Материал: история болезни акушерство

Клинический диагноз:

Диагноз при поступлении: Беременность третья, 38 недель. Рубец на матке.

Диагноз клинический: Беременность третья, 38 недель, положение продольное, головное предлежание, первая позиция, передний вид. Подготовительный период. ОАГА (рубец на матке, 2011 – конизация шейки матки, 2007 – внематочная беременность справа), ОСА (миопия средней степени).

Сопутствующие заболевания: Миопия средней степени

I. Расспрос

1. Жалобы:

А) На момент поступления: периодические тянущие боли в области крестца

Б) На момент курации: отсутствуют

2. Анамнез жизни:

а) Место рождения:

Возраст родителей на момент рождения пациентки:26 и 25 лет

Развитие в детстве: От сверстников в развитии не отставала

b) Условия труда и быта: до беременности работала охранником. Работа связана с психоэмоциональными нагрузками, рабочий день нормирован.

c) Диетологический анамнез и привычные интоксикации: Вскармливалась молоком матери. В последующие годы питание достаточное, регулярное. Вредные привычки у себя отрицает.

d) Группа крови, резус-фактор: АВ (IV), Rh + (положительный)

е) Перенесенные заболевания: Ежегодно болеет ОРВИ не чаще 4 раз в год. Брюшным тифом, вирусным гепатитом, дизентерией не болела. Указаний на туберкулез в анамнезе нет, венерические заболевания отсутствуют. Инфицирование гепатитом и ВИЧ не установлено.

f) Аллергологический анамнез: непереносимость антибиотиков пенициллинового ряда

g) Эпидемиологический анамнез: Проживает в благополучной местности, правила личной гигиены соблюдает. В контакте с инфекционными больными не была, в течение 3-х месяцев прививки против инфекционных заболеваний и парентеральные вмешательства не проводились.

h) Семейный анамнез: наследственность: Родилась доношенной, единственная из детей. В развитии от сверстников не отставала, в школу пошла с 7 лет, окончила 9 классов. Замужем, один ребенок.

i) Сведения о муже: 32 года, здоров, из вредных привычек - курение

3. Акушерско-гинекологический анамнез:

а) Менструальная функция: менструации начались с 13 лет, характер нерегулярный, 3-5 дней, умеренно болезненные через 23-30 дней

b) Перенесенные гинекологические заболевания: эктопия шейки матки,

2007 г - внематочная беременность справа, тубэктомия, рубец на матке;

2011 г – дисплазия шейки матки, конизация

c) Половая функция: начало половой жизни с 17 лет. Брак зарегистрирован.

d) Контрацепция: оральные контрацептивы не применяет. Использует барьерные методы (презерватив)

e) Детородная функция:

I 2007 внематочная беременность

II 2012 кесарево сечение, масса плода 3580 грамм

III настоящая, желанная.

4. Течение настоящей беременности по триместрам:

I триместр (первые 12 недель):

Дата первой явки в женскую консультацию: 26.04.хх

Дата последней менструации: 25.02.хх

Срок беременности: установленный при первом обращении: 9 недель

Общие заболевания: 10-11 неделя болела ОРВИ (стационарное лечение)

Осложнения беременности: ______________________________________

Масса 73,5кг. Прибавка за I триместр - 0,5кг.

АД 130/80

Назначенные анализы и их результаты:

1. УЗИ (25.04.хх) – выявлена маточная беременность, 1 плод, 9 недель.

2. ОАМ: в норме

3. ОАК (18.04.хх): Эритроциты – 4.0*10⁶/л, Гемоглобин – 129г/л, Тромбоциты – 291*10⁹/л, Лейкоциты – 6,5*10⁹/л, СОЭ – 10мм/час, Свертываемость – 8” 28’

4. Анализ группы крови и резус-фактор: АВ(IV), Rh+ (полож)

5. Анализ на ВИЧ, сифилис, гепатит (Hbs Ag, HCV) – отрицательный

6. Мазок на хламидии, уреаплазму, микоплазму - отрицательный

Прием лекарственных средств:

1. Йодомарин - 0,2 1 раз в день,

2. Фолиевая кислота - 1т. 1 раз в день

II триместр (13 – 28 недель):

Общие заболевания:____________________________________________

Осложнения беременности: угрожающий поздний выкидыш – кольпит (стационарное лечение)

Масса тела 80,5кг. Прибавка за I триместр - 8кг.

Артериальное давление: на правой руке:120/80, на левой руке120/80

Дата первого шевеления плода: 10.07.хх

Назначенные анализы и их результаты:

1. УЗИ (8.09.хх) - 28 недель. В матке определяется 1 плод, переднее предлежание, локализация плаценты: прикрепление нормальное, толщина нормальная. Рубец без особенностей.

2. ОАМ: в норме

3. ОАК (8.09.хх): эритроциты – 3,4*10⁶/л, гемоглобин – 111г/л, цветной показатель – 0,88, тромбоциты – 278*10⁹/л, лейкоциты – 8,4*10⁹/л, СОЭ – 15мм/час, свертываемость – 8” 28’

4. Анализ группы крови и резус-фактор: АВ(IV), Rh+ (полож)

5. Анализ на ВИЧ, сифилис, гепатит (Hbs Ag, HCV) – отрицательный

6. Биохимический анализ крови (18.05.хх): общий белок - 78,5, креатинин - 78, АСТ - 13, АЛТ - 12, билирубин - 12,7, глюкоза - 5,5, мочевина - 2,8, ПТИ - 94.5%

7. Мазок на хламидии, уреаплазму, микоплазму - отрицательный

Прием лекарственных средств:

1. Йодомарин - 0,2 1 раз в день,

2. Фолиевая кислота - 1т. 1 раз в день

III триместр (29-40 недель):

Общие заболевания: _________________________________________________

Осложнения беременности: Анемия 1 ст железодефицитная.

Масса тела 82,0кг. Прибавка за III триместр - 1,5кг

Общая прибавка в весе за беременность: 10 кг

Артериальное давление: на правой руке 130/80, на левой руке 130/80

Назначенные анализы и их результаты:

1. УЗИ (22.11.хх) – В матке определяется 1 плод в головном предлежании, 38 недель. Патологий плода не обнаружено. Локализация плаценты передняя, толщина нормальная, количество околоплодных вод нормальное. Миометрий в области рубца 3 мм

2. ОАМ: в норме

3. ОАК(3.11.хх): эритроциты – 3,6*10⁶/л, гемоглобин – 107г/л, цветной показатель – 0,88, тромбоциты – 25710⁹/л, лейкоциты – 7,9*10⁹/л, СОЭ – 38мм/час, свертываемость – 8” 28’

4. Анализ группы крови и резус-фактор: АВ(IV), Rh+ (полож)

5. Анализ на ВИЧ, сифилис, гепатит (Hbs Ag, HCV) – отрицательный

6. Биохимический анализ крови (3.10.хх): общий белок - 66, креатинин - 57, АСТ - 13, АЛТ - 9, билирубин - 9, глюкоза - 5,0, мочевина - 2,1, ПТИ - 90,7%

7. Мазок на хламидии, уреаплазму, микоплазму - отрицательный

Прием лекарственных средств

1. Фолиевая кислота - 1таб 1 раз в день

2. Йодомарин - 0,2 1 раз в день

3. Феррум- лек – по 1 таб 3 раза в день

Результаты ранее проведенных ультразвуковых исследований (дата, срок, особенности____________________________________________________

II. Физические методы исследования

1. Оценка общего состояния:

Рост – хх9 см, масса тела – 82,5кг, температура тела – 36,5.

Пульс 74 уд/мин удовлетворительного наполнения и напряжения.

Сознание ясное, положение пациентки активное, конституциональный тип телосложения – нормостеник.

Голова обычной формы и величины; глазные яблоки, конъюнктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка неизмененные.

Изменения лица не выявлены, язык чистый, кожные покровы чистые, телесного цвета, умеренно влажная, видимые слизистые розоватого цвета; рубцов, гнойничковых заболеваний не обнаружено. Волосы и ногти не изменены. Подкожно-жировая клетчатка развита и распределена равномерно. Лимфоузлы безболезненные при пальпации, неувеличенные.

Мышцы развиты умеренно, безболезненные, сила их достаточная, тонус обычный. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения в полном объеме.

2. Физические методы исследования экстрагенитальных систем:

Дыхательная система:

При осмотре верхних дыхательных путей патологические изменения не

выявлены. Грудная клетка конической формы, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания, грудная клетка при пальпации эластична, резистентна, безболезненна. Тип дыхания - преимущественно грудное. Частота дыхания - 18 раз/мин., дыхание ритмичное.

При перкуссии грудной клетки звук над симметричными участками легких ясный, одинаковой силы. Ширина полей Кренига - 7 см. Экскурсия легких - 3 см вверх, 3 см вниз. При топографической перкуссии границы легких соответствуют норме.

При аускультации над всей поверхностью легких везикулярное дыхание.

Сердечно-сосудистая система:

При осмотре верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, шириной 2 см, умеренной высоты, силы, резистентности. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота - 72 уд/мин.

АД при исследовании до беременности 110/80 мм рт.ст.

Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы.

При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений 72 уд/мин, сердечных шумов нет.

Пищеварительная система:

Аппетит не нарушен, жевание и глотание не затруднено, стул регулярный, оформленный. Слизистая рта розовая, влажная, чистая.

Поверхностная пальпация безболезненная. Глубокая пальпация органов брюшной полости: желудок без особенностей, пальпация толстого кишечника затруднена вследствие увеличения матки. Печень и селезенка не пальпируются.

Мочевыделительная система:

Мочеиспускание безболезненное. Пальпация почек затруднена вследствие увеличения матки, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Нервная система:

Сознание ясное, поведение адекватное, сон не нарушен, зрительный, слуховой, вкусовой анализаторы - без патологии.

3. Акушерское исследование:

a) Обследование молочных желез: молочные железы мягкие, соски чистые. Первые двое суток после родов выделялось молозиво, на третьи сутки появилось грудное молоко. Лактация достаточная. Мастопатия не определяется.

Подмышечные лимфоузлы не пальпируются.

b) Осмотр и пальпация живота:

Живот овальной формы. Безболезненный при пальпации. Определяется пигментация белой линии живота, стрии.

4 приема наружного исследования:

1-й прием: высота стояния дна матки (35 см), определяется тазовый конец плода.

2-й прием: определение положения, позиции и вида - продольное положение, вторая позиция, передний вид. Круглые связки пальпируются в виде длинных, плотных тяжей.

3-й прием: предлежащая часть плода - головка (плотная, округлой формы, часть плода, с отчетливыми контурами, при пальпации подвижна - ощущается ее баллотирование).

4-й прием: подтверждается 3-й прием, определяется уровень стояния предлежащей части плода (над входом в малый таз).

Окружность живота на уровне пупка – 108 см.

Высота стояния матки – 35 см.

Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 146 уд/мин, выслушивается слева ниже пупка

с) Исследование таза:

Крестцовый ромб: равносторонний (длина диагоналей 11 см), правильной формы

Distantia spinarum: 27 см Distantia cristarum: 29 см

Distantia trochanterica: 32 см Conjugata externa: 23

Высота лонного сочленения: 35 см Лонный угол:

Прямой размер выхода малого таза

Поперечный размер выхода малого таза

Индекс Соловьева: 15 см

d) Внутреннее акушерско-гинекологическое обследование:

Осмотр наружных половых органов: Оволосение по женскому типу. Наружные половые органы без патологических изменений, развиты правильно. Половая щель сомкнута. Опущение стенок влагалища отсутствует.

Исследование с помощью зеркал: Шейка матки в зеркалах чистая

Влагалищное исследование: Влагалище нерожавшей, проходимо для 2 поперечных пальцев. Шейка матки укорочена до 2 см, плотная, края толстые. Цервикальный канал (маточный зев) расположен кзади, раскрытие – кончик пальца.

Плодный пузырь цел. Предлежит головка. Предлежащая часть подвижна над входом. Сагитальный шов расположен справа. Малый родничок слева под лоном. Мыс не достижим. Экстозов нет. Выделения светлые.

e) Определение предполагаемой массы плода:

По И.Ф.Жордания (Х=ОЖ * ВДМ):108*35=3780

По З.Н. Якубовой (Х=(ОЖ+ВДМ) *100\4) =3575

III. Лабораторные и инструментальные методы исследования с включением специальных акушерско-гинекологических

Ультразвуковое исследование плода:

1. 25.04.хх – выявлена маточная беременность, 1 плод, 9 недель.

2. 8.09.хх - 28 недель. В матке определяется 1 плод, переднее предлежание, локализация плаценты: прикрепление нормальное, толщина нормальная

3. 22.11.хх - 38 недели, положение: продольное, предлежание головное, позиция вторая, вид передний, предполагаемая масса плода: 3500 грамм, наличие обвития пуповины нет, объем околоплодных вод: нормальный. Миометрий в области рубца 3 мм.

Кардиотокографическое исследование (13.10.хх): 8 баллов

Допплерометрия кровотока в системе мать-плацента-плод (13.10.хх):

норма: 0,44/0,47/0,63

Результаты клинических анализов крови, мочи, мазка из влагалища

ОАМ: в норме

ОАК (18.04.хх):

эритроциты – 4.0*10⁶/л,

гемоглобин – 129г/л,

тромбоциты – 291*10⁹/л,

лейкоциты – 6,5*10⁹/л,

СОЭ – 10мм/час,

свертываемость – 8” 28’

ОАК (8.09.хх):

эритроциты – 3,4*10⁶/л,

гемоглобин – 111г/л,

цветной показатель – 0,88,

тромбоциты – 278*10⁹/л,

лейкоциты – 8,4*10⁹/л,

СОЭ – 15мм/час,

свертываемость – 8” 28’

ОАК (3.11.хх):

эритроциты – 3,610⁶/л

гемоглобин – 107 г/л

цветной показатель – 0,88

тромбоциты – 25710⁹/л

лейкоциты – 7,9 10⁹/л

СОЭ - 38мм/час

свертываемость - 8” 28’

Анализ группы крови и резус-фактор: АВ(IV), Rh+ (полож)

Анализ крови на ВИЧ, сифилис, гепатит (Hbs Ag, HCV) – отрицательный

Биохимический анализ крови (18.05.хх):

общий белок - 78,5 г/л,

креатинин - 78 мкмоль/л

АСТ - 13,

АЛТ - 12,

билирубин - 12,7,

глюкоза - 5,5 ммоль/л,

мочевина - 2,8 ммоль/л,

ПТИ - 94.5%

Биохимический анализ крови (3.10.хх):

общий белок – 66 г/л

креатинин - 57 мкмоль/л

АСТ - 13,

АЛТ - 9,

билирубин - 9,

глюкоза - 5,0 ммоль/л,

мочевина - 2,1 ммоль/л,

ПТИ - 90,7%

Мазок на хламидии, уреаплазму, микоплазму - отрицательный

Дополнительные лабораторные методы исследования __________________________________________________________________

Дополнительные инструментальные методы исследования __________________________________________________________________

IV. Заключение консультантов:

ЛОР (10.06.хх)- здорова

Окулист (1.11.хх) – миопия средней степени

Терапевт (10.06.11) – здорова

Стоматолог (10.06.хх и 3.11.хх) - здорова

V. Диагноз

Беременность третья, 38 недель, положение продольное, головное предлежание, первая позиция, передний вид. Подготовительный период. ОАГА (рубец на матке, 2011 – конизация шейки матки, 2007 – Внематочная беременность справа), ОСА (миопия средней степени).

Роды вторые.

Обоснование диагноза

I. Беременность доказывается следующими достоверными признаками:

1. Пальпируются отдельные части плода - головка, спинка,

мелкие части (конечности).

2. Выслушиваются сердечные тоны плода - ясные, ритмичные, 146

уд/мин, наиболее отчетливо слышны слева, ниже пупка.

3. Данные УЗИ - беременность, соответствующая 38 неделям.

4. По наличию плодного пузыря

Срок беременности определяется:

1. по данным последней менструации -25.02.хх - 38 недель

2. по первому шевелению плода - 10.07.хх – 37-38 недель

3. по данным УЗИ – 38 недель

4. по дате первой явки в женскую консультацию: 26.04.хх

5. по объективным данным