Однако внутрижелудочная рН-метрия в классическом варианте не позволяет оценить объем желудочного секрета и, следовательно, продукцию соляной кислоты.
При рН-метрическом исследовании под ГЭР подразумевают эпизоды, при которых рН в пищеводе опускается ниже 4 ед. Уровень рН=4 был установлен в качестве порогового, поскольку, во-первых, именно такой уровень позволяет наиболее надежно статистически разделить больных рефлюкс-эзофагитом и здоровых; во-вторых, симптомы рефлюкс-эзофагита у большинства больных возникают при рН в пищеводе ниже 4; в-третьих, при рН ниже 4 приобретает активность пепсин - наиболее агрессивный повреждающий фактор. Большое значение имеет продолжительность рефлюксов, которая зависит от клиренса пищевода (от англ. clearance - очищение), т.е. возвращения в желудок его содержимого, заброшенного в пищевод в результате рефлюкса. Гипотония нижнего пищеводного сфинктера и снижение амплитуды перистальтических волн достоверно чаще наблюдается при осложненном эзофагите (при наличии эрозий, язв или стеноза пищевода), чем у больных с неосложненным заболеванием (Тогузова Д.А., 1998).
Забросы желудочного содержимого могут возникать и в норме (физиологические рефлюксы). Они отличаются тем, что появляются преимущественно после приема пищи, имеют небольшую продолжительность (за сутки может быть не более 48-50 таких рефлюксов, а суммарное время, в течение которого рН - менее 4 ед., составляет не более 1 часа) и проявляются отрыжкой воздухом (Яковенко А.В., 2001).
Если время, в течение которого в пищеводе регистрируется кислая среда, превышает 5%, делают заключение о наличии патологических ГЭР (Трухманов А.С. и соавт., 2002).
При рефлюкс-эзофагите выделяют следующие варианты рефлюксов:
· рефлюксы вертикального положения (которые напоминают усиленные физиологические рефлюксы, сопровождаются изжогой и отрыжкой кислым, при эндоскопии картина эзофагита наблюдается редко, поскольку действие силы тяжести, активная перистальтика пищевода и нейтрализация соляной кислоты слюной повышают эффективность пищеводного клиренса);
· рефлюксы горизонтального положения (когда возникают продолжительные рефлюксы в ночное время, имеются клиническая симптоматика и эндоскопическая картина рефлюкс-эзофагита, нередко возникают язвы и стриктуры пищевода);
· комбинированные.
ГЭР, которые возникают во время сна, особенно опасны тем, что в это время значительно снижен пищеводный клиренс и пищевод в течение длительного времени подвергается воздействию соляной кислоты.
Информация, полученная при 24-часовой рН-метрии, позволяет точно установить, в течение какого времени слизистая оболочка пищевода подвергается воздействию соляной кислоты, оценить эффективность пищеводного клиренса, сопоставить возникновение рефлюксов с ощущениями больного. Для этого принято использовать следующие показатели: общее время, в течение которого рН принимает значения менее 4; то же - при вертикальном положении тела пациента; то же - при горизонтальном положении тела пациента; общее число рефлюксов за сутки; число рефлюксов продолжительностью более 5 минут; длительность наиболее продолжительного рефлюкса (Тогузова Д.А., 1998; Колесников И.Ю. и соавт., 2002; Трухманов А.С. и соавт., 2002).
Нормальные значения этих показателей приведены в таблице 3. Наиболее важным критерием наличия и тяжести рефлюкс-эзофагита считается общее время, при которым рН составляет менее 4 ед. Увеличение числа рефлюксов продолжительностью более 5 минут и повышение длительности наиболее продолжительного рефлюкса свидетельствует о снижении пищеводного клиренса и позволяет предположить наличие гипомоторной дискинезии пищевода.
Итак, исследование кислотности желудка остается важным методом изучения его функционального состояния. Считается, что среди многообразия методов исследования кислотовыделительной функции желудка внутрижелудочная рН-метрия, особенно длительная, является наиболее точным методом. Тем не менее, несмотря на большие успехи в разработке и использовании методов исследования секреторной активности желудка, усовершенствование существующих и разработка новых методов внутриполостного изучения рН является актуальной задачей современной гастроэнтерологии. К сожалению, метод рН-мониторинга верхних отделов пищевого канала недоступен в большинстве гастроэнтерологических и терапевтических клиник нашей страны. При этом его использование в ряде случаев позволяет решать сложные клинические вопросы (атипичные проявления и эндоскопически негативный вариант ГЭРБ, индивидуальный подбор антисекреторных препаратов и др.) и является необходимым. По нашему мнению, активное повсеместное внедрение метода рН-мониторинга верхних отделов пищевого канала может способствовать повышению эффективности лечебно-диагностического процесса и качества курации пациентов.