufficiently studied.
Objective. It was the definition of the most distinct clinical and pathomorphological differences of ischemic strokes in representatives of different sex and age.
Materials and methods. The study was two-stage. In the first stage 64 patients (35 men, 29 women) aged from 18 to 88 years, who underwent ischemic strokes in the basins of carotid arteries were observed. At the second stage, pathomorphological examination of the brain and the main vascular basins was conducted in 72 elderly and senile age (37 men and 35 women) that died as a result of ischemic stroke.
Results. Regardless of age, men are more likely to suffer from the right cerebral hemisphere (57.1%), women- from the left (55.2%), but after 60 years the signs of the right cerebral hemisphere in men are even more frequent (75.0%) compared to women (16.7%). Mainly frontal localization of the ischemic lesion stroke in elderly and senile age is more common in women (57.1 - 69.2%) than for men (9.5 - 16.2%). This coincides with the high prevalence of cognitive deficits among women - up to 84.6%, compared with men - up to 61.9%. Also, women are more likely than men to experience anxiety disorders of acute stroke. Atherosclerotic vascular changes are more pronounced in men than in women, elderly and senile age. Functional outcomes of stroke in surviving patients depend little on their gender and age, and are more related to the activity of therapeutic and rehabilitation measures.
Conclusions. Many clinical and pathomorphological characteristics of ischemic stroke are clearly associated with both age and sex of patients, and this must be taken into account in the diagnosis and organization of rehabilitative treatment.
Keywords:ischemic stroke, age, sex, clinical andpathomorphological features.
Основная часть
В медицинской литературе достаточно часто описываются эпидемиологические характеристики цереброваскулярной патологии в зависимости от пола и возраста пациентов. Значительно реже публикуются результаты исследований, посвященных клиническим и морфологическим особенностям сосудистых заболеваний центральной нервной системы (ЦНС) у мужчин и женщин разных возрастных категорий [1 - 4]. И если современные диагностические и лечебные рекомендации все же учитывают возраст пациентов, то половые различия, как правило, мало принимаются во внимание. Тем не менее, описаны отчетливые анатомические и физиологические особенности ЦНС у представителей не только разного возраста, но и пола [5 - 11].
Некоторые половые различия имеют место и в строении сосудов, принимающих участие в кровоснабжении головного мозга. Например, передняя мозговая артерия у женщин в среднем на 5% короче, чем у мужчин [12]. В то же время существенных половых различий скоростных показателей не определяется, а имеющиеся особенности касаются только возраста. Известно преобладание микроцир- куляторного звена сердечно-сосудистой системы у женщин [13] по сравнению с мужчинами, что в определенной степени объясняет относительно высокую частоту развития микроциркуляторных церебральных нарушений среди представителей женского пола [1].
Представляют интерес результаты сравнительных исследований тех или иных биохимических показателей организма мужчин и женщин в разные возрастные периоды. Оказались различными не только показатели уровня липидов, например, но и динамика значений некоторых стресс-реализую- щих факторов, таких как фактор роста нервов (BDNF), мелатонина сульфат (6-сульфатоксимелатонина) и другие. При достижении возраста 70 и более лет уровень BDNF у мужчин оказался более чем в 2 раза ниже, чем у женщин, а уровень 6-сульфа- токсимелатонина, наоборот, среди женщин оказался в 7 раз ниже, чем у мужчин той же возрастной категории [14, 15]. Это в определенной степени объясняет более высокую подверженность пожилых женщин, по сравнению с мужчинами, воздействию стресс-факторов.
Имеющиеся различия в строении и функционировании ЦНС и сердечно-сосудистой системы мужчин и женщин не могут не отразиться на клинических и патоморфологических особенностях цереброваскулярной патологии, в том числе ишемических инсультов. Именно это определило цель представленного исследования.
Цель исследования: определение наиболее отчетливых клинических и патоморфологических различий ишемических инсультов у представителей разного пола и возраста.
Материалы и методы исследования. В соответствии с поставленной целью исследование проводилось в два этапа.
Первый этап включал наблюдение 64 пациентов (35 мужчин, 29 женщин) в возрасте от 18 до 88 лет, перенесших острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в форме ишемических инсультов в бассейнах сонных артерий, ни в одном случае не закончившихся летальным исходом. Представителей молодого возраста (до 45 лет) было 2 (3,1%): 1 мужчина и 1 женщина, среднего (45-59 лет) - 28 (43,8%): 13 мужчин и 15 женщин, пожилого (60-74 лет) - 29 (45,3%): 20 мужчин и 9 женщин, старческого (75 и более лет) - 5 (7,8%): 1 мужчина и 4 женщины. Патогенетические варианты ишемических инсультов были следующими: атеро- тромботические - 24 (37,5%), кардиоэмболические - 13 (20,3%), гемореологические - 10 (15,6%), лакунарные - 14 (21,9%), не уточненные 3 (4,7%). Преобладающими этиологическими факторами инсультов были: артериальная гипертония (n=58; 90,6%), атеросклеротические поражения артерий, участвующих в кровоснабжении головного мозга (n=28; 43,8%), ишемические поражения миокарда, в том числе с расстройствами сердечного ритма по типу фибрилляции предсердий (n=15; 23,4%).
Все пациенты в остром периоде инсульта были пролечены в условиях специализированного стационара - инсультного центра и в дальнейшем наблюдались катамнестически в течение от 3 до 7 месяцев. Всем проводились стандартные мероприятия восстановительного лечения при определении степени их результативности с помощью известных шкал и тестов. Для определения степени выраженности когнитивного дефицита во всех случаях использовались шкалы MMSE (The Mini-Mental State Examination), МоСА (The Montreal Cognitive Assessment). Выборочно применялись шкалы FAB (Frontal Assessment Batter), Mini-Cog, включающий тест «рисования часов», SAGE (Self Administrated Gerocognitive Examination). Для определения состояния функции внимания использовались таблицы Шульте, для оценки состояния эмоциональной сферы - госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS). Для оценки степени тяжести неврологической симптоматики применялась шкала NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale), для оценки инструментальной деятельности в повседневной жизни - шкала IADL (Instrumental Activities of Daily Living). Для общей оценки степени восстановления утраченных в результате инсульта функций применялась модифицированная шкала Рэнкина [16]. Особое внимание уделялось общей тяжести заболевания в остром периоде и последующей динамике наступившего в результате инсульта двигательного, координаторного, речевого, когнитивного дефицита, эмоциональным и мотивационным нарушениям.
Проводимые диагностические мероприятия включали КТ и МРТ исследование структур головного мозга, УЗИ сердца и состояния артериального и венозного сосудистого русла с акцентом на исследование бассейнов сонных и позвоночных артерий, биохимические исследования с определением состояния липидного спектра, свертывающей и противосвертывающей систем крови.
Второй этап исследования заключался в сравнительном анализе патоморфологических, патоги- стологических характеристик ряда структур головного мозга и сосудистого русла у 72 пациентов пожилого (n=46; 63,9%) и старческого (n=26; 36,1%) возраста, погибших в результате перенесенных ими ишемических инсультов. Среди них мужчин было 37 (51,4%), женщин - 35 (48,6%). Все ишемические инсульты были либо атеротромботическими (n=32; 44,4%), либо кардиоэмболическими (n=40; 55,6%).
При сравнительном визуальном морфометрическом анализе проявлений атеросклероза использовалась отечественная морфологическая классификация атеросклероза [17], в которой выделяется 5 стадий (1 - липоидоз, 2 - липосклероз, 3 - атероматоз, 4 - атерокальциноз, 5 - атерокальциноз с изъязвлением) и 5 степеней поражения сосудов (1 - поражение менее 1/16 площади интимы сосуда, 2 - менее 1/8, 3 -менее 1/4, 4 -менее 1/2, 5 - более 1/2).
Для изучения гистологических микрообъектов применяли световую микроскопию с помощью микроскопа Биолам Р-11 с бинокулярной насадкой АУ-12 (ЛОМО) и иммерсией с кедровым маслом при увеличении *200, позволяющую дифференцировать как отдельные клетки, так и внутриклеточные структуры. Для усиления контрастности объектов применялось окрашивание гематоксилином и эозином по Ван Гизону и Нисслю.
Таким образом, в результате проведенного двухэтапного исследования появилась возможность сравнения не только прижизненных клиникоэпидемиологических характеристик пациентов, перенесших ишемические инсульты, по отношению к их полу и возрасту, но и результатов патоморфоло- гических исследований у представителей разного пола, перенесших аналогичные ишемические инсульты в пожилом и старческом возрасте.
Статистическую обработку полученных результатов выполняли методами вариационной статистики с применением программ «Biostatistica» и MS Excel. Для сравнения двух независимых групп по количественному признаку использован критерий Стьюдента. Для сравнения выделенных подгрупп пациентов между собой по количественным признакам использовали непараметрический дисперсионный анализ по Крускаллу-Уоллису. В случаях выявления статистически значимых различий между группами проводили дополнительный анализ множественных сравнений Z Крускала-Уоллиса для определения того, какие именно группы статистически значимо отличаются от других. Для сравнения групп по качественному признаку использовали критерий х2. Различия считали статистически достоверными при p<0,05.
Исследование одобрено Локальным этическим комитетом при Уральском государственном медицинском университете: Протокол №4 от 20 апреля 2018 г.
Результаты исследования. На первом этапе исследований ишемический инсульт несколько чаще диагностировался у мужчин, чем у женщин - соответственно в 35 (54,7%) и 29 (45,3%) наблюдениях (р=0,4). Но в среднем и старческом возрасте ишемические инсульты преобладали у женщин - соответственно в 15 (53,6%) из 28 наблюдений и в 4 (80%) из 5 (р>0,05), а в пожилом выявлялись чаще у мужчин - в 20 (69%) из 29 наблюдений (р>0,05).
Распространенность ряда вариантов фоновой для ишемического инсульта патологии в целом не имела статистически значимых половых различий. Артериальная гипертония (АГ) выявлена у 31 (88,6%) мужчины и у 27 (93,1%) женщин, ишемическая болезнь сердца (ИБС) с развитием фибрилляции предсердий (ФП) - у 8 (22,9%) мужчин и у 7 (24,1%) женщин, сахарный диабет - у 9 (25,7%) мужчин и у 7 (24,1%) женщин (р>0,05). Только атеросклероз брахиоцефальных артерий (БЦА) отчетливо чаще диагностировался у мужчин, чем у женщин - соответственно в 19 (54,3%) и 9 (31,0%) наблюдениях. В то же время установлено преобладание распространенности сочетаний основных вариантов фоновой для ишемического инсульта патологии среди мужчин пожилого возраста. Так АГ страдали все 20 (100%) пожилых мужчин, атеросклероз БЦА выявлен у 15 (75,0%) из них, ФП - у 6 (30,0%), СД - у (62,5%). Среди женщин АГ преобладала в среднем (n=8; 53,3%) и старческом возрасте (n=4; 100%), и в эти же возрастные периоды выявлены наивысшие показатели распространенности ФП - у 9 (60,0%) и 10 (66,7%) пациенток.
Правополушарная локализация ишемического очага выявлена в 33 (51,6%), наблюдениях, левополушарная - в 31 (48,4%). При этом вне зависимости от возраста пациентов для мужчин более характерным оказалось поражение правого полушария головного мозга (n=20; 57,1%), для женщин - левого (n=16; 55,2%); (OR=0,6 (95% ДИ 0,4-0,9), р=0,05). В процессе сравнения частоты той или иной преимущественной локализации ишемического очага на основании результатов МРТ исследований выявлено, что наиболее частой локализацией ишемического очага у женщин были лобные доли головного мозга (n=14; 48,3%), тогда как среди мужчин данная преимущественная локализация поражения зафиксирована лишь в 2 (5,7%) наблюдениях (р<0,01). Зато среди мужчин наиболее часто встречались ишемические очаги с преимущественным вовлечением теменных (n=18; 51,4%) и височных (n=14; 40,0%) долей головного мозга. В пожилом и старческом возрасте преимущественно лобная локализация ишемического очага у женщин встречалась еще чаще - в 9 (69,2%) из 13 наблюдений; у мужчин - всего в 2 (9,5%) из 21 наблюдения (р<0,01).